胃癌手術(shù)質(zhì)量對(duì)預(yù)后的影響PPT課件

1、目錄胃癌預(yù)后的手術(shù)因素胃癌預(yù)后的手術(shù)因素2手術(shù)質(zhì)量手術(shù)質(zhì)量2.1胃癌預(yù)后的病理因素胃癌預(yù)后的病理因素3網(wǎng)膜囊切除網(wǎng)膜囊切除2.2血管鞘清掃血管鞘清掃2.3保脾的保脾的No.10淋巴結(jié)清掃淋巴結(jié)清掃2.4No.16淋巴結(jié)清掃淋巴結(jié)清掃2.5流行病學(xué)分析流行病學(xué)分析1第1頁(yè)/共55頁(yè)胃癌的流行病學(xué)第三位第三位第四位第四位Ferlay J, et al. IARC CancerBase 2004,第2頁(yè)/共55頁(yè)19461946年年-1998-1998年日本腫瘤中心行胃癌手術(shù)的年日本腫瘤中心行胃癌手術(shù)的1068810688例患者的生存分析例患者的生存分析Nakajima, Clinical Aspe

2、ct 2009胃癌的流行病學(xué)胃癌的流行病學(xué)第3頁(yè)/共55頁(yè)中山大學(xué)胃癌中心資料（一）不同時(shí)期胃癌臨床病理特點(diǎn)及預(yù)后比較分析時(shí)期時(shí)期(1994(19941999) 3231999) 323例例胃癌患者的手術(shù)方式比較胃癌患者的手術(shù)方式比較時(shí)期時(shí)期(2000-2006) 693(2000-2006) 693例例胃癌患者的手術(shù)方式比較胃癌患者的手術(shù)方式比較數(shù)據(jù)源于中山大學(xué)胃癌診治中心19942006第4頁(yè)/共55頁(yè)中山大學(xué)胃癌中心資料（一）不同時(shí)期胃癌臨床病理特點(diǎn)及預(yù)后比較分析Survival Time(months)12010896847260483624120Cum Survival1.0.8.6

3、.4.20.0時(shí)期時(shí)期Survival Time(months)12010896847260483624120Cum Survival1.0.8.6.4.20.0時(shí)期時(shí)期不同時(shí)期不同時(shí)期總體總體生存率比較生存率比較5年生存率年生存率 41.5% vs 48.1%不同時(shí)期不同時(shí)期根治術(shù)后根治術(shù)后生存率比較生存率比較5年生存率年生存率 42.4% vs 61.5% 第5頁(yè)/共55頁(yè)中山大學(xué)胃癌中心資料（一）不同時(shí)期胃癌臨床病理特點(diǎn)及預(yù)后比較分析Survival Time(months)12010896847260483624120Cum Survival1.0.9.8.7.6.5時(shí)期時(shí)期Survi

4、val Time(months)12010896847260483624120Cum Survival1.0.8.6.4.20.0時(shí)期時(shí)期不同時(shí)期無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者生存率比較不同時(shí)期無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者生存率比較不同時(shí)期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者生存率比較不同時(shí)期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者生存率比較不論淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與否，時(shí)期不論淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與否，時(shí)期生存率高于時(shí)期生存率高于時(shí)期第6頁(yè)/共55頁(yè)中山大學(xué)胃癌中心資料（一）不同時(shí)期胃癌臨床病理特點(diǎn)及預(yù)后比較分析TNM分期分期日本日本Kikuchi1986-1996韓國(guó)韓國(guó)Kim1970-1996我胃癌中心我胃癌中心1994-1999我胃癌中心我胃癌中心2000-20065年生存率年

5、生存率比例比例%5年生存率年生存率比例比例%5年生存率年生存率比例比例%5年生存率年生存率a95.3%17.392.9% 6.890.9%10.892.8%b85.5%11.684.2% 6.880.0% 8.585.6%73.8%15.069.3%15.255.2%14.673.1%a45.7%20.045.8%15.837.6%17.555.6%b20.9%23.329.6%26.014.4%18.840.0%8.8%13.2 9.2%29.4 8.9%29.9 7.0%Kikuchi S. Recent results in the surgical treatment of gastr

