外科休克教學(xué)

1、湖北民族學(xué)院附屬民大醫(yī)院外科教研室湖北民族學(xué)院附屬民大醫(yī)院外科教研室羊水栓塞?天鵝湖野蘑菇美得天鵝湖野蘑菇美得“要命要命” 男子采食后男子采食后嚴(yán)重休克嚴(yán)重休克女子打針后突然休克女子打針后突然休克 禍?zhǔn)拙故歉裢咚沟準(zhǔn)拙故歉裢咚箛?yán)重創(chuàng)傷發(fā)生休克嚴(yán)重創(chuàng)傷發(fā)生休克危及生命危及生命情況嚴(yán)重情況嚴(yán)重?主要內(nèi)容主要內(nèi)容v休克概論v低血容量性休克v感染性休克休克概論休克概論v休克的概念v休克的發(fā)生機(jī)制v休克的分類v休克 Shockv1743年從槍彈傷經(jīng)驗(yàn)所得的印象中首次應(yīng)用v循環(huán)系統(tǒng)v微循環(huán)學(xué)說v細(xì)胞分子v許多問題有待解決對休克的認(rèn)識對休克的認(rèn)識血壓下降？血壓下降？意識喪失？意識喪失？休克的概念休克的概念

2、休克（休克（ShockShock） 系指各種致病因素作用引起有效循環(huán)血容量急劇減少，導(dǎo)致器官和組織微循環(huán)灌注不足，致使組織缺氧、細(xì)胞代謝紊亂和器官功能受損的綜合征休克惡化是一個(gè)從組織灌注不足發(fā)展為多器官功休克惡化是一個(gè)從組織灌注不足發(fā)展為多器官功能障礙至衰竭的病理過程能障礙至衰竭的病理過程休克的概念休克的概念休克休克 綜合征綜合征有效循環(huán)血量有效循環(huán)血量 細(xì)胞代謝障礙細(xì)胞代謝障礙組織灌注不足組織灌注不足 器官功能受損器官功能受損1 1 足夠的血容量足夠的血容量 2 2 有效的心排血量有效的心排血量 3 3 正常的血管功能正常的血管功能休克的發(fā)生動(dòng)因休克的發(fā)生動(dòng)因休克的發(fā)生動(dòng)因休克的發(fā)生動(dòng)因有效

3、循環(huán)血量有效循環(huán)血量 血管容量正常血管容量正常休克的發(fā)生動(dòng)因休克的發(fā)生動(dòng)因心泵功能正常心泵功能正常血容量充足血容量充足血容量血容量心泵功能障礙心泵功能障礙血管功能障礙血管功能障礙休休克克休克的發(fā)生動(dòng)因休克的發(fā)生動(dòng)因休克的分類休克的分類1 1 低血容量性休克低血容量性休克 失血性休克失血性休克 創(chuàng)傷性休克創(chuàng)傷性休克2 2 心源性休克心源性休克3 3 感染性休克感染性休克4 4 神經(jīng)性休克神經(jīng)性休克5 5 過敏性休克過敏性休克足夠的血容量足夠的血容量 有效的心排血量有效的心排血量 正常的血管功能正常的血管功能Hypovolemic shock低血容量性休克低血容量性休克 1 1 病因病因 2 2

4、病理生理病理生理 3 3 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 4 4 監(jiān)測監(jiān)測 5 5 治療治療重點(diǎn)內(nèi)容重點(diǎn)內(nèi)容血液丟失血液丟失機(jī)體有效循環(huán)血量銳減機(jī)體有效循環(huán)血量銳減* *血液丟失血液丟失* *血漿喪失血漿喪失* *急性體液丟失急性體液丟失1 病因病因出血：創(chuàng)傷、骨折、手術(shù)出血出血：創(chuàng)傷、骨折、手術(shù)出血?jiǎng)?chuàng)傷引起的肝、脾破裂創(chuàng)傷引起的肝、脾破裂 骨盆骨折：骨盆骨折：1000-1200ml1000-1200ml 股骨干骨折：股骨干骨折：800-1000ml800-1000ml 大面積燒傷大面積燒傷嚴(yán)重嘔吐、腹瀉嚴(yán)重嘔吐、腹瀉Sources of hemorrhage Scene Chest Abdomen Ret

