GINA 2014指南進展2005-3-7

1、GINA2014GINA2014新進展第四軍醫(yī)大學西京醫(yī)院呼吸與危重癥科 李志奎GINA2014GINA 2014提綱更新GINA 2012定義和綜述診斷和分類藥物治療管理和預防健康系統(tǒng)實施指南GINA 2014定義、描述及診斷評估治療加重及急性發(fā)作的管理哮喘的初級預防健康系統(tǒng)實施哮喘管理策略哮喘、COPD和ACOS的診斷5歲及5歲以下兒童哮喘診斷和管理GINA2014GINA 2014 更新主要內容GINA2014哮喘的主要特征是慢性氣道炎癥粘液分泌過多嗜酸性粒細胞肥大細胞過敏原Th2 細胞血管擴張心血管形成血漿滲出水腫形成嗜中性粒細胞粘液栓巨噬細胞/樹突狀細胞膽堿能反射上皮脫落上皮纖維化感

2、覺神經激活神經激活成纖維細胞增殖和膠原合成SMC hypertrophy/hyperplasiaGINA2014生命早期的多次嚴重哮喘急性發(fā)作與持續(xù)存在的肺功能降低相關J Allergy Clin Immunol. 2012 April ; 129(4): 11621164.225例5-8歲哮喘患兒完成了肺活量測定，這些患兒依據3歲前喘息病史分為4組：無喘息（n=111）；輕中度喘息（n=69）；1次需口服激素治療的喘息發(fā)作（n=23）；2次及以上需口服激素治療的喘息發(fā)作（n=22）無喘息輕中度喘息1次喘息發(fā)作2+次喘息發(fā)作無喘息輕中度喘息1次喘息發(fā)作2+次喘息發(fā)作輕中度喘息 vs 無喘息：p

3、= 0.051次喘息發(fā)作 vs 無喘息；p=0.022+次喘息發(fā)作 vs 無喘息：p=0.01GINA2014哮喘控制不良可能累及患兒終生瑞典研究顯示，哮喘患兒成年時的身高顯著低于非哮喘者哮喘的嚴重程度與成年時身高負相關 (每年相比P .001 ）178.6179.3178.2178.4178.6178.8179179.2179.4哮喘患兒非哮喘患兒成年時身高（cm）P .001 J Pediatr 2000;137:25-9GINA2014激素在哮喘控制中扮演重要角色1928-2012年間，對哮喘的了解有三大重要改變： 肺量計 糖皮質激素 對哮喘免疫生物學的認識N Engl J Med 20

4、12;366:827-34.2012年，NEJM創(chuàng)刊200周年紀念文章，將“激素” 列為哮喘管理的三大歷史改變之一GINA2014ERP3（ NAEPP 2007）High doses of an ICS may be considered in the ED, although current evidence isinsufficient to permit conclusions about using ICSs rather than systemicsteroids in the ED (Evidence B). International consensus on (icon) p

5、ediatric asthma.2012Very high-dose ICS may also be effective either during the exacerbation or preemptively after a common cold.BTS 2012 （children aged over 2 years）Children with chronic asthma not receiving regular treatment will benefit from initiating ICS. Children already receiving ICS to contin

6、ue with their usual maintenance doses.常用指南對ICS在哮喘急性發(fā)作中地位的描述GINA 2012ICSs are effective as part of therapy for asthma exacerbations.GINA 2014When ICS were introduced into asthma management, large improvements were observedin symptom control and lung function, and exacerbations and asthma-related mort

7、alitydecreased.GINA2014GINA 2014新進展成年人、青少年和6歲及以上的兒童5歲及5歲以下的兒童5歲及5歲以下兒童哮喘的診斷和管理哮喘的初級預防哮喘嚴重程度評估急診起始藥物治療哮喘的定義、描述及診斷哮喘的評估哮喘的治療（控制癥狀、降低風險）GINA20145歲及以下兒童哮喘的診斷癥狀類型咳嗽喘息風險因素難以深呼吸或氣短活動減少疾病史或家族史治療效果GINA20145歲及以下兒童哮喘的診斷輔助診斷檢測：治療性試驗過敏性疾病的檢測胸部X線肺功能檢測呼出氣一氧化氮檢測風險評估：5歲及以下喘息患兒發(fā)展為持續(xù)性哮喘的風險評估：哮喘預測指數API API陽性兒童在6-13歲發(fā)展為