6、ic cancer according to the Japanese and TNM classification. Anticancer-Res.2001 Sep-Oct;21(5):3589-3593.Kim JP. Clinicopathologic characteristics and prognostic factors in 10783 patients with gastric cancer. Gastric Cancer 1998;1:125-133第7頁(yè)/共55頁(yè)胃癌的預(yù)后因素預(yù)后因素預(yù)后因素患者病理醫(yī)生外科醫(yī)生第8頁(yè)/共55頁(yè)胃癌的預(yù)后：手術(shù)質(zhì)量 充分切除原發(fā)癌灶 安全

7、切緣 徹底清掃胃周區(qū)域淋巴結(jié) 標(biāo)準(zhǔn)D2的清掃范圍 血管鞘內(nèi)清掃 合適的解剖平面 完全消滅腹腔內(nèi)游離癌細(xì)胞 囊外剝離 術(shù)中無(wú)瘤技術(shù) 盡量減少對(duì)胃腸道功能的影響第9頁(yè)/共55頁(yè)胃癌的預(yù)后：手術(shù)質(zhì)量支持支持D1淋巴結(jié)清掃術(shù)淋巴結(jié)清掃術(shù)支持支持D2淋巴結(jié)清掃術(shù)淋巴結(jié)清掃術(shù)第10頁(yè)/共55頁(yè)胃癌的預(yù)后：手術(shù)質(zhì)量Quality control：MD went to Japan learned D2 dissection from a specialist Japanese surgeonthe supervisor of the trialexplanatory bookletsdidactic vide

8、ospapers第11頁(yè)/共55頁(yè)胃癌的預(yù)后：手術(shù)質(zhì)量Degiuli：術(shù)者至少已主刀：術(shù)者至少已主刀25臺(tái)胃癌臺(tái)胃癌D2淋巴結(jié)清掃術(shù)淋巴結(jié)清掃術(shù)Wu： 術(shù)者至少已主刀術(shù)者至少已主刀25臺(tái)胃癌臺(tái)胃癌D3淋巴結(jié)清掃術(shù)淋巴結(jié)清掃術(shù)Sasako：術(shù)者已主刀胃癌：術(shù)者已主刀胃癌D2淋巴結(jié)清掃術(shù)淋巴結(jié)清掃術(shù)100臺(tái)以上或在腫瘤中心臺(tái)以上或在腫瘤中心 每年胃癌手術(shù)超過(guò)每年胃癌手術(shù)超過(guò)80臺(tái)臺(tái)第12頁(yè)/共55頁(yè)胃癌的預(yù)后：手術(shù)質(zhì)量我科胃癌專業(yè)化術(shù)者：我科胃癌專業(yè)化術(shù)者： n 接受過(guò)胃癌規(guī)范化根治手術(shù)訓(xùn)練接受過(guò)胃癌規(guī)范化根治手術(shù)訓(xùn)練n至少有至少有5 5年的亞專科培訓(xùn)年的亞?？婆嘤?xùn)n培訓(xùn)時(shí)間至少超過(guò)培訓(xùn)時(shí)間至少超

9、過(guò)2 2年年n獨(dú)立完成獨(dú)立完成2525例以上的胃癌標(biāo)準(zhǔn)例以上的胃癌標(biāo)準(zhǔn)D2D2淋巴結(jié)清掃術(shù)淋巴結(jié)清掃術(shù)n手術(shù)的成功率大于手術(shù)的成功率大于9090第13頁(yè)/共55頁(yè)胃癌的預(yù)后：手術(shù)質(zhì)量2001801601401201008060402001.0.8.6.4.20.0P 0.05 專業(yè)化手術(shù)專業(yè)化手術(shù): 895例例, 5ysr: 45.8%術(shù)后累計(jì)生存率術(shù)后生存期（月） 非專業(yè)化手術(shù)非專業(yè)化手術(shù): 120例例, 5ysr: 30.3%術(shù)后累計(jì)生存率術(shù)后生存期（月）我科我科1015例胃癌患者的生存分析例胃癌患者的生存分析術(shù)后累計(jì)生存率術(shù)后生存期（月）第14頁(yè)/共55頁(yè)胃癌的預(yù)后：網(wǎng)膜囊切除第15頁(yè)/

