膽囊癌的外科治療PPT課件

1、流行病學(xué)最常見(jiàn)的膽道惡性腫瘤發(fā)病率位居消化系統(tǒng)惡性腫瘤第五位好發(fā)于老年人，女:男=34:1發(fā)病率有顯著的地域及種族差異第1頁(yè)/共32頁(yè)第2頁(yè)/共32頁(yè)相關(guān)的病因因素相對(duì)危險(xiǎn)系數(shù)良性膽囊疾?。ńY(jié)石、息肉）2.334.4良性膽囊疾病家族史3.03.6膽囊癌家族史2.113.9肥胖（女性）1.44.5多孕多產(chǎn)1.76.7初產(chǎn)年齡（=20）0.50.9Randi et al.Int J Cancer 2006;118:1591第3頁(yè)/共32頁(yè)臨床特點(diǎn)早期癥狀隱匿、缺乏特異性早期診斷困難，絕大多數(shù)患者就診時(shí)已為 進(jìn)展期B超、CT對(duì)進(jìn)展期膽囊癌的診斷率可達(dá) 75%88%第4頁(yè)/共32頁(yè)增強(qiáng)CT第5頁(yè)/共3

2、2頁(yè)臨床特點(diǎn)惡性度高、病情發(fā)展迅速，預(yù)后極差總體5年生存率低于5%第6頁(yè)/共32頁(yè)腫瘤分期Nevin分期（1976年）TNM分期（UICC/AJCC）第7頁(yè)/共32頁(yè)I期 腫瘤局限于粘膜內(nèi)II期 腫瘤侵犯肌層III期 腫瘤侵犯膽囊壁全層IV期 有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移期 腫瘤侵及肝臟或鄰近臟器或有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移Nevin分期第8頁(yè)/共32頁(yè)T原發(fā)腫瘤TX 原發(fā)腫瘤無(wú)法評(píng)估T0 無(wú)原發(fā)腫瘤證據(jù)Tis 粘膜原位癌T1 腫瘤侵犯粘膜固有層或肌層 T1a 腫瘤侵犯粘膜固有層 T1b 腫瘤侵犯肌層T2 腫瘤穿透肌層，但未侵犯漿膜/肝臟T3 腫瘤穿透漿膜層，和/或直接侵犯一個(gè)鄰近器官 （肝臟者=2cm，或直接侵犯兩個(gè)或以上

3、器官TNM分期（UICC/AJCC）第9頁(yè)/共32頁(yè)N N區(qū)域淋巴結(jié)NX 區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無(wú)法評(píng)估N0 無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1 膽囊管、膽總管旁、肝門(mén)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2 胰頭后、門(mén)靜脈旁、腹腔動(dòng)脈旁或腸系膜上血管 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 M M遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移MX 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無(wú)法評(píng)估M0 無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1 有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移TNM分期（UICC/AJCC）第10頁(yè)/共32頁(yè)I期 T1N0M0II期 T2N0M0III期 T1-2N1M0 / T3N0-1M0IVa期 T4N0-1M0 IVb期 T1-4N2M0 / T1-4N0-2M1TNM分期（UICC/AJCC）第11頁(yè)/共32頁(yè)意外發(fā)現(xiàn)的膽囊癌-膽囊切除術(shù)中、術(shù)后 術(shù)中懷疑者

4、的處理注意事項(xiàng) 術(shù)后發(fā)現(xiàn)者再手術(shù)的適應(yīng)癥及時(shí)機(jī)術(shù)前獲得診斷的膽囊癌-進(jìn)展期 手術(shù)方式的選擇 擴(kuò)大根治術(shù)的治療價(jià)值 手術(shù)方式的選擇第12頁(yè)/共32頁(yè)對(duì)LC者必須中轉(zhuǎn)開(kāi)腹 LC的傷口（種植發(fā)生率10%29%） LC膽汁外溢發(fā)生率高，容易造成腫瘤播散術(shù)中行冰凍切片檢查根據(jù)腫瘤情況選擇具體手術(shù)方式術(shù)中懷疑膽囊癌第13頁(yè)/共32頁(yè)發(fā)生率: 0.35%2% (膽囊癌高發(fā)區(qū)可達(dá)5%7% )Tis及T1a者: 無(wú)需再手術(shù) 5年生存率100%術(shù)后意外發(fā)現(xiàn)的膽囊癌J Surg Oncol. 2006;93:690J Surg Oncol. 2006;93:670第14頁(yè)/共32頁(yè)T1b者: 再手術(shù) 術(shù)后意外發(fā)現(xiàn)的

