兒童保健門診規(guī)范化建設申請表.

1、濟南市醫(yī)療保健機構兒童保健門診規(guī)范化建設評估申請書 衛(wèi)生局：茲有 婦幼保健站（所）院/社區(qū)衛(wèi)生服務中心/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，根據(jù)濟南市醫(yī)療保健機構兒童保健門診規(guī)范化建設實施方案（試行）進行自查自評，自評分為 分，基本符合濟南市縣（市）區(qū)級婦幼保健機構兒童保健門診規(guī)范化建設評分/濟南市社區(qū)衛(wèi)生服務機構（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）兒童保健門診規(guī)范化建設要求，特申請評審驗收。申請單位：（公章）年 月 日 濟南市縣（市）區(qū)級婦幼保健機構兒童保健門診規(guī)范化建設評估申請表一、基本情況單位名稱地址成立時間醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證編號占地面積m2業(yè)務用房面積m2兒保業(yè)務用房面積m2二、兒童保健人員配備情況現(xiàn)有職工人兒童保健醫(yī)生 人高級職

2、稱人中級職稱人初級職稱 人執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格醫(yī)師人執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師 人注冊護士 人姓名學歷職稱是否在編執(zhí)業(yè)范圍執(zhí)業(yè)證書編號是否取得兒童保健專業(yè)技術培訓合格證書三、診室設置體格測量室間 m2兒童健康檢查門診間 m2五官保健門診間 m2健康教育室間 m2營養(yǎng)及生長發(fā)育門診間 m2體弱兒/高危兒保健門診間 m2心理行為門診間 m2三、兒童保健門診配備設備設施情況體重計臺臥式量床張身長計臺診查床張診查桌張聽診器個軟皮尺個手電筒個體格發(fā)育評價標準兒童保健電腦臺兒童血壓計個體溫計個標準對數(shù)視力燈箱個兒童圖形視力燈箱個點狀視力檢測儀個耳聲發(fā)射儀個兒童口腔保健示教用品個DDST及其他智力發(fā)育測查工具個血細胞分析儀臺尿分

3、析儀臺酶標儀臺微量元素測定儀臺生化分析儀臺電腦臺電視 臺DVD機臺投影儀臺生長發(fā)育監(jiān)測圖有 無食物模型有 無濟南市社區(qū)衛(wèi)生服務機構（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）兒童保健門診規(guī)范化建設申請表一、基本情況單位名稱地址成立時間醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證編號占地面積m2業(yè)務用房面積m2兒保業(yè)務用房面積m2二、兒童保健人員配備情況現(xiàn)有職工人兒童保健醫(yī)生 人高級職稱人中級職稱人初級職稱 人執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格醫(yī)師人執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師 人注冊護士 人姓名學歷職稱是否在編執(zhí)業(yè)范圍執(zhí)業(yè)證書編號是否取得兒童保健專業(yè)技術培訓合格證書三、診室設置體格測量室及兒童健康檢查門診 間 m2智力發(fā)育篩查室 間 m2四、兒童保健門診配備設備設施情況診查床 張診查桌 臺聽診器 個體重計（杠桿秤或電子秤） 臺臥式量床 臺身高計 臺體溫計 個手電筒 個新生兒訪視包 個標準對數(shù)視力表（燈光箱）