10、共55頁(yè)胃癌的預(yù)后：網(wǎng)膜囊切除支持者：日本、中國(guó)、韓國(guó)絕大多數(shù)外科醫(yī)生 清掃黏附于網(wǎng)膜囊內(nèi)的腫瘤細(xì)胞與微轉(zhuǎn)移 第16頁(yè)/共55頁(yè)胃癌的預(yù)后：網(wǎng)膜囊切除反對(duì)者： 并未提高手術(shù)療效 并發(fā)癥、手術(shù)死亡率 腹腔鏡下易進(jìn)入錯(cuò)誤的操作平面、血管損傷、系膜剝離不全、術(shù)后淋巴漏 增加手術(shù)時(shí)間 Yamamura Y, Surgical Therapy 2004Yoshikawa T, Hepatogastroenterology. 2004第17頁(yè)/共55頁(yè)胃癌的預(yù)后：網(wǎng)膜囊切除日本第日本第3 3版胃癌治療指南，版胃癌治療指南，20092009年年日本網(wǎng)膜囊切除的指征：日本網(wǎng)膜囊切除的指征：第18頁(yè)/共55頁(yè)胃

11、癌的預(yù)后：網(wǎng)膜囊切除我科：常規(guī)清掃橫結(jié)腸系膜前葉及胰腺被膜意義： 獲得良好的解剖連續(xù)界面 并不增加出血量及術(shù)后并發(fā)癥 我科術(shù)后5ysr為42.9%，根治術(shù)后為54.6%，顯著高于國(guó)內(nèi)術(shù)后5ysr的30%35%，可能得益于規(guī)范化的網(wǎng)膜囊切除第19頁(yè)/共55頁(yè)胃癌的預(yù)后：網(wǎng)膜囊切除第20頁(yè)/共55頁(yè)胃癌的預(yù)后：網(wǎng)膜囊切除第21頁(yè)/共55頁(yè)胃癌的預(yù)后：網(wǎng)膜囊切除第22頁(yè)/共55頁(yè)胃癌的預(yù)后：網(wǎng)膜囊切除囊外剝離要點(diǎn)囊外剝離要點(diǎn)n保持網(wǎng)膜囊后壁完整保持網(wǎng)膜囊后壁完整 后壁腫瘤侵犯漿膜者尤甚后壁腫瘤侵犯漿膜者尤甚n緊貼大網(wǎng)膜橫結(jié)腸附著處灼開(kāi)緊貼大網(wǎng)膜橫結(jié)腸附著處灼開(kāi) 進(jìn)入橫結(jié)腸裸區(qū)進(jìn)入橫結(jié)腸裸區(qū)n剝離過(guò)程

12、應(yīng)從右側(cè)開(kāi)始為妥剝離過(guò)程應(yīng)從右側(cè)開(kāi)始為妥 容易尋得合理界面容易尋得合理界面n剝離胰包膜時(shí)應(yīng)保護(hù)胰腺組織剝離胰包膜時(shí)應(yīng)保護(hù)胰腺組織 防止術(shù)后胰腺炎防止術(shù)后胰腺炎第23頁(yè)/共55頁(yè)胃癌的預(yù)后：血管鞘內(nèi)清掃優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)徹底徹底: : 清掃血管周?chē)牧馨徒Y(jié)、清掃血管周?chē)牧馨徒Y(jié)、 淋巴管和疏松結(jié)締組織淋巴管和疏松結(jié)締組織 缺點(diǎn)缺點(diǎn)易出血：術(shù)中、術(shù)后出血的并發(fā)易出血：術(shù)中、術(shù)后出血的并發(fā) 癥幾率增高癥幾率增高清晰：良好的解剖平面清晰：良好的解剖平面 術(shù)中出血少術(shù)中出血少要求高：術(shù)者需要豐富的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)要求高：術(shù)者需要豐富的手術(shù)經(jīng)驗(yàn) 特別是血管外科技術(shù)特別是血管外科技術(shù)第24頁(yè)/共55頁(yè)胃癌的預(yù)后：血管鞘內(nèi)清掃

13、 血管壁各層及血管鞘(蘇木精-伊紅染色, 40)血管鞘內(nèi)癌細(xì)胞(CK染色, 100)彭建軍，蔡世榮，何裕隆，中華胃腸外科，2007第25頁(yè)/共55頁(yè)胃癌的預(yù)后：血管鞘內(nèi)清掃結(jié)果 所有血管鞘、內(nèi)外均可見(jiàn)毛細(xì)淋巴管和毛細(xì)血管 兩種結(jié)構(gòu)隨著腫瘤的進(jìn)展數(shù)目增多、密度增大 期（2/17）、期（12/23）標(biāo)本鞘內(nèi)、外發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞及微轉(zhuǎn)移彭建軍，蔡世榮，何裕隆, 中華胃腸外科，2007第26頁(yè)/共55頁(yè)胃癌的預(yù)后：血管鞘內(nèi)清掃進(jìn)展期胃癌根治術(shù)行血管鞘內(nèi)清掃的依據(jù)： u毛細(xì)血管、小血管在血管鞘的面積和體表密度隨分期升高而增高毛細(xì)血管、小血管在血管鞘的面積和體表密度隨分期升高而增高 u血管鞘內(nèi)可見(jiàn)癌細(xì)胞或癌組織

