婦科惡性腫瘤的化學治療

1、 婦科惡性腫瘤的化學治療婦科惡性腫瘤的化學治療 暨南大學附屬第一醫(yī)院婦產科暨南大學附屬第一醫(yī)院婦產科 徐建平徐建平 婦科常見的惡性腫瘤婦科常見的惡性腫瘤 發(fā)病率發(fā)病率 死亡率死亡率 子宮頸癌子宮頸癌 1 2 卵巢癌卵巢癌 2 1 子宮內膜癌子宮內膜癌 3 3手術治療手術治療免疫治療免疫治療化學治療化學治療惡性腫瘤的治療惡性腫瘤的治療放射治療放射治療中藥治療中藥治療 手術手術-主要、決定性的作用主要、決定性的作用 由于惡性腫瘤的生長方式（由于惡性腫瘤的生長方式（浸潤浸潤性生長性生長）及生物學的特點（）及生物學的特點（轉移轉移），），手術治療在很大程度上難以達到一個手術治療在很大程度上難以達到一個

2、“滿意滿意”的效果的效果 暫時不能手術或手術效果不滿意暫時不能手術或手術效果不滿意 化療或化療或( (和和) )放療放療 輔助治療輔助治療 (adjuvant therapy) 手術前手術前手術中手術中手術后手術后 輔助治療（放療或化療）輔助治療（放療或化療） 一，術前輔助化療一，術前輔助化療 先期化療先期化療 primary chemotherapy 新輔助化療新輔助化療 neoadjuvant chemotherapy (NACT) 腫瘤狀態(tài)嚴重（體積大、腹水多、腫瘤狀態(tài)嚴重（體積大、腹水多、粘連廣、分期晚）粘連廣、分期晚）手術難達理想效果手術難達理想效果術前化療術前化療腫瘤體積縮小，腹水

3、減少腫瘤體積縮小，腹水減少或消退，粘連松動，分期降低或消退，粘連松動，分期降低病情減病情減輕輕為手術創(chuàng)造條件并提高手術質量為手術創(chuàng)造條件并提高手術質量二、術中化療二、術中化療 手術中給予化療（腹腔、靜脈）手術中給予化療（腹腔、靜脈） 卵巢癌卵巢癌-手術結束時腹腔給藥手術結束時腹腔給藥 （5-FU、鉑類、鉑類） 滋養(yǎng)細胞腫瘤滋養(yǎng)細胞腫瘤-手術中靜脈給藥手術中靜脈給藥 （5-FU、KSM） 三三, ,術后輔助治療術后輔助治療 消除手術后殘留的病灶或手術無法切消除手術后殘留的病灶或手術無法切除的病灶除的病灶(手術后的補充治療手術后的補充治療) 卵巢癌卵巢癌預后最差的腫瘤預后最差的腫瘤 卵巢癌患者就診

4、時常為晚期卵巢癌患者就診時常為晚期( (腫瘤較腫瘤較大，粘連緊密，腹水形成，轉移廣泛大，粘連緊密，腹水形成，轉移廣泛) )，手術治療較為困難手術治療較為困難卵巢癌的化療卵巢癌的化療 晚期卵巢癌的特點晚期卵巢癌的特點 1,1,腫瘤累及重要器官腫瘤累及重要器官, ,和和/ /或固定于盆或固定于盆腔底部，廣泛的盆腹腔轉移，腹水形成腔底部，廣泛的盆腹腔轉移，腹水形成 2, 2,患者全身狀態(tài)較差，不能耐受手術患者全身狀態(tài)較差，不能耐受手術不能獲得滿意的腫瘤細胞減滅不能獲得滿意的腫瘤細胞減滅 3,3,即使進行了腫瘤細胞減滅，又缺乏即使進行了腫瘤細胞減滅，又缺乏控制其復發(fā)的有效手段控制其復發(fā)的有效手段 卵巢

5、癌治療方法卵巢癌治療方法( (國際公認國際公認) ) 腫瘤細胞減滅腫瘤細胞減滅 + + 正規(guī)足量正規(guī)足量化療化療腫瘤細胞減滅術腫瘤細胞減滅術(cytoreduction surgery ) 最大限度切除盆腹腔內腫瘤，包括全子最大限度切除盆腹腔內腫瘤，包括全子宮、雙附件、網膜、闌尾、盆腔及腹主動宮、雙附件、網膜、闌尾、盆腔及腹主動脈脈淋巴結及轉移灶切除，使殘留腫瘤最大直淋巴結及轉移灶切除，使殘留腫瘤最大直徑徑1cm（理想的腫瘤細胞減滅），甚至不惜（理想的腫瘤細胞減滅），甚至不惜切除部分器官切除部分器官 卵巢癌術前化療（先期化療）卵巢癌術前化療（先期化療）目的目的 使盆腹腔內的腫瘤體積和范圍縮小，