5、roperitoneal Muscle compartments2 病理生理病理生理實(shí)質(zhì)是機(jī)體對有效循環(huán)血量銳減所產(chǎn)實(shí)質(zhì)是機(jī)體對有效循環(huán)血量銳減所產(chǎn)生的生的代償反應(yīng)及失代償過程代償反應(yīng)及失代償過程* *微循環(huán)的變化微循環(huán)的變化* *體液代謝的改變體液代謝的改變* *內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害微循環(huán)微循環(huán)組成： 1. 1. 阻力血管（前閘門）阻力血管（前閘門） 2. 2. 容量血管（后閘門）容量血管（后閘門） 3 .3 .通路通路 （1 1）直捷通路）直捷通路 （2 2）動(dòng)）動(dòng)- -靜脈吻合枝靜脈吻合枝 （3 3）營養(yǎng)通路）營養(yǎng)通路微循環(huán)的功能： 主要功能：物質(zhì)交換主要功能：物質(zhì)交

6、換營養(yǎng)通路營養(yǎng)通路 其他功能：其他功能：1.1.調(diào)節(jié)全身血壓調(diào)節(jié)全身血壓阻力血管阻力血管 2.2.調(diào)節(jié)回心調(diào)節(jié)回心血量血量容量血管容量血管 微循環(huán)的調(diào)節(jié) 1. 受神經(jīng)體液雙重調(diào)節(jié) 神經(jīng)調(diào)節(jié)：神經(jīng)調(diào)節(jié)： 交感神經(jīng)，交感神經(jīng)，、受體受體 體液調(diào)節(jié)體液調(diào)節(jié): : 收縮血管：如兒茶酚胺收縮血管：如兒茶酚胺. .血管緊張素血管緊張素.TXA2.TXA2.內(nèi)皮素等內(nèi)皮素等 舒張血管：如組胺舒張血管：如組胺. .激肽激肽. .腺苷腺苷. .乳酸乳酸.PGI2.PGI2.內(nèi)啡肽內(nèi)啡肽.TNF.TNF.一氧化氮一氧化氮 2 .不同血管對同一因素反應(yīng)不同 兒茶酚胺兒茶酚胺 酸中毒酸中毒 前閘門前閘門 敏感敏感 耐

7、受差耐受差 后閘門后閘門 不敏感不敏感 耐受好耐受好 病理生理病理生理微循環(huán)的變化微循環(huán)的變化* * 微循環(huán)收縮期微循環(huán)收縮期休克代償期休克代償期* * 微循環(huán)擴(kuò)張期微循環(huán)擴(kuò)張期休克抑制期休克抑制期* * 微循環(huán)衰竭期微循環(huán)衰竭期休克失代償期休克失代償期休克失代償期休克失代償期休克抑制期休克抑制期休克代償期休克代償期微循環(huán)的變化微循環(huán)的變化- -收縮期收縮期- -代償期代償期 循環(huán)血量循環(huán)血量BPBP（Blood pressureBlood pressure） 交感交感- -腎上腺系統(tǒng)興奮腎上腺系統(tǒng)興奮兒茶酚胺兒茶酚胺 毛細(xì)血管前括約肌收縮毛細(xì)血管前括約肌收縮微循環(huán)血量微循環(huán)血量毛細(xì)血管內(nèi)壓毛

