橫紋肌溶解和急性腎損傷PPT課件

1、一、橫紋肌溶解一、橫紋肌溶解 （一）定義：電解質(zhì)、肌紅蛋白和其他肌漿蛋白（一）定義：電解質(zhì)、肌紅蛋白和其他肌漿蛋白（例如肌酸激酶、醛縮酶、乳酸脫氫酶、丙氨酸（例如肌酸激酶、醛縮酶、乳酸脫氫酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶）等肌細胞內(nèi)氨基轉(zhuǎn)移酶、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶）等肌細胞內(nèi)容物滲漏到循環(huán)中。容物滲漏到循環(huán)中。第1頁/共31頁 （二）主要類型和常見原因類型類型常見原因常見原因創(chuàng)傷創(chuàng)傷擠壓綜合癥擠壓綜合癥用力用力劇烈運動、抽搐、酒精戒斷綜合癥劇烈運動、抽搐、酒精戒斷綜合癥肌肉缺氧肌肉缺氧長時間制動或意識喪失期間，肢體受到頭部或軀干的壓迫，大動脈長時間制動或意識喪失期間，肢體受到頭部或軀干的

2、壓迫，大動脈阻塞阻塞遺傳缺陷遺傳缺陷糖酵解或糖原分解障礙：磷酸酸化酶（糖原貯積癥糖酵解或糖原分解障礙：磷酸酸化酶（糖原貯積癥型）、磷酸果型）、磷酸果糖激酶（糖原貯積癥糖激酶（糖原貯積癥型）、磷酸化酶激酶（糖原貯積癥型）、磷酸化酶激酶（糖原貯積癥型）型） 、磷酸甘油酸激酶（糖原貯積癥磷酸甘油酸激酶（糖原貯積癥型）、磷酸甘油酸變位酶（糖原貯型）、磷酸甘油酸變位酶（糖原貯積癥積癥型）型） 、乳酸脫氫酶（糖原貯積癥、乳酸脫氫酶（糖原貯積癥型）型）脂質(zhì)代謝障礙：肉毒堿棕櫚酰轉(zhuǎn)移酶脂質(zhì)代謝障礙：肉毒堿棕櫚酰轉(zhuǎn)移酶、長鏈?；?、長鏈酰基-CoA脫氫酶、脫氫酶、短鏈短鏈L-3-羥酰羥酰- CoA脫氫酶、中鏈?；?/p>

3、脫氫酶、中鏈酰基-CoA脫氫酶、極長鏈?；摎涿?、極長鏈?；?CoA脫氫酶、中鏈脫氫酶、中鏈3-酮酰酮酰- CoA硫解酶硫解酶線粒體障礙：琥珀酸脫氫酶、細胞色素線粒體障礙：琥珀酸脫氫酶、細胞色素c氧化酶、輔酶氧化酶、輔酶Q10磷酸戊糖途徑：葡萄糖磷酸戊糖途徑：葡萄糖-6-磷酸脫氫酶磷酸脫氫酶嘌呤核苷循環(huán)：肌腺苷酸脫氨酶嘌呤核苷循環(huán)：肌腺苷酸脫氨酶第2頁/共31頁 感染感染甲型和乙型流感病毒、柯薩奇病毒、甲型和乙型流感病毒、柯薩奇病毒、EB病毒、原病毒、原發(fā)性人類免疫缺陷病毒、軍團菌屬。發(fā)性人類免疫缺陷病毒、軍團菌屬?；撔枣溓蚓?、金黃色葡萄球菌（化膿性肌炎）、化膿性鏈球菌、金黃色葡萄球菌（化膿