6、使盆腹腔內的腫瘤體積和范圍縮小，降低腫瘤的臨床分期；消除和降低腫瘤的臨床分期；消除和/ /或控制腹或控制腹水；減少腫瘤的擴散，為手術切除腫瘤水；減少腫瘤的擴散，為手術切除腫瘤創(chuàng)造條件（增加手術機會，提高手術的創(chuàng)造條件（增加手術機會，提高手術的切除率）切除率）NACT的概念的概念 在腫瘤細胞減滅術前給予一定療程在腫瘤細胞減滅術前給予一定療程的化療的化療 NACT + 中間性腫瘤細胞減滅術中間性腫瘤細胞減滅術 降低瘤負荷降低瘤負荷 手術滿意率手術滿意率 卵巢癌先期化療的適應證卵巢癌先期化療的適應證 1, 腫瘤體積較大腫瘤體積較大, 固定于盆腔或腫瘤固定于盆腔或腫瘤累及重要器官累及重要器官 2, 大

7、量腹水（腹水大量腹水（腹水5000ml） 3, 轉移瘤負荷轉移瘤負荷1000g, 轉移瘤為彌漫轉移瘤為彌漫粟粒結節(jié)粟粒結節(jié)100個個, 腹膜轉移灶腹膜轉移灶10g 4, 患者生活狀態(tài)評分較差患者生活狀態(tài)評分較差 (WHO 或或) 5, 合并嚴重內科并發(fā)癥不能耐受手術者合并嚴重內科并發(fā)癥不能耐受手術者 6, 期卵巢癌患者期卵巢癌患者, 尤其并發(fā)胸水者尤其并發(fā)胸水者 7, 營養(yǎng)狀況差的患者營養(yǎng)狀況差的患者 生活狀況生活狀況 級別級別 正?；顒诱；顒?0 0 癥癥狀輕生活自理能從事輕體力活動狀輕生活自理能從事輕體力活動 能耐受腫瘤癥狀生活自理，白天臥能耐受腫瘤癥狀生活自理，白天臥 床時間不超過床時

8、間不超過50% 50% 腫瘤癥狀嚴重白天臥床時間超過腫瘤癥狀嚴重白天臥床時間超過50%50%， 能起床站立，部分生活自理能起床站立，部分生活自理 病重臥床不起病重臥床不起 死亡死亡 先期化療的方案先期化療的方案 PC方案方案(環(huán)磷酰胺環(huán)磷酰胺+順鉑順鉑) DDP 70mg/m2 iv gtt CTX 700mg/m2 iv gtt TP方案方案(紫杉醇紫杉醇+順鉑順鉑) Taxal 135175mg/m2 d1 iv gtt DDP 75mg/m2 d1 iv gtt 卵巢癌的術中化療卵巢癌的術中化療 卵巢癌的術后化療卵巢癌的術后化療 70%的的卵巢癌就診時已屬晚期卵巢癌就診時已屬晚期 （FI

9、GO，或或期）期） 4050%初次手術可以切凈（理想）初次手術可以切凈（理想） 余下者為治療爭論的熱點余下者為治療爭論的熱點化療化療 一、術后啟動化療的時機一、術后啟動化療的時機 術后何時啟動化療？術后何時啟動化療？ 手術與化療間隔時間過長手術與化療間隔時間過長影響影響預后預后 二、實體腫瘤生長與凋亡規(guī)律二、實體腫瘤生長與凋亡規(guī)律 腫瘤細胞的生長速率隨腫瘤體積增大腫瘤細胞的生長速率隨腫瘤體積增大而下降（而下降（Gompertzian模型）模型） 腫瘤細胞減滅后腫瘤細胞減滅后大量大量G0期細胞期細胞 增殖增殖化療敏感性增加（術后早期化療）化療敏感性增加（術后早期化療） Gunduz研究結果：研究