8、細(xì)血管內(nèi)壓 組織液回吸收組織液回吸收自身輸血自身輸血 動(dòng)靜脈短路開放動(dòng)靜脈短路開放回心血量回心血量 組織灌注不足組織灌注不足細(xì)胞缺氧細(xì)胞缺氧微循環(huán)收縮期（休克早期）微循環(huán)收縮期（休克早期）少灌少流，灌少灌少流，灌 流，微循環(huán)擴(kuò)張、淤滯流，微循環(huán)擴(kuò)張、淤滯微循環(huán)的變化微循環(huán)的變化- -衰竭期衰竭期- -失代償失代償期期毛細(xì)血管內(nèi)血液淤積、粘稠度毛細(xì)血管內(nèi)血液淤積、粘稠度及酸中毒及酸中毒 紅細(xì)胞、血小板易發(fā)生凝聚紅細(xì)胞、血小板易發(fā)生凝聚微血栓微血栓 彌漫性血管內(nèi)凝血（彌漫性血管內(nèi)凝血（DICDIC） 血液停滯、細(xì)胞缺氧血液停滯、細(xì)胞缺氧溶酶體破裂溶酶體破裂細(xì)胞自溶細(xì)胞自溶 器官功能損害器官功能損害

9、 DICDIC消耗凝血因子，激活纖溶系統(tǒng)消耗凝血因子，激活纖溶系統(tǒng)彌漫性血管內(nèi)出血彌漫性血管內(nèi)出血休克惡化。休克惡化。（DIC-disseminated intravascular coagulation）微循環(huán)衰竭期（休克后期）微循環(huán)衰竭期（休克后期） DIC 細(xì)胞破壞，組織器官受損，功能衰竭 休克不可逆“不灌不流不灌不流”，淤血加重，淤血加重 ,DIC,DIC形成形成2 病理生理病理生理實(shí)質(zhì)是機(jī)體對有效循環(huán)血量銳減所產(chǎn)實(shí)質(zhì)是機(jī)體對有效循環(huán)血量銳減所產(chǎn)生的生的代償反應(yīng)及失代償過程代償反應(yīng)及失代償過程* *微循環(huán)的變化微循環(huán)的變化* *體液代謝的改變體液代謝的改變* *內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害內(nèi)臟

10、器官的繼發(fā)性損害代謝變化代謝變化v 代謝性酸中毒代謝性酸中毒 微循環(huán)障礙，無氧代謝，酸性產(chǎn)物增加微循環(huán)障礙，無氧代謝，酸性產(chǎn)物增加 微循環(huán)障礙，酸性產(chǎn)物不能及時(shí)清除微循環(huán)障礙，酸性產(chǎn)物不能及時(shí)清除v 能量代謝障礙能量代謝障礙 無氧糖酵解能量缺乏，分解代謝增強(qiáng)無氧糖酵解能量缺乏，分解代謝增強(qiáng)v 細(xì)胞膜功能受損細(xì)胞膜功能受損 血管通透性增加，體液分布異常；血管通透性增加，體液分布異常； 離子泵功能障礙，血鈉降低，血鉀升高；離子泵功能障礙，血鈉降低，血鉀升高； 細(xì)胞器破壞，細(xì)胞組織損傷細(xì)胞器破壞，細(xì)胞組織損傷v 炎癥介質(zhì)釋放炎癥介質(zhì)釋放 “瀑布樣瀑布樣”連鎖放大反應(yīng)連鎖放大反應(yīng)2 病理生理病理生理實(shí)

11、質(zhì)是機(jī)體對有效循環(huán)血量銳減所產(chǎn)實(shí)質(zhì)是機(jī)體對有效循環(huán)血量銳減所產(chǎn)生的生的代償反應(yīng)及失代償過程代償反應(yīng)及失代償過程* *微循環(huán)的變化微循環(huán)的變化* *體液代謝的改變體液代謝的改變* *內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害器官功能障礙v 心-心力衰竭；v 肺-早期呼吸加速，晚期ARDS；v 腎-急性腎衰；v 其它：腦、肝、消化道功能障礙等。多器官衰竭-2個(gè)或2個(gè)以上器官功能障礙的綜合癥。內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害* * 冠狀動(dòng)脈灌注不足冠狀動(dòng)脈灌注不足心肌受損心肌受損* * 酸中毒、高血鉀酸中毒、高血鉀抑制心肌抑制心肌* * 心肌抑制因子心肌