8、哮喘的幾率是API陰性兒童的4-10倍API：Asthma prediction index哮喘預測指數陽性：具有1項主要或2項次要危險因素主要危險因素：1哮喘家族史，2特應性皮炎，3吸入變應原陽性次要危險因素：1食物變應原致敏，2外周血EOS4%,3與感冒無關的喘息GINA20145歲及以下兒童哮喘的鑒別診斷常見的哮喘鑒別診斷類型：呼吸道病毒感染復發(fā)胃食管返流吸入異物氣管軟化肺結核先天性心臟病囊性纖維化原發(fā)性纖毛運動障礙血管環(huán)支氣管肺發(fā)育不良免疫缺陷提示其他診斷的特征：無法正常成長新生兒期或很早期出現癥狀與呼吸道癥狀相關的嘔吐持續(xù)喘息哮喘控制藥物無效典型的誘因不出現癥狀局灶性肺部癥狀或心血管

9、疾病 癥狀，或杵狀指非病毒性疾病引起的低氧血癥GINA20145歲及以下兒童哮喘的管理目標達到癥狀的良好控制和維持正常的活動水平將未來風險降至最低GINA20145歲及以下兒童哮喘控制評估表癥狀控制哮喘癥狀控制水平在過去4周內，患者是否：控制良好部分控制未控制 白天出現哮喘癥狀（持續(xù)幾分鐘）多于一次/周 均未出現出現1-2項出現3-4項 任何一次因哮喘而活動受限？ 需要使用緩解藥物多于一次/周？ 任何一次夜間因哮喘而醒來或咳嗽？GINA20145歲及以下兒童哮喘控制評估表導致未來不良哮喘結局的危險因素未來幾周內哮喘急性發(fā)作的危險因素：u哮喘癥狀控制不佳u在過去一年內出現一次及以上哮喘嚴重的急性

10、發(fā)作u通常兒童哮喘易發(fā)季節(jié)開始時u暴露于煙霧、室內或室外空氣污染物、室內過敏原，尤其是在病毒感染期間u兒童或其家庭成員的主要心理或社會經濟問題u使用控制藥物的依從性差或吸入技術掌握不佳固定性氣流受限的危險因素：u因重度哮喘而數次住院u毛細支氣管炎病史發(fā)生藥物副反應的危險因素：u全身：經常使用OCS，高劑量和/或強效ICSu局部：中/高劑量或強效ICS，吸入技術掌握不佳，通過霧化器或面罩+儲霧罐給予ICS時未能保護好皮膚或眼睛GINA2014第一級第二級第三級第四級優(yōu)選控制 治療方案 繼續(xù)使用控制藥物&由專家評估其他治療方案LTRA間歇性ICS低劑量ICS+LTRA，3個月后評估增加IC

11、S劑量聯(lián)用LTRA or OCS，聯(lián)用間歇性ICS緩解治療按需使用SABA（所有兒童）2014GINA：5歲及以下兒童哮喘的長期管理每日低劑量ICS+按需使用SABA低劑量ICS劑量加倍，3個月后評估GINA20145歲及以下兒童哮喘的長期管理重要更新點1 第二級治療方案中，每日低劑量ICS 作為優(yōu)選方案2 第三級治療方案中，低劑量ICS劑量 加倍作為優(yōu)選方案3 第四級治療方案中，繼續(xù)使用控制藥物&由專家評估作為優(yōu)選方案GINA2014第一級：按需使用吸入型SABA 按需使用吸入型SABA優(yōu)選方案 吸入型SABA無法完全緩解持續(xù)存在癥狀的患者其他方案 口服支氣管擴張劑治療不建議常規(guī)使用

12、的方案GINA2014第二級：初始控制治療藥物加按需SABA治療 常規(guī)每日低劑量ICS（至少使用3個月） 加按需SABA優(yōu)選方案 LTRA：可中度緩解持續(xù)性哮喘患兒的癥狀； 在病毒導致的復發(fā)性喘息患兒中，常規(guī)LTRA 治療與安慰劑相比，可改善哮喘的一些預后 指標，但不能降低住院率、減少潑尼松的 使用療程和無癥狀緩解天數（證據級別：A） 按需或間歇性ICS治療：間歇性出現哮喘癥狀的學齡前兒童其他方案GINA2014和安慰劑相比，BUD改善哮喘加重天數具有顯著性4.919.40510152025BUD安慰劑P=0.01Nielsen KG et al. Am J Respir Crit Care

13、Med. 2000 Oct;162(4 Pt 1):1500-6.哮喘加重天數百分比（%）一項單中心、雙盲、平行小組、隨機對照研究，納入2-5歲中重度哮喘患兒38例，其中BUD組19例，安慰劑組19例，研究期為8周，評估肺功能和氣道高反應性以了解BUD的療效，研究結果顯示，BUD在改善哮喘加重天數百分比（P=0.01）GINA2014BUD較安慰劑在無癥狀天數上具有顯著性Nielsen KG et al. Am J Respir Crit Care Med. 2000 Oct;162(4 Pt 1):1500-6.%SYMPTOM FREE DAYS1007550250BUDESONIDEPL