4、性肌炎）、梭菌屬。梭菌屬。 體溫改變體溫改變中暑、惡性高熱、神經(jīng)阻滯性惡性綜合征、中暑、惡性高熱、神經(jīng)阻滯性惡性綜合征、低體溫低體溫代謝和電解質(zhì)代謝和電解質(zhì)紊亂紊亂低鉀血癥、低磷酸鹽血癥、低鈣血癥、非低鉀血癥、低磷酸鹽血癥、低鈣血癥、非酮癥性高滲性疾病、糖尿病酮癥酸中毒酮癥性高滲性疾病、糖尿病酮癥酸中毒藥物和毒素藥物和毒素降脂藥物（貝特類、他汀類）酒精、海洛降脂藥物（貝特類、他汀類）酒精、海洛因、可卡因因、可卡因特發(fā)性（有時特發(fā)性（有時復(fù)發(fā)）復(fù)發(fā)）第3頁/共31頁（三）發(fā)病機制（三）發(fā)病機制n直接損傷肌纖維膜（如創(chuàng)傷）直接損傷肌纖維膜（如創(chuàng)傷）n肌細胞內(nèi)肌細胞內(nèi)ATP耗竭耗竭 ATP耗竭耗竭調(diào)

5、控肌漿內(nèi)鈣水平的各種泵、通道、交換因子調(diào)控肌漿內(nèi)鈣水平的各種泵、通道、交換因子的功能受損的功能受損肌漿內(nèi)鈣持續(xù)增多肌漿內(nèi)鈣持續(xù)增多肌肉持續(xù)性收縮和能量肌肉持續(xù)性收縮和能量耗竭、鈣依賴性中性蛋白酶和磷脂酶類活化耗竭、鈣依賴性中性蛋白酶和磷脂酶類活化肌纖維蛋白、肌纖維蛋白、細胞骨架蛋白、膜蛋白被破壞細胞骨架蛋白、膜蛋白被破壞肌纖維內(nèi)容物被溶酶體消肌纖維內(nèi)容物被溶酶體消化化肌纖維網(wǎng)崩解，肌細胞解體肌纖維網(wǎng)崩解，肌細胞解體n缺血再灌注缺血再灌注n潛入受損肌肉的中性粒細胞導(dǎo)致的炎癥潛入受損肌肉的中性粒細胞導(dǎo)致的炎癥 （其中后兩項是創(chuàng)傷時導(dǎo)致橫紋肌溶解的其它原因）（其中后兩項是創(chuàng)傷時導(dǎo)致橫紋肌溶解的其它原

6、因）第4頁/共31頁腎臟內(nèi)血管收縮、腎小管直接損腎臟內(nèi)血管收縮、腎小管直接損傷、缺血性損傷和腎小管阻塞都傷、缺血性損傷和腎小管阻塞都起作用。起作用。血管收縮機制血管收縮機制：1、肌肉受損后體液滲出，血容量不足，RAS、SNS系統(tǒng)激活，ADH釋放，其他炎性介質(zhì)如ET1，TNF等促進血管收縮。2、腎微循環(huán)中NO被肌紅蛋白清除導(dǎo)致擴血管物質(zhì)不足。收縮血管物質(zhì)增加和擴張血管物質(zhì)減少導(dǎo)致腎動脈收縮引起腎臟供血不足。腎小管阻塞作用：腎小管阻塞作用：酸性尿條件下肌紅蛋白與Tamm-Horsfall蛋白結(jié)合阻塞遠端腎小管。直接損傷機制直接損傷機制：肌紅蛋白含有氧化亞鐵Fe2+，在體內(nèi)很快被氧化為氧化鐵Fe3+