12、抑制因子心肌收縮力心肌收縮力* * 心肌微循環(huán)血栓心肌微循環(huán)血栓心肌壞死心肌壞死v心臟功能損害內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害v肺功能損害 灌注壓灌注壓 肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞損害肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞損害肺水腫肺水腫 肺上皮細(xì)胞受損肺上皮細(xì)胞受損肺不張肺不張急性呼吸窘迫綜合征急性呼吸窘迫綜合征（ARDS-acute ARDS-acute respiratory distress syndromerespiratory distress syndrome）內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害v腎功能受損內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害3 3 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)v成人失血量達(dá)血容量的2

13、0%，即可出現(xiàn)休克癥狀，達(dá)40%時(shí)，出現(xiàn)嚴(yán)重的休克表現(xiàn)。v如體重60-70kg成人，血容量約5000ml，其20%為1000ml，40%為2000ml。3 3 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) * * 神志神志 清楚清楚 緊張緊張 煩躁煩躁* * 皮膚粘膜皮膚粘膜 濕冷濕冷 潮濕潮濕 蒼白蒼白* * 脈搏脈搏 快、細(xì)、弱快、細(xì)、弱 * * 血壓血壓 正常正常 舒張壓舒張壓 脈壓差脈壓差* * 呼吸呼吸 過度通氣過度通氣 * * 尿量尿量 減少或正常減少或正常3 3 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)交感交感- -腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮- -兒茶酚胺分泌兒茶酚胺分泌汗腺汗腺分泌分泌手足手足濕冷濕冷腹腔內(nèi)臟、腹腔內(nèi)臟

14、、皮膚等血管皮膚等血管收縮，內(nèi)臟收縮，內(nèi)臟缺血缺血尿量減少尿量減少肛溫降低肛溫降低CNSCNS興奮興奮煩躁煩躁不安不安皮膚缺血皮膚缺血臉色蒼白臉色蒼白四肢冰冷四肢冰冷心率加快心率加快心收縮力心收縮力脈搏細(xì)速脈搏細(xì)速脈壓減少脈壓減少3 3 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)休克期（抑制期） * 神志 淡漠 遲鈍 神志不清* 皮膚黏膜 發(fā)紺 紫紺 淤斑* 脈搏 細(xì)弱 摸不清* 血壓 下降 脈壓差測不出 * 呼吸 進(jìn)行性呼吸困難* 尿量 少尿 甚至無尿3 3 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)微循環(huán)擴(kuò)張及抑制期微循環(huán)擴(kuò)張及抑制期回心血量回心血量 腦缺血腦缺血神志淡神志淡漠昏迷漠昏迷心輸出量心輸出量 BPBP腎血流量腎血流量 少尿少尿

15、無尿無尿腎淤血缺血腎淤血缺血皮膚淤血缺血皮膚淤血缺血皮膚紫紺皮膚紫紺 發(fā)花發(fā)花休克的臨床表現(xiàn)和程度4 4 診斷診斷 根據(jù)病因、臨床表現(xiàn)應(yīng)不難診斷診斷：重要在于早期診斷診斷：重要在于早期診斷v當(dāng)病人有精神興奮、煩躁不安、出冷汗、心率加速，當(dāng)病人有精神興奮、煩躁不安、出冷汗、心率加速，脈壓縮少，尿量減少時(shí)，應(yīng)認(rèn)為有休克。脈壓縮少，尿量減少時(shí)，應(yīng)認(rèn)為有休克。v一看：看意識、膚色、頸靜脈、呼吸和甲床一看：看意識、膚色、頸靜脈、呼吸和甲床v二摸：摸肢體溫度、濕度和脈搏二摸：摸肢體溫度、濕度和脈搏v三測：測血壓和脈壓三測：測血壓和脈壓v四尿量四尿量休克的早期診斷看：煩躁不安、唇蒼白看：煩躁不安、唇蒼白摸：