10、結果： 腫瘤切除后一周內其殘余灶的生長腫瘤切除后一周內其殘余灶的生長速度明顯加快速度明顯加快 Schiffenbauer研究結果：研究結果： 手術后腫瘤血管生成和增長速度明手術后腫瘤血管生成和增長速度明顯加快顯加快Fisher研究結果研究結果： 術后第一或第三天化療，療效優(yōu)于第術后第一或第三天化療，療效優(yōu)于第七天化療七天化療 術前或術中給予化療術前或術中給予化療降低治療降低治療4 4周內周內的死亡率的死亡率 隨著術后化療時隨著術后化療時間間延長，生存率下降延長，生存率下降 19902009有關化療間隔時間的有關化療間隔時間的 研究報道研究報道7篇篇 觀點：觀點： 術后化療的間隔時間與預后無關術

11、后化療的間隔時間與預后無關 結論：目前缺乏大規(guī)模臨床研結論：目前缺乏大規(guī)模臨床研究，對于卵巢癌術后何時啟動化療究，對于卵巢癌術后何時啟動化療或或間隔間隔時間的長短尚無定論時間的長短尚無定論 卵巢癌的腹腔化療卵巢癌的腹腔化療 intraperitoneal chemotherapy 腹腔化療（腹腔化療（IP）-晚期卵巢癌滿晚期卵巢癌滿意減滅術的一種治療方式（推薦）意減滅術的一種治療方式（推薦） 2004年國際婦科腫瘤年會年國際婦科腫瘤年會 （Deutschland, Bandan-Baden） 首次統一了腹腔化療在晚期卵巢癌治首次統一了腹腔化療在晚期卵巢癌治療中的作用療中的作用 研究報道研究報道

12、 第一組：第一組：順鉑順鉑 + + 紫杉醇紫杉醇 靜脈靜脈 第二組：順鉑第二組：順鉑腹化腹化 + + 紫杉醇紫杉醇靜脈靜脈 第二組生存期較第一組延長第二組生存期較第一組延長1717個月個月 腹腔化療使用的腹腔化療使用的時間時間 術后患者恢復或術后術后患者恢復或術后2周左右開始周左右開始 腹腔化療的腹腔化療的療程療程 46次，若患者可以耐受次，若患者可以耐受 宮頸癌的化學治療宮頸癌的化學治療 宮頸癌的現狀宮頸癌的現狀 婦科常見的惡性腫瘤婦科常見的惡性腫瘤 原因基本明確（原因基本明確（HPV感染）感染） 發(fā)病率不斷增加發(fā)病率不斷增加 發(fā)病年齡趨向年輕化發(fā)病年齡趨向年輕化 治療趨向多元化治療趨向多元

13、化 宮頸癌疫苗應用宮頸癌疫苗應用 宮頸癌傳統（公認）的治療方法宮頸癌傳統（公認）的治療方法 “刀刀 + + 線線”（手術及放療）（手術及放療） 手術手術早期宮頸癌早期宮頸癌 放療放療中晚期宮頸癌中晚期宮頸癌 目前宮頸癌治療趨勢目前宮頸癌治療趨勢 “刀刀 + + 線線 + + 藥藥” （手術、放療、化療）（手術、放療、化療） 宮頸癌的總體治療效果無明顯提高宮頸癌的總體治療效果無明顯提高 5年生存率僅在年生存率僅在50%左右左右 宮頸癌仍然存在較高的復發(fā)率宮頸癌仍然存在較高的復發(fā)率 或局部未控的情況或局部未控的情況 主要原因主要原因 手術及放療只針對局部病灶（治療的手術及放療只針對局部病灶（治療的

14、局限性），晚期宮頸癌或已經轉移的患者，局限性），晚期宮頸癌或已經轉移的患者，手術或放療則受到較大的限制手術或放療則受到較大的限制 宮頸癌的化療在臨床上一直未引起足宮頸癌的化療在臨床上一直未引起足夠重視，臨床應用較少（傳統意義）夠重視，臨床應用較少（傳統意義） 化療僅作為宮頸癌姑息治療的一種輔化療僅作為宮頸癌姑息治療的一種輔助方法，用于一些晚期或已經轉移的病例助方法，用于一些晚期或已經轉移的病例 宮頸癌較少使用化療的原因宮頸癌較少使用化療的原因 1, 傳統觀念認為：宮頸癌對化療傳統觀念認為：宮頸癌對化療藥物多不敏感，尤其是分化差或一些特藥物多不敏感，尤其是分化差或一些特殊類型（腺癌）的宮頸癌殊類