7、，從而產(chǎn)生一種羥自由基，自由基導(dǎo)致細胞損傷。肌紅蛋白本身可能有過氧化物酶樣的活性，導(dǎo)致生物分子氧化。主要發(fā)生在遠端腎小管。 第5頁/共31頁（四）肌肉組織標本的組織病理改變（四）肌肉組織標本的組織病理改變 無論何種原因所致，在橫紋肌溶解急性發(fā)無論何種原因所致，在橫紋肌溶解急性發(fā) 作期作期或發(fā)作后早期，標本有可能看似正常，或除壞死或發(fā)作后早期，標本有可能看似正常，或除壞死以外無特異性改變（如以外無特異性改變（如圖圖1） 在發(fā)生臨床事件后數(shù)周或數(shù)月對肌肉標本進行在發(fā)生臨床事件后數(shù)周或數(shù)月對肌肉標本進行組化、免疫組化和線粒體呼吸鏈檢查，有可能做組化、免疫組化和線粒體呼吸鏈檢查，有可能做出特異性診斷（

8、如出特異性診斷（如圖圖2、圖圖3、圖圖4）第6頁/共31頁（五）臨床表現(xiàn)（五）臨床表現(xiàn)n大塊壞死表現(xiàn)為肢體無力、肌痛、腫脹、無血尿大塊壞死表現(xiàn)為肢體無力、肌痛、腫脹、無血尿性肉眼色素尿，是創(chuàng)傷性和非創(chuàng)傷性橫紋肌溶解性肉眼色素尿，是創(chuàng)傷性和非創(chuàng)傷性橫紋肌溶解共有的特性。無論何種原因所致，急性腎損傷都共有的特性。無論何種原因所致，急性腎損傷都是嚴重橫紋肌溶解的一個潛在并發(fā)癥。是嚴重橫紋肌溶解的一個潛在并發(fā)癥。n不太嚴重的橫紋肌溶解類型，慢性或間歇性肌肉不太嚴重的橫紋肌溶解類型，慢性或間歇性肌肉破壞的情況下，癥狀通常較少且沒有腎功能衰竭。破壞的情況下，癥狀通常較少且沒有腎功能衰竭。第7頁/共31頁二

9、、橫紋肌溶解誘發(fā)的二、橫紋肌溶解誘發(fā)的 急性腎損傷急性腎損傷 肌紅蛋白肌紅蛋白 急性腎損傷的元兇急性腎損傷的元兇第8頁/共31頁（一）流行病學(xué)（一）流行病學(xué)n美國所有急性腎損傷病例中大約美國所有急性腎損傷病例中大約7%10%為橫紋肌溶解導(dǎo)為橫紋肌溶解導(dǎo)致致n橫紋肌溶解病例中急性腎損傷的發(fā)生率難以確定。橫紋肌溶解病例中急性腎損傷的發(fā)生率難以確定。 梅利等的一項研究顯示在梅利等的一項研究顯示在475例橫紋肌溶解癥的住院病人例橫紋肌溶解癥的住院病人中急性腎損傷的發(fā)生率是中急性腎損傷的發(fā)生率是46%，且使用違禁藥品或濫用酒，且使用違禁藥品或濫用酒精者以及發(fā)生創(chuàng)傷者中的急性腎損傷發(fā)生率，高于肌肉病精者以

10、及發(fā)生創(chuàng)傷者中的急性腎損傷發(fā)生率，高于肌肉病患者中的發(fā)生率，而且有一種以上已識別原因者中的發(fā)病患者中的發(fā)生率，而且有一種以上已識別原因者中的發(fā)病率尤其高。率尤其高。第9頁/共31頁（二）發(fā)病機制（二）發(fā)病機制 橫紋肌溶解損害腎小球濾過率的確切機制不明，實驗證據(jù)提示，腎內(nèi)橫紋肌溶解損害腎小球濾過率的確切機制不明，實驗證據(jù)提示，腎內(nèi)血管收縮、腎小管直接損傷和缺血性損傷、腎小管阻塞都起作用。血管收縮、腎小管直接損傷和缺血性損傷、腎小管阻塞都起作用。 橫紋肌溶解橫紋肌溶解 體液被隔離在體液被隔離在 肌紅蛋白進入循環(huán)中肌紅蛋白進入循環(huán)中 受損肌肉中受損肌肉中 肌紅蛋白相關(guān)肌紅蛋白相關(guān) Tamm-hors