16、皮膚潮濕、肢體涼摸：皮膚潮濕、肢體涼測：血壓正常、脈壓小測：血壓正常、脈壓小休休 克克5 5 休克的監(jiān)測休克的監(jiān)測 重要性重要性 了解病情的嚴(yán)重程度了解病情的嚴(yán)重程度 判斷搶救措施的效果判斷搶救措施的效果一般監(jiān)測 精神狀態(tài)精神狀態(tài) 能夠反映腦組織灌流的情況。病人神志清楚，反應(yīng)良好，表示循環(huán)血量已夠。神志淡漠或煩躁、頭暈、眼花，或從臥位改為坐位時(shí)出現(xiàn)暈厥，常表示循環(huán)血量不足，休克依然存在。 反映體表灌流的情反映體表灌流的情況。況。四肢溫暖，皮膚四肢溫暖，皮膚干燥，輕壓指甲或口干燥，輕壓指甲或口唇時(shí)，局部暫時(shí)缺血唇時(shí)，局部暫時(shí)缺血呈蒼白，松壓后迅速呈蒼白，松壓后迅速轉(zhuǎn)紅潤，表明休克好轉(zhuǎn)紅潤，表明休

17、克好轉(zhuǎn)。休克時(shí)，四肢皮轉(zhuǎn)。休克時(shí)，四肢皮膚常蒼白、濕冷；輕膚常蒼白、濕冷；輕壓指甲或口唇時(shí)顏色壓指甲或口唇時(shí)顏色變蒼白，在松壓后恢變蒼白，在松壓后恢復(fù)紅潤緩慢。復(fù)紅潤緩慢。一般監(jiān)測 皮膚溫度、色澤皮膚溫度、色澤 休克代償期時(shí)，劇烈的休克代償期時(shí)，劇烈的血管收縮，可使血壓保持血管收縮，可使血壓保持或接近正常。故應(yīng)定期測或接近正常。故應(yīng)定期測量血壓和進(jìn)行比較。血壓量血壓和進(jìn)行比較。血壓逐漸下降，逐漸下降，收縮壓低于收縮壓低于12kPa(90mmHg)12kPa(90mmHg)，脈壓小，脈壓小于于2 267kPa(20mmHg)67kPa(20mmHg)是休是休克存在的證據(jù)克存在的證據(jù)。血壓回升，血

18、壓回升，脈壓增大，表明休克有好脈壓增大，表明休克有好轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)一般監(jiān)測一般監(jiān)測 血壓血壓 脈搏細(xì)速常出現(xiàn)在血壓下降之前。有時(shí)血壓雖然脈搏細(xì)速常出現(xiàn)在血壓下降之前。有時(shí)血壓雖然仍低，但脈搏清楚，手足溫暖，往往表示休克趨于仍低，但脈搏清楚，手足溫暖，往往表示休克趨于好轉(zhuǎn)。好轉(zhuǎn)。 休克指數(shù)休克指數(shù)脈率收縮期血壓脈率收縮期血壓 ( (以以mmHgmmHg計(jì)算計(jì)算) )可可以幫助判定有無休克及其程度。以幫助判定有無休克及其程度。指數(shù)為指數(shù)為 0.50.5，一般，一般表示無休克；超過表示無休克；超過 1.01.01.51.5，表示存在休克；在，表示存在休克；在 2.02.0以上，表示休克嚴(yán)重。以上，表示休克嚴(yán)重

19、。一般監(jiān)測 脈率脈率 是反映腎血液灌流情況的指標(biāo)，藉此也可反映生命是反映腎血液灌流情況的指標(biāo)，藉此也可反映生命器官血液灌流的情況。器官血液灌流的情況。安放留置導(dǎo)尿管，觀察每小安放留置導(dǎo)尿管，觀察每小時(shí)尿量。時(shí)尿量。l 尿量每小時(shí)少于尿量每小時(shí)少于25ml25ml，比重增加，表明腎血管收縮，比重增加，表明腎血管收縮仍存在或血容量仍不足；仍存在或血容量仍不足；l 血壓正常，但尿量仍少，比重降低，則可能已發(fā)生血壓正常，但尿量仍少，比重降低，則可能已發(fā)生急性腎功能衰竭。急性腎功能衰竭。l 尿量穩(wěn)定在每小時(shí)尿量穩(wěn)定在每小時(shí)30ml30ml以上時(shí)，表示休克糾正。以上時(shí)，表示休克糾正。一般監(jiān)測 尿量尿量一般