5、膽囊癌第15頁(yè)/共32頁(yè) 不支持：?jiǎn)渭兡懩仪谐?年生存率可達(dá)100% Shirai et al.Ann Surg 1992;215:326 單純膽囊切除組與再手術(shù)組10年生存率 無(wú)差異 Waiki et al. Br J Surg 2001;88:675 支 持：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率16%-20% 淋巴管或靜脈轉(zhuǎn)移發(fā)生率28% Cancer 1992;69:60 World J Surg 1991;15:337 單純膽囊切除5年生存率僅為68% Wagholikar et al. J AM Coll Surg 2002;194:137 術(shù)后意外發(fā)現(xiàn)的膽囊癌第16頁(yè)/共32頁(yè)T1b者術(shù)后意外發(fā)現(xiàn)的膽

6、囊癌評(píng)估區(qū)域LN狀態(tài)陰性陽(yáng)性單純膽囊切除擴(kuò)大膽囊切除第17頁(yè)/共32頁(yè)T2及以上者: 再手術(shù) 術(shù)后意外發(fā)現(xiàn)的膽囊癌第18頁(yè)/共32頁(yè)T2淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率20%62% T3/4淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率60%81% J Surg Oncol. 2006;93:670 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是膽囊癌最重要的預(yù)后因素 Br J Surg 2000;87:418. J AmColl Surg 2003;196:82 World J Surg 2003;27:260術(shù)后意外發(fā)現(xiàn)的膽囊癌第19頁(yè)/共32頁(yè) T2及以上者: 再手術(shù) 術(shù)后意外發(fā)現(xiàn)的膽囊癌第20頁(yè)/共32頁(yè)T2再手術(shù)組5年生存率顯著高于單純膽囊切除組(100% vs

7、 50%) Wakai et al. World J Surg 2002;26:867T2再手術(shù)組5年生存率顯著高于單純膽囊切除組(90% vs 40%) Shirai et al. Ann Surg 1992;215:326再手術(shù)可以顯著降低T2/T3患者的死亡危險(xiǎn)性(下降90%)，多因素分析示再手術(shù)與淋巴結(jié)狀態(tài)是獨(dú)立預(yù)后因素 Yildirim E, Eur J Surg Oncol 2005;31:45術(shù)后意外發(fā)現(xiàn)的膽囊癌第21頁(yè)/共32頁(yè)再手術(shù)時(shí)機(jī) 盡早施行再手術(shù)，以免腫瘤復(fù)發(fā)散失機(jī)會(huì)再手術(shù)的內(nèi)容 切除膽囊床25cm肝組織 淋巴清掃（肝十二指腸韌帶） 切除原LC的傷口（種植發(fā)生率10%2

8、9%）術(shù)后意外發(fā)現(xiàn)的膽囊癌第22頁(yè)/共32頁(yè)意外發(fā)現(xiàn)的膽囊癌的處理第23頁(yè)/共32頁(yè)術(shù)前獲得診斷的膽囊癌單純膽囊切除術(shù) - 部分I期（Tis、T1a） 膽囊癌根治性切除術(shù) -部分I期（T1a)、 II期 切除膽囊床25cm肝組織 淋巴清掃（肝十二指腸韌帶） 第24頁(yè)/共32頁(yè)術(shù)前獲得診斷的膽囊癌膽囊癌擴(kuò)大根治性切除術(shù)- III期及IVa期 在根治性切除基礎(chǔ)上，合并右半肝/右三葉肝切除、 肝動(dòng)脈/ 門(mén)靜脈切除重建、胰十二指腸切除 淋巴清掃 第25頁(yè)/共32頁(yè)術(shù)前獲得診斷的膽囊癌膽囊癌擴(kuò)大根治性切除術(shù) -聯(lián)合肝胰十二指腸切除(HPD) 并發(fā)癥 54%100% 手術(shù)死亡率1329% 應(yīng)該嚴(yán)格掌握適應(yīng)

9、癥 腫瘤局部進(jìn)展 無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 估計(jì)可獲得R0切除第26頁(yè)/共32頁(yè) Stage III （survival） Stage IV （survival） ERH PVR PD 3-year 5-year 3-year 5-year Miyazaki et al. 33 7 7 4 2Bartlett et al. 12 2 Kondo et al. 40 23 23 4 3 9 6Todoroki et al. 32 35 6 3 7 3Nakamura et al. 12 8 11 3Okamoto et al. 5 9 3 1Paquet et al. 7 4 2Tsukada et al. 18 22 10 2進(jìn)展期膽囊癌擴(kuò)大根治術(shù)療效第27頁(yè)/共32頁(yè)術(shù)前診斷的膽囊癌的處理第28頁(yè)/共32頁(yè)無(wú)癥狀膽囊結(jié)石 膽囊結(jié)石直徑大于3cm 瓷性膽囊