14、ACEBO無癥狀天數P0.05無癥狀天數(P0.05)GINA2014BUD較安慰劑在24小時癥狀改善上具有顯著性Nielsen KG et al. Am J Respir Crit Care Med. 2000 Oct;162(4 Pt 1):1500-6.24小時SSc ，BUD較安慰劑具有優(yōu)勢(p0.03)SSc：癥狀評分夜間癥狀評分P=0.09P=0.01P=0.06P=0.17P=0.04P=0.190.50.0-0.5-1.0-1.5-2.0RescueTotal symptomsSleep disturbanceDyspnoedCoughWheeze日間癥狀評分P=0.01P=0

15、.07P=0.50P=0.55P=0.09P=0.130.50.0-0.5-1.0-1.5-2.0RescueTotal symptomsSleep disturbanceDyspnoedCoughWheeze24小時癥狀改善(P=0.03)。GINA2014BUD較安慰劑改善BHRNielsen KG et al. Am J Respir Crit Care Med. 2000 Oct;162(4 Pt 1):1500-6.BHR：支氣管高反應性% change in RintP0.0011208040200100600W8W0W8WBUDESONIDEPLACEBOP=0.01% chan

16、ge in Rint4025105035150W8W0W8WBUDESONIDEPLACEBO20300W8W0W8WP0.018040200% change in RintBUDESONIDEPLACEBOBUDESONIDEPLACEBOP=0.071208040200100600W8W0W8W% change in RintsRawRra5RintXrs5GINA2014BUD較安慰劑顯著改善肺功能BUD組組安慰劑組安慰劑組BUD VS. 安慰安慰劑劑P值值變量0周8周TOTAL0周8周TOTALsRaw, kPa*s (95% CI)1.49 (1.361.63)1.44 (1.331

17、.55)1.41 (1.311.51)1.58 (1.341.82)1.54 (1.311.76)1.48 (1.371.59)nsRint, kPa*s*L-1(95% CI)1.20 (1.031.38)1.10 (0.981.22)1.10 (1.031.18)1.20 (1.091.32)1.26 (1.141.38)1.25 (1.171.34)0.01Xrs5, kPa*s*L-1(95% CI)-0.41 (-0.31-0.50)-0.34 (20.27-0.42)-0.33 (-0.29-0.37)-0.44 (-0.36-0.51)-0.49 (-0.39-0.60)-0.4

18、6 (-0.40-0.53)0.001Rrs5, kPa*s*L21 (95% CI)1.22 (1.071.37)1.09 (0.961.21)1.09 (1.021.17)1.18 (1.071.30)1.29 (1.191.39)1.27 (1.181.36)0.01Rint ：干預措施所致的抵抗性Rrs： 5Hz的脈沖震動技術所致氣道抵抗性sRaw：特定氣道抵抗性Xrs5 ：5Hz的脈沖震動技術所致氣道電抗Nielsen KG et al. Am J Respir Crit Care Med. 2000 Oct;162(4 Pt 1):1500-6.肺功能上具有顯著性。GINA2014

19、Meta分析顯示，ICS優(yōu)于LTRAJose A Castro-Rodriguez et al. Arch Dis Child 2010;95:365370.ICSMontelukastRisk ratioRisk ratioStudy or subgroupEventsTotalEventsTotalWeightM.H. Fixed 95% CIM.H. Fixed 95% CISzefler 20050715731.7%0.090.01 to 1.66Sorkness 200769615964.8%0.400.16 to 0.99Szefler 2007501976319720.3%0.7

20、90.58 to 1.09Garcia 200512849915949551.4%0.800.66 to 0.97Becker 200628119301209.6%0.940.60 to 1.47Mspero 2001104119834.0%1.070.55 to 2.08Ostrom 200533172251708.1%1.300.81 to 2.10Total(95%,CI）11951234100.0%0.830.72 to 0.96Total events255316Heterogeneity. X2 =9.27, df=6(p=0.16);l2=35%Test for overall

21、effect :Z=2.54(P=0.01)0.1 0.20.512510Favours ICSFavoursMontelukas在1996年1月-2009年11月發(fā)表的18項前瞻性隨機對照試驗比較了吸入糖皮質激素和孟魯司特用于治療輕中度持續(xù)性哮喘患者的療效，其中有7篇研究比較了吸入糖皮質激素和孟魯司特治療組需要使用全身激素的急性發(fā)作風險的差異。結果表明，與孟魯司特相比，吸入糖皮質激素可顯著降低需要使用全身激素的急性發(fā)作風險（RR=0.83，P=0.01）。GINA2014和安慰劑相比，每日或間歇LTRA一年內哮喘發(fā)作次數無顯著差異一項納入6個月到5歲兒童哮喘患者(每日MONTN=589，間歇