11、fall 血容量不足血容量不足 性氧化損傷性氧化損傷 蛋白蛋白-肌紅蛋白管型肌紅蛋白管型 SNS、ADH、RAS活化活化 腎血管收縮腎血管收縮 血管收縮物質(zhì)增多血管收縮物質(zhì)增多 擴張物質(zhì)減少擴張物質(zhì)減少 缺血缺血 腎損傷腎損傷酸性尿酸性尿第10頁/共31頁（三）腎臟表現(xiàn)（三）腎臟表現(xiàn)1、血清肌酸激酶升高、血清肌酸激酶升高n無明確的血清肌酸激酶閾值來判斷急性腎損傷的危險，肌酸激酶峰值無明確的血清肌酸激酶閾值來判斷急性腎損傷的危險，肌酸激酶峰值與急性腎損傷的發(fā)生率之間或肌酸激酶與血清肌酐峰值之間存在很弱與急性腎損傷的發(fā)生率之間或肌酸激酶與血清肌酐峰值之間存在很弱的相關(guān)性。的相關(guān)性。n入院時肌酸激酶

12、水平入院時肌酸激酶水平1500020000U/L時，橫紋肌溶解患者發(fā)生急時，橫紋肌溶解患者發(fā)生急性腎損傷的危險通常較低。性腎損傷的危險通常較低。n同時存在膿毒癥、脫水和酸中毒等情況時，肌酸激酶值可能低至同時存在膿毒癥、脫水和酸中毒等情況時，肌酸激酶值可能低至5000U/L。n有肌營養(yǎng)不良、炎性肌病等慢性肌病的病人發(fā)生橫紋肌溶解時很少發(fā)有肌營養(yǎng)不良、炎性肌病等慢性肌病的病人發(fā)生橫紋肌溶解時很少發(fā)生急性腎損傷，除非有疊加事件。另外，這種病人可能出現(xiàn)血漿肌紅生急性腎損傷，除非有疊加事件。另外，這種病人可能出現(xiàn)血漿肌紅蛋白濃度中度升高但肌紅蛋白尿不明顯。蛋白濃度中度升高但肌紅蛋白尿不明顯。第11頁/共

13、31頁2、肌紅蛋白尿、肌紅蛋白尿n肌紅蛋白尿只發(fā)生在橫紋肌溶解時肌紅蛋白尿只發(fā)生在橫紋肌溶解時n肌紅蛋白肌紅蛋白 17.8-kDa，深紅色，能自由經(jīng)腎小球濾過，通，深紅色，能自由經(jīng)腎小球濾過，通 過胞飲過胞飲作用進入腎小管上皮細胞被代謝。作用進入腎小管上皮細胞被代謝。 肌紅蛋白超過肌紅蛋白超過0.51.5mg/dl的腎閾時，尿中才會出現(xiàn)肌的腎閾時，尿中才會出現(xiàn)肌紅蛋白。紅蛋白。 不是所有橫紋肌溶解都伴有肌紅蛋白尿。不是所有橫紋肌溶解都伴有肌紅蛋白尿。 第12頁/共31頁 用測試片進行尿液檢查，這是一種檢查每微升尿液中紅細胞數(shù)的半定量試用測試片進行尿液檢查，這是一種檢查每微升尿液中紅細胞數(shù)的半定

14、量試驗，結(jié)果范圍從驗，結(jié)果范圍從+（每微升（每微升510個紅細胞）至個紅細胞）至+（每微升約（每微升約250個紅細胞）。個紅細胞）。 正常指顏色為白色或黃色，如果沒有細胞、結(jié)晶或管型，就不值得注意。正常指顏色為白色或黃色，如果沒有細胞、結(jié)晶或管型，就不值得注意。 沉渣和上清液檢查前需要將沉渣和上清液檢查前需要將1015ml尿液于尿液于15003000rpm離心離心5分鐘。分鐘。 可引起紅色尿的食物和藥物包括甜菜、黑莓、大黃、食物著色劑、蠶豆、可引起紅色尿的食物和藥物包括甜菜、黑莓、大黃、食物著色劑、蠶豆、酚酞、利福平、多柔比星、去鐵胺、氯喹、布洛芬、甲基多巴?？梢砸鸷稚犹⒗Ｆ?、多柔比星