20、監(jiān)測一般監(jiān)測ECG HRECG HRNIBPNIBPSpOSpO2 2RRRR、T TvCVPCVP是右心房或胸腔段腔是右心房或胸腔段腔靜脈內(nèi)壓力，反映全身血靜脈內(nèi)壓力，反映全身血容量與右心功能之間的關(guān)容量與右心功能之間的關(guān)系系vCVPCVP正常值正常值5-10cmH5-10cmH2 2O O；5cmH15cmH15cmH2 2O O時(shí)，提示心功時(shí)，提示心功能不全、靜脈血管床過度能不全、靜脈血管床過度收縮、肺循環(huán)阻力增高；收縮、肺循環(huán)阻力增高； 20cmH20cmH2 2O O時(shí)，表示存在時(shí)，表示存在充血性心力衰竭充血性心力衰竭特殊監(jiān)測特殊監(jiān)測中心靜脈壓中心靜脈壓v應(yīng)用應(yīng)用Swan-GanzS

21、wan-Ganz漂浮導(dǎo)管置漂浮導(dǎo)管置入肺動(dòng)脈及其分支內(nèi)測得，入肺動(dòng)脈及其分支內(nèi)測得，可反映肺靜脈、左心房和可反映肺靜脈、左心房和左心室的功能狀態(tài)，同時(shí)左心室的功能狀態(tài)，同時(shí)可測肺動(dòng)脈壓可測肺動(dòng)脈壓(PAP)(PAP)，并進(jìn)，并進(jìn)行血?dú)夥治觯ɑ旌响o行血?dú)夥治?，包括混合靜脈血氧分壓脈血氧分壓(PvO(PvO2 2) )和氧飽和氧飽和度和度(SvO(SvO2 2) )v正常正常PCWPPCWP值為值為6-15mmHg6-15mmHg；6mmHg15mmHg15mmHg時(shí)，反映左房時(shí)，反映左房壓力增高，如急性肺水腫壓力增高，如急性肺水腫特殊監(jiān)測特殊監(jiān)測肺毛細(xì)血管楔壓肺毛細(xì)血管楔壓vCOCO可用可用

22、Swan-GanzSwan-Ganz導(dǎo)管測出，導(dǎo)管測出，正常值為正常值為4-6L/min.4-6L/min.vCICI是單位體表面積上的是單位體表面積上的COCO，正常值為正常值為2.5-3.5L/(min2.5-3.5L/(minm m2 2) )v休克時(shí)，休克時(shí)，COCO可有不同程度降可有不同程度降低低特殊監(jiān)測特殊監(jiān)測特殊監(jiān)測特殊監(jiān)測動(dòng)脈血?dú)夥治鰟?dòng)脈血?dú)夥治鎏厥獗O(jiān)測特殊監(jiān)測1 1 心電圖（心電圖（ECGECG） 顯示瞬時(shí)心率、心律、心肌缺血顯示瞬時(shí)心率、心律、心肌缺血2 2 直接動(dòng)脈測壓直接動(dòng)脈測壓 迅速反映迅速反映BPBP變化變化3 3 中心靜脈壓中心靜脈壓（CVPCVP：Central

23、 venous pressureCentral venous pressure） 正常值正常值5-10cmH2O5-10cmH2O 指導(dǎo)補(bǔ)液治療指導(dǎo)補(bǔ)液治療特殊監(jiān)測特殊監(jiān)測4 4 肺動(dòng)脈楔壓肺動(dòng)脈楔壓 （PCWP-Pulmonary capillary wedge pressurePCWP-Pulmonary capillary wedge pressure） 反映左心室前負(fù)荷反映左心室前負(fù)荷 正常值正常值 6-15mmHg6-15mmHg5 5 心排出量心排出量（CO-cardiac outputCO-cardiac output） 心臟指數(shù)心臟指數(shù)（CI-cardiac indexCI-c