15、型（腺癌）的宮頸癌 （放療為主、早期手術、化療無用）（放療為主、早期手術、化療無用） 2, 手術或放療后盆腔臟器周圍組手術或放療后盆腔臟器周圍組織纖維化，血液供應網絡被破壞，化療織纖維化，血液供應網絡被破壞，化療藥物難以通過血液循環(huán)進入腫瘤部位藥物難以通過血液循環(huán)進入腫瘤部位 3, 放療后患者骨髓受抑制或手術后放療后患者骨髓受抑制或手術后患者全身情況較差，無法耐受化療患者全身情況較差，無法耐受化療 4, 復發(fā)或晚期患者常伴有輸尿管受復發(fā)或晚期患者常伴有輸尿管受阻或腎功能降低，減少了腎毒性藥物排除阻或腎功能降低，減少了腎毒性藥物排除 宮頸癌的化療現狀宮頸癌的化療現狀 臨床上對于臨床上對于合適的合

16、適的宮頸癌患者采用化宮頸癌患者采用化療配合手術或放療已取得較好的效果療配合手術或放療已取得較好的效果 研究證實：化療縮小腫瘤體積的有效率研究證實：化療縮小腫瘤體積的有效率達達82.4% 宮頸癌化療的方法宮頸癌化療的方法一，單純化學治療一，單純化學治療 單純化療對宮頸癌有一定的療效，但難單純化療對宮頸癌有一定的療效，但難以達到理想效果。用于以達到理想效果。用于有嚴重合并癥不能耐有嚴重合并癥不能耐受手術或放療的患者或晚期、復發(fā)性的宮頸受手術或放療的患者或晚期、復發(fā)性的宮頸癌姑息治療癌姑息治療（宮頸癌較少單純使用化療）宮頸癌較少單純使用化療） 目的：目的：緩解病情，延長患者的生存期緩解病情，延長患者

17、的生存期 方方 法法 1，單一藥物化療單一藥物化療 順鉑順鉑單一藥物單一藥物化療有效率化療有效率2330% 2，聯合化療（較多采用）聯合化療（較多采用） 順鉑順鉑（DDP）為基礎藥物的聯合化療）為基礎藥物的聯合化療 有效率可提高到有效率可提高到80%以上以上 二，化療聯合手術二，化療聯合手術 化療手術化療手術宮頸癌宮頸癌 手術前先期化療手術前先期化療 手術后補充化療手術后補充化療 宮頸癌術前化療宮頸癌術前化療 新輔助化療（先期化療）新輔助化療（先期化療） neoadjuvant chemotherapy, NACT 1998年年Benedetti-Panici等人報道應用等人報道應用化療化療+

18、 +手術治療宮頸癌的生存率手術治療宮頸癌的生存率 局部腫瘤直徑局部腫瘤直徑4cm的的b2-a期、期、b和和期的期的1010年生存率分別為年生存率分別為91% 、 80%、34.5%，高于采用放療，高于采用放療/ /或放療或放療+ +手術治療的手術治療的相同期別腫瘤病人的遠期生存率相同期別腫瘤病人的遠期生存率多項研究表明：多項研究表明： 先期化療后再手術是先期化療后再手術是局部晚期宮頸局部晚期宮頸癌癌可行的治療方法可行的治療方法局部晚期宮頸癌（局部晚期宮頸癌（locally advanced cervical cancer, LACC）：）： 局部腫瘤直徑局部腫瘤直徑4 的的b期以上及有期以上及

19、有轉移的中、晚期宮頸癌或分化低、腺癌、轉移的中、晚期宮頸癌或分化低、腺癌、有淋巴轉移、宮旁轉移者有淋巴轉移、宮旁轉移者NACT的目的的目的: : 縮小局部腫瘤體積，利于手術切除縮小局部腫瘤體積，利于手術切除完整的腫瘤完整的腫瘤 改善改善(消除消除)腫瘤的宮旁浸潤程度，降腫瘤的宮旁浸潤程度，降低腫瘤的臨床分期，利于提高手術質量低腫瘤的臨床分期，利于提高手術質量( (降降分期作用分期作用) ) 消除或抑制可能存在的亞臨床轉移，消除或抑制可能存在的亞臨床轉移，降低復發(fā)率，改善愈后降低復發(fā)率，改善愈后 術前化療便于觀察及評估腫瘤對化療術前化療便于觀察及評估腫瘤對化療的敏感性，從而指導術后進一步的化療的