22、MONT組N=591，安慰劑組N=591)的隨機雙盲、雙模、多中心、平行小組，為期52周的研究，結果顯示，和安慰劑組相比，每日(P=0.510)或間歇組(p=0.884)MONT一年內哮喘發(fā)作次數無顯著差異。治療治療哮喘發(fā)作事件哮喘發(fā)作事件P值值次數調整后年率（95%CI）和安慰劑組相比每日組5840.99(0.86 ,1.14)5.3% (11.4,19.6)0.510間歇組5881.06 (0.92 ,1.22)1.2% (19.2,14.0)0.884安慰劑組5851.05 (0.92 ,1.20)Erkka Valovirta et al. Ann Allergy Asthma Imm

23、unol. 2011;106:518526.GINA2014和安慰劑相比，孟魯司特在需要口服激素上無顯著性孟魯斯特孟魯斯特VS安慰劑安慰劑孟魯斯特(N=265)(率/年96%CI)安慰劑(N=257)(率/年96%CI)相對風險相對風險下降P值哮喘加重1.60 (1.35, 1.88)2.34 (1.97, 2.79)0.68 (0.56, 0.83)31.9%0.001糖皮質激素使用1.19 (0.94, 1.51)1.74 (1.39, 2.18)0.68 (0.49, 0.95)31.6%0.024吸入激素0.66 (0.46, 0.94)1.10 (0.83, 1.45)0.60 (0

24、.38, 0.94)39.8%0.027口服激素0.53 (0.40, 0.70)0.64 (0.47, 0.88)0.82 (0.54, 1.25)17.5%0.368Bisgaard H et al. Am J Respir Crit Care Med. 2005 Feb 15;171(4):315-22.一項為期12個月的雙盲、平行對照的多中心研究將2-5歲間歇性哮喘發(fā)作的患兒隨機分入孟魯司特治療組（265例）和安慰劑組（257例），主要觀察終點為患兒的哮喘急性發(fā)作次數，次要終點為口服和吸入糖皮質激素的療程數、哮喘發(fā)作持續(xù)時間、無哮喘癥狀天數比例等。結果表明，孟魯司特治療組有效減少了2-

25、5歲間歇性哮喘患兒哮喘的急性發(fā)作，但并不能降低住院率、減少潑尼松的使用療程和無癥狀緩解天數。GINA2014在無哮喘天數百分比上，孟魯司特和安慰劑無差異75.872.70102030405060708090100孟魯司特安慰劑無哮喘天數比例（%）Bisgaard H et al. Am J Respir Crit Care Med. 2005 Feb 15;171(4):315-22.P=0.059GINA2014和安慰劑相比，孟魯司特在急診頻率上無差異3742.40102030405060708090100孟魯斯特安慰劑至少需要1次急診的患者比例（%）Bisgaard H et al. Am

26、 J Respir Crit Care Med. 2005 Feb 15;171(4):315-22.GINA2014第三級：其他控制藥物加按需SABA治療 初始低劑量ICS劑量加倍， 3個月后評估療效優(yōu)選方案 低劑量ICS加LTRA其他方案GINA2014與低劑量布地奈德加用孟魯司特相比，增加布地奈德至中劑量，治療可更好地降低急性發(fā)作患者比例33.39.1010203040P200400400二丙酸倍氯米松（HFA）50100100200200布地奈德（DPI）100200200400400布地奈德（霧化）250-500500-10001000環(huán)索奈德8080160160丙酸氟替卡松（DPI

27、）100200200400400丙酸氟替卡松（HFA）100200200500500糠酸莫米松11022080012001200GINA2014中華醫(yī)學會哮喘學組GINA2014吸入激素的劑量大小GINA2014第一級：按需緩解吸入治療 按需吸入短效2受體激動劑（SABA）優(yōu)選方案 對于急性發(fā)作風險高的患者除了按需使用SABA，可考慮常規(guī)低劑量ICS治療其他方案 吸入型抗膽堿能藥物 口服SABA 短效茶堿 單獨使用LABA而未聯(lián)合ICS不建議常規(guī)使用的方案GINA2014第二級：低劑量控制藥物加按需緩解藥物 常規(guī)低劑量ICS加按需SABA優(yōu)選方案 LTRA效果不如ICS其他方案 緩釋茶堿療效差，且副反應常見 色酮安全性尚可，但療效差不建議常規(guī)使用的方案GINA2014第三級：1-2種控制藥物加按需緩解藥物大于11歲患者的 優(yōu)選方案低劑量ICS/LABA 加按需SABA低劑量ICS/ 福莫特羅作為 維持和緩解藥物6-11歲兒童的 優(yōu)選方案中劑量ICS 加按需SABA其他方案ICS增至中劑量低劑量ICS 加LTRA或 低劑量緩釋茶堿6-11歲兒童的 備選方案低劑量IC