24、ardiac index） 反映心臟功能反映心臟功能 正常值正常值 ：CO 4-6L/min CO 4-6L/min CI 2.5-3.5L/min.M CI 2.5-3.5L/min.M2 2特殊監(jiān)測特殊監(jiān)測Swan-GanzSwan-Ganz導(dǎo)管導(dǎo)管特殊監(jiān)測特殊監(jiān)測特殊監(jiān)測特殊監(jiān)測特殊監(jiān)測特殊監(jiān)測6 6 動(dòng)脈血?dú)夥治鰟?dòng)脈血?dú)夥治?反映肺功能和酸堿平衡反映肺功能和酸堿平衡 pH 7.35-7.45mmHgpH 7.35-7.45mmHg P Pa aO O2 2 80-100mmHg 80-100mmHg P Pa aCOCO2 2 35-45mmHg 35-45mmHg BE BE 3mm

25、ol/dl3mmol/dl 特殊監(jiān)測特殊監(jiān)測7 7 混合靜脈血氧飽和度混合靜脈血氧飽和度 正常值正常值75% 75% 反映組織灌流和氧合反映組織灌流和氧合8 8 動(dòng)脈血乳酸測定動(dòng)脈血乳酸測定 估計(jì)休克的嚴(yán)重程度及預(yù)后估計(jì)休克的嚴(yán)重程度及預(yù)后 正常值正常值1-1.5mmol/L1-1.5mmol/L 持續(xù)升高，示病情嚴(yán)重，預(yù)后不佳。持續(xù)升高，示病情嚴(yán)重，預(yù)后不佳。9 9 胃粘膜胃粘膜pHpH監(jiān)測監(jiān)測 反映組織灌注反映組織灌注 盡快控制活動(dòng)性大出血。有時(shí)可使用休克服(褲)，不但可止住下肢出血，還可以壓迫下半身，起到自體輸血的作用。(據(jù)估計(jì)，約可增加6002000ml的血液，使生命器官的血液灌流得到

26、改善.)治 療一般治療一般治療 保持呼吸道通暢，必要時(shí)可作氣管插管或氣管切開。吸氧可增加 動(dòng)脈血含氧量，有利于減輕組織缺氧狀態(tài)。一般可間歇給氧，給氧量為每分鐘68L ；治 療一般治療一般治療 病人保持安靜，傷肢制動(dòng),避免過多的搬動(dòng),適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)痛劑。治 療一般治療一般治療 病人的體位 一般應(yīng)采取頭和軀干部抬高約2030，下肢抬高1520的體位，以增加回心靜脈血量和減輕呼吸的負(fù)擔(dān)。 治 療一般治療一般治療 治 療一般治療一般治療 保暖保暖 但不加但不加溫，以免皮膚血管溫，以免皮膚血管擴(kuò)張而影響生命器擴(kuò)張而影響生命器官的血流量和增加官的血流量和增加氧的消耗。氧的消耗。6 治療原則：補(bǔ)充血容量原則：補(bǔ)

27、充血容量 恢復(fù)恢復(fù)細(xì)胞組織灌注細(xì)胞組織灌注* * 積極補(bǔ)充血容量積極補(bǔ)充血容量* * 病因治療病因治療* * 應(yīng)用血管活性藥應(yīng)用血管活性藥* * 保護(hù)重要器官保護(hù)重要器官6 治療-積極補(bǔ)充血容量積極補(bǔ)充血容量是抗休克的根本措施是抗休克的根本措施晶體液晶體液: :補(bǔ)充組織間液補(bǔ)充組織間液 恢復(fù)細(xì)胞功能恢復(fù)細(xì)胞功能 平衡鹽液平衡鹽液 林格氏液林格氏液膠體液膠體液: :全血（全血（Hb90g/LHb90g/L、Hct 30-35%Hct 30-35%） 血漿血漿 代血漿代血漿6 6 治療治療原則原則* * 積極補(bǔ)充血容量積極補(bǔ)充血容量* * 病因治療病因治療* * 應(yīng)用血管活性藥應(yīng)用血管活性藥* *