15、、去鐵胺、氯喹、布洛芬、甲基多巴?？梢砸鸷稚虻乃幬锇ㄗ笮喟?、甲硝唑、呋喃妥因、山梨醇鐵、氯喹、甲基多巴。尿的藥物包括左旋多巴、甲硝唑、呋喃妥因、山梨醇鐵、氯喹、甲基多巴。第13頁/共31頁3、血清肌紅蛋白升高、血清肌紅蛋白升高n很少直接測定很少直接測定n對診斷橫紋肌溶解的敏感性低（達峰早，代謝快）對診斷橫紋肌溶解的敏感性低（達峰早，代謝快）4、血漿肌酐升高、血漿肌酐升高n 和其它類型急性腎損傷相比，血漿肌酐和其它類型急性腎損傷相比，血漿肌酐升高更快升高更快 n經(jīng)?？梢娧蛩氐?jīng)?？梢娧蛩氐?肌酐比值低肌酐比值低第14頁/共31頁5、少尿或無尿、少尿或無尿n少尿常見少尿常見n無尿偶見無

16、尿偶見6、鈉排泄分數(shù)降低（、鈉排泄分數(shù)降低（1%）n鈉排泄分數(shù)鈉排泄分數(shù)=（尿鈉（尿鈉/血鈉）血鈉）/（尿肌酐（尿肌酐/血肌酐）血肌酐）n特征性表現(xiàn)特征性表現(xiàn)與其它類型的腎小管壞死相鑒與其它類型的腎小管壞死相鑒別別n反映了橫紋肌溶解引起的急性腎損傷的病變以反映了橫紋肌溶解引起的急性腎損傷的病變以腎小球前血管收縮和腎小管阻塞為主，不是以腎腎小球前血管收縮和腎小管阻塞為主，不是以腎小管壞死為主。小管壞死為主。第15頁/共31頁7、電解質(zhì)紊亂、電解質(zhì)紊亂決定了急性腎損傷的嚴重程度決定了急性腎損傷的嚴重程度可能發(fā)生在急性腎損傷之前可能發(fā)生在急性腎損傷之前n高鉀血癥（可快速升高）高鉀血癥（可快速升高）：

17、橫紋肌溶解的早期表現(xiàn)：橫紋肌溶解的早期表現(xiàn)n高磷（酸鹽）血癥高磷（酸鹽）血癥磷酸鹽與鈣結(jié)合，沉積在軟組織中；磷酸鹽與鈣結(jié)合，沉積在軟組織中；高磷抑制高磷抑制羥化酶羥化酶限制骨化三醇的形成限制骨化三醇的形成n高尿酸血癥高尿酸血癥：在酸性尿中沉淀，可能引起腎小管阻塞：在酸性尿中沉淀，可能引起腎小管阻塞n高陰離子隙代謝性酸中毒高陰離子隙代謝性酸中毒n高鎂血癥高鎂血癥n低鈣血癥：原因：鈣進入缺血或壞死的細胞中；壞死低鈣血癥：原因：鈣進入缺血或壞死的細胞中；壞死的肌肉發(fā)生磷酸鈣沉積和鈣化。的肌肉發(fā)生磷酸鈣沉積和鈣化。n高鈣血癥：與腎功能恢復(fù)相關(guān)，是橫紋肌溶解誘發(fā)的急性高鈣血癥：與腎功能恢復(fù)相關(guān)，是橫紋肌