14、侵犯血管鞘內(nèi)可見(jiàn)癌細(xì)胞或癌組織侵犯 u血管鞘上的毛細(xì)血管和毛細(xì)淋巴管多處于開(kāi)放的狀態(tài)血管鞘上的毛細(xì)血管和毛細(xì)淋巴管多處于開(kāi)放的狀態(tài) 為癌細(xì)胞的鞘內(nèi)轉(zhuǎn)移提供了有利的條件為癌細(xì)胞的鞘內(nèi)轉(zhuǎn)移提供了有利的條件 第27頁(yè)/共55頁(yè)胃癌的預(yù)后：血管鞘內(nèi)清掃建議： 鞘內(nèi)清掃對(duì)鞘內(nèi)清掃對(duì)TNM 期胃癌有預(yù)防作用期胃癌有預(yù)防作用鞘內(nèi)清掃對(duì)鞘內(nèi)清掃對(duì)TNM 、期根治術(shù)是必須的期根治術(shù)是必須的第28頁(yè)/共55頁(yè)胃癌的預(yù)后：血管鞘內(nèi)清掃2001801601401201008060402001.0.8.6.4.20.0P 0.05 血管鞘外清掃血管鞘外清掃: 516例例, 5ysr: 51.6% 血管鞘內(nèi)清掃血管鞘內(nèi)清

15、掃: 266例例, 5ysr: 60.3%我科我科782例根治性胃癌患者生存分析例根治性胃癌患者生存分析術(shù)后生存期（月）術(shù)后累計(jì)生存率第29頁(yè)/共55頁(yè)胃癌的預(yù)后：血管鞘內(nèi)清掃第30頁(yè)/共55頁(yè)胃癌的預(yù)后：血管鞘內(nèi)清掃胃右動(dòng)脈胃右動(dòng)脈胃十二指腸動(dòng)脈胃十二指腸動(dòng)脈肝固有動(dòng)脈肝固有動(dòng)脈腹腔干腹腔干脾動(dòng)脈脾動(dòng)脈胃左動(dòng)脈胃左動(dòng)脈肝總動(dòng)脈肝總動(dòng)脈門(mén)靜脈門(mén)靜脈膽總管膽總管脾靜脈脾靜脈結(jié)腸中靜脈結(jié)腸中靜脈第31頁(yè)/共55頁(yè)胃癌的預(yù)后：血管鞘內(nèi)清掃血管鞘內(nèi)清掃要點(diǎn)血管鞘內(nèi)清掃要點(diǎn)n辨認(rèn)分離血管，注意匯入血管及變異血管辨認(rèn)分離血管，注意匯入血管及變異血管 尤其是冠狀靜脈的匯入尤其是冠狀靜脈的匯入n裸化血管，尋找

16、突破口裸化血管，尋找突破口n提吊血管，尋找分離層面提吊血管，尋找分離層面n細(xì)用電刀，勿損傷血管細(xì)用電刀，勿損傷血管第32頁(yè)/共55頁(yè)胃癌的預(yù)后：保脾的No.10淋巴結(jié)清掃n脾臟極少直接受累n脾切除影響免疫功能n改善手術(shù)技巧可達(dá)徹底清掃n保脾為預(yù)后獨(dú)立影響因素保脾保脾n提高近端胃癌 No10 、No11LN清除率切脾切脾Fatouros M, et al.Anticancer Res,2005,張常華,蔡世榮,何裕隆等.中華胃腸外科雜志,2006第33頁(yè)/共55頁(yè)胃癌的預(yù)后：保脾的No.10淋巴結(jié)清掃Conclusions Splenectomy did not help lymph node