20、敏感性，從而指導術后進一步的化療 NACT的適應癥的適應癥 尚無統一標準，主要用于局部晚期宮頸癌尚無統一標準，主要用于局部晚期宮頸癌 1, b2期宮頸癌期宮頸癌 (腫瘤直徑腫瘤直徑4cm)者者 2, b期或期或a期宮頸癌伴有不良預后因期宮頸癌伴有不良預后因素素 (腫瘤細胞分化低、宮頸腺癌、有淋巴腫瘤細胞分化低、宮頸腺癌、有淋巴轉移、宮旁轉移轉移、宮旁轉移) 3, 局限性晚期宮頸癌的降分期局限性晚期宮頸癌的降分期(b b期期以上病例以上病例) ) 化療方案化療方案 未統一，以未統一，以DDP為基礎藥物的聯合化療為基礎藥物的聯合化療應用最為廣泛應用最為廣泛 常用方案常用方案 BIP方案方案 BLM

21、 10mg/m2 d1 iv gtt DDP 50mg/m2 d1 iv gtt IFO 1mg/m2 d15 iv gtt 二周重復一次，有效率二周重復一次，有效率69% PVB方案方案 DDP 50mg/m2 d1 iv gtt VCR 1mg/m2 d1 iv gtt BLM 1520mg/m2 d13 im iv gtt 三周重復一次，三周重復一次，有效率有效率96%TP方案方案(紫杉醇紫杉醇+順鉑順鉑) Taxal 135175mg/m2 d1 iv gtt DDP 75mg/m2 d1 iv gtt 有效率為有效率為91% 完全緩解率為完全緩解率為40%NACT的療程的療程 尚未完

22、全確定尚未完全確定 原則：原則： 以腫瘤能夠被手術切除為宜，不強調以腫瘤能夠被手術切除為宜，不強調多療程化療，通常應用多療程化療，通常應用13個療程個療程 NACT的療程的療程 尚未完全確定尚未完全確定 原則：原則：以腫瘤能夠被手術切除為宜以腫瘤能夠被手術切除為宜，不強調多療程化療，通常，不強調多療程化療，通常1 13 3個療程個療程 若經過若經過13個療程化療后，腫瘤無縮個療程化療后，腫瘤無縮小，提示腫瘤對化療不敏感，若繼續(xù)化療小，提示腫瘤對化療不敏感，若繼續(xù)化療將延誤病情，且多次化療將會對患者的機將延誤病情，且多次化療將會對患者的機體及免疫功能產生影響體及免疫功能產生影響 研究顯示研究顯示

23、術前化療可以提高患者的術前化療可以提高患者的生存率生存率 有報道顯示有報道顯示宮頸癌新輔助化療未能宮頸癌新輔助化療未能證實可以改善患者無瘤生存率及長期生存證實可以改善患者無瘤生存率及長期生存率率 有關有關NACT的相關問題仍需的相關問題仍需 繼續(xù)研究繼續(xù)研究 宮頸癌術后化療宮頸癌術后化療 （輔助化療（輔助化療 adjuvant chemotherapy） 手術后補充適當的化療手術后補充適當的化療目的目的 消滅殘余的腫瘤病灶或已經存在的亞消滅殘余的腫瘤病灶或已經存在的亞臨床轉移，減少患者術后的復發(fā)，提高患臨床轉移，減少患者術后的復發(fā)，提高患者生存率者生存率效果效果 手術后局部血管網受到破壞或局部組手術后局部血管網受到破壞或局部組織纖維化，化療藥物很難進入局部消滅腫織纖維化，化療藥物很難進入局部消滅腫瘤細胞瘤細胞 效果比較有限效果比較有限三，化學治療聯合放射治療三，化學治療聯合放射治療 放療對各期的宮頸癌都有效，但對于放療對各期的宮頸癌都有效，但對于晚期宮頸癌的療效則有限晚期宮頸癌的療效則有限 化療化療放療放療宮頸癌宮頸癌效果更好效果更好 化療化療放療用于三個不同的時期放療用于三個不同的時期 放療前輔助化療放療前輔助化療 （新輔助化療）（新輔助化療） 放療同時進行化療（同期放化療）放療同時