28、 保護(hù)重要器官保護(hù)重要器官6 治療-病因治療病因治療消除引起休克的病因與恢復(fù)有 效循環(huán)血量同等重要 6 6 治療治療原則原則* * 積極補(bǔ)充血容量積極補(bǔ)充血容量* * 病因治療病因治療* * 應(yīng)用血管活性藥應(yīng)用血管活性藥* * 保護(hù)重要器官保護(hù)重要器官6 治療-應(yīng)用血管活性藥應(yīng)用血管活性藥v多巴胺 最常選用的藥物 興奮、和多巴胺受體 小劑量2-10ug/min.kg，增加心肌收縮力，擴(kuò)張腎及內(nèi)臟血管。 大劑量15ug/min.kg，收縮外周血管。v多巴酚丁胺 正性肌力作用強(qiáng)于多巴胺 常用劑量： 2-10ug/min.kg 6 治療-應(yīng)用血管活性藥應(yīng)用血管活性藥v去甲腎上腺素 興奮和受體，以受體

29、為主 收縮血管，提高灌注壓； 加快心率，增加心肌收縮力。 劑量： 0.1-1ug/min.kg v間羥胺（阿拉明） 間接興奮和受體6 治療-應(yīng)用血管活性藥應(yīng)用血管活性藥v擴(kuò)血管藥擴(kuò)血管藥1 受體阻滯劑 慎用，擴(kuò)容的基礎(chǔ)上，根據(jù)臨床表現(xiàn)應(yīng)用 酚妥拉明、硝普鈉2 抗膽堿能藥 山崀菪堿（654-2）：緩解平滑肌痙攣，改善微 循環(huán) 6 治療-糾正酸中毒糾正酸中毒依靠血?dú)獗O(jiān)測補(bǔ)充堿性液體依靠血?dú)獗O(jiān)測補(bǔ)充堿性液體輕者：循環(huán)恢復(fù)后會緩解輕者：循環(huán)恢復(fù)后會緩解重者：補(bǔ)充堿性液體重者：補(bǔ)充堿性液體 常用碳酸氫鈉溶液常用碳酸氫鈉溶液6 治療原則原則* * 積極補(bǔ)充血容量積極補(bǔ)充血容量* * 病因治療病因治療* *

30、 應(yīng)用血管活性藥應(yīng)用血管活性藥* * 保護(hù)重要器官保護(hù)重要器官6 治療-保護(hù)重要器官保護(hù)重要器官根本根本 盡快補(bǔ)充血容量盡快補(bǔ)充血容量 提高組織灌流量提高組織灌流量 改善微循環(huán)改善微循環(huán)腎臟：腎臟：恢復(fù)容量后，尿少，利尿藥?；謴?fù)容量后，尿少，利尿藥。肺臟：肺臟：氣道通暢，吸氧，機(jī)械通氣。氣道通暢，吸氧，機(jī)械通氣。心臟：心臟：CVPCVP（PCWPPCWP）監(jiān)測下補(bǔ)液。）監(jiān)測下補(bǔ)液。 合理應(yīng)用血管活性藥。合理應(yīng)用血管活性藥。 Septic shock 感染性休克是機(jī)體受到病原體入侵，引起全身感染性休克是機(jī)體受到病原體入侵，引起全身性炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致微循環(huán)障礙，代謝紊亂及器官功性炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致微循環(huán)障礙，代謝紊亂及器官功能不全的綜合征。能不全的綜合征。病原病原 各種致病微生物各種致病微生物感染的來源感染的來源 各系統(tǒng)的感染、燒傷、各系統(tǒng)的感染、燒傷、 長期放置的動(dòng)靜脈導(dǎo)管等。長期放置的動(dòng)靜脈導(dǎo)管等。誘因誘因 高