17、dissection or improve survival, but increased morbidity.支持：支持：第34頁(yè)/共55頁(yè)胃癌的預(yù)后：保脾的No.10淋巴結(jié)清掃Conclusions Splenectomy because of the high incidence of NO.10 lymph node metastases(15.4%24.0%). Splenectomy should be conducted in T2 cases with tumor size 4cm and T3, T4 cases.反對(duì)：反對(duì)：第35頁(yè)/共55頁(yè)胃癌的預(yù)后：保脾的No.10淋巴

18、結(jié)清掃日本第日本第3 3版胃癌治療指南，版胃癌治療指南，20092009年年第36頁(yè)/共55頁(yè)胃癌的預(yù)后：保脾的No.10淋巴結(jié)清掃胃癌胃癌NCCNNCCN指南，指南，20102010年年SasakoSasako，NEJM, 2008NEJM, 2008年年Dutch trialDutch trial，Lancet Oncol, 2010Lancet Oncol, 2010年年日本胃癌治療指南，日本胃癌治療指南，20092009年年第37頁(yè)/共55頁(yè)胃癌的預(yù)后：保脾的No.10淋巴結(jié)清掃切脾術(shù)式選擇的考慮因素 保留脾臟是否影響脾門(mén)淋巴結(jié)清掃而導(dǎo)致癌殘留 脾臟切除對(duì)術(shù)后短期并發(fā)癥和死亡率的影響

19、脾臟切除對(duì)長(zhǎng)期生存率的影響 手術(shù)技巧能否達(dá)到脾門(mén)淋巴結(jié)清掃第38頁(yè)/共55頁(yè)胃癌的預(yù)后：保脾的No.10淋巴結(jié)清掃我科近端胃癌根治術(shù) 保脾組70例 & 切脾組38例 5ysr: 保脾組 38.7% vs 切脾組 16.9% ( P=0.008) 結(jié)論: 脾臟未受侵犯時(shí)應(yīng)保留Months after operation100806040200Cumulative survival rate(%)1.0.8.6.4.20.0splenectomy(-)(+)Zhang CH, et al. Ann Surg Onco, 2007第39頁(yè)/共55頁(yè)胃癌的預(yù)后：保脾的No.10淋巴結(jié)清掃第40

20、頁(yè)/共55頁(yè)胃癌的預(yù)后：保脾的No.10淋巴結(jié)清掃保脾的拖出式No.10淋巴結(jié)清掃要點(diǎn)： 紗布?jí)|脾，使脾門(mén)部術(shù)野展開(kāi)、變淺 游離脾周韌帶：脾腎、脾結(jié)腸、脾膈、脾胃韌帶 勿損傷脾臟被膜 注意與胰尾鑒別，勿損傷胰腺 直視下：胰腺組織呈黃色，而淋巴結(jié)呈灰褐 色，脂肪組織較軟 注意保護(hù)脾下極動(dòng)脈、靜脈 位置：胰腺尾部最下端第41頁(yè)/共55頁(yè)胃癌的預(yù)后：No.16淋巴結(jié)清掃日本第日本第3 3版胃癌治療指南，版胃癌治療指南，20092009年年第42頁(yè)/共55頁(yè)胃癌的預(yù)后：No.16淋巴結(jié)清掃SasakoSasako，NEJM, 2008NEJM, 2008年年N0(5ysr) 78.4% 96.8%N+

21、(5ysr) 65.2% 54.9%結(jié)果顯示：結(jié)果顯示：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陰性的患者能從D2+PAND中獲益 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽(yáng)性的患者能從D2中獲益 盡管研究排除術(shù)前或術(shù)中發(fā)現(xiàn)No.16組轉(zhuǎn)移，但 260例行D2+PAND根治術(shù)的患者有22例(8.5%) 的No.16組轉(zhuǎn)移率第43頁(yè)/共55頁(yè)胃癌的預(yù)后：No.16淋巴結(jié)清掃No.16淋巴結(jié)擴(kuò)大清掃指征的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)： No16淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率 No16淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的清掃效果（生存率） 第44頁(yè)/共55頁(yè)胃癌的預(yù)后：No.16淋巴結(jié)清掃胃上部癌的胃上部癌的No.16淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率比胃下部癌略高淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率比胃下部癌略高 或者相同或者相同【1】米村豐,日消外會(huì)志 1985； 【2】德田一 ,日外會(huì)志 1988 【3】磯崎博司,大板醫(yī)大志 1988；【4】梨本篤,日消外會(huì)志 1991 第45頁(yè)/共55頁(yè)胃癌的預(yù)后：No.16淋巴結(jié)清掃SasakoSasako，NEJM, 2