18、溶解誘發(fā)的急性腎損傷的獨特表現(xiàn)。原因：沉積在肌肉中的鈣動員；腎損傷的獨特表現(xiàn)。原因：沉積在肌肉中的鈣動員；高磷血癥恢復(fù)；骨化三醇增多。高磷血癥恢復(fù)；骨化三醇增多。第16頁/共31頁（四）治療及預(yù)防（四）治療及預(yù)防n早期積極補充血容量早期積極補充血容量n堿化治療堿化治療 n使用利尿劑使用利尿劑n及時糾正電解質(zhì)紊亂及時糾正電解質(zhì)紊亂n腎臟替代治療腎臟替代治療n抗氧化劑和自由基清除劑抗氧化劑和自由基清除劑第17頁/共31頁1、早期積極補充血容量、早期積極補充血容量n治療該病的主要步驟治療該病的主要步驟n病人每天通常需要大約病人每天通常需要大約10升液體，補液量取決于橫紋肌溶升液體，補液量取決于橫紋肌

19、溶解的嚴重程度。解的嚴重程度。n早期積極補充血容量對有擠壓綜合癥的病人至關(guān)重要。早期積極補充血容量對有擠壓綜合癥的病人至關(guān)重要。（表表4）n用于補充血容量的液體組成：用于補充血容量的液體組成： 單純大量輸注生理鹽水可引起代謝性酸中毒，主要原單純大量輸注生理鹽水可引起代謝性酸中毒，主要原因是血清碳酸氫鹽被氯離子含量相對高的溶液稀釋，產(chǎn)生因是血清碳酸氫鹽被氯離子含量相對高的溶液稀釋，產(chǎn)生了高氯血癥性代謝性酸中毒。因此在有橫紋肌溶解的病人了高氯血癥性代謝性酸中毒。因此在有橫紋肌溶解的病人中，尤其是有代謝性酸中毒的病人，補充液體時同時使用中，尤其是有代謝性酸中毒的病人，補充液體時同時使用生理鹽水和碳酸

20、氫鈉似乎是合理的方法。生理鹽水和碳酸氫鈉似乎是合理的方法。第18頁/共31頁2、堿化治療、堿化治療n堿化治療的益處基于對橫紋肌溶解動物模型的研究：堿化治療的益處基于對橫紋肌溶解動物模型的研究： 已知塔姆已知塔姆-霍斯福爾蛋白霍斯福爾蛋白-肌紅蛋白復(fù)合物的沉積在酸性尿中肌紅蛋白復(fù)合物的沉積在酸性尿中增加。增加。 堿化能抑制橫紋肌溶解癥時肌紅蛋白的還原堿化能抑制橫紋肌溶解癥時肌紅蛋白的還原-氧化（氧化還氧化（氧化還原反應(yīng)）循環(huán)和脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，從而減輕腎小管損傷。原反應(yīng)）循環(huán)和脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，從而減輕腎小管損傷。 在離體灌流腎中，高鐵肌紅蛋白只在酸性介質(zhì)中誘發(fā)血管收在離體灌流腎中，高鐵肌紅蛋白只在

21、酸性介質(zhì)中誘發(fā)血管收縮?？s。n堿化治療的主要缺點是減少離子鈣，加重低鈣血癥期的癥狀。堿化治療的主要缺點是減少離子鈣，加重低鈣血癥期的癥狀。n如使用碳酸氫鈉，應(yīng)監(jiān)測尿如使用碳酸氫鈉，應(yīng)監(jiān)測尿PH和血清碳酸氫鹽、鈣和鉀水平，和血清碳酸氫鹽、鈣和鉀水平，若治療若治療46小時后尿液小時后尿液PH沒有上升，或發(fā)生了有癥狀的低鈣血沒有上升，或發(fā)生了有癥狀的低鈣血癥，則停止堿化治療，繼續(xù)用生理鹽水進行水化。癥，則停止堿化治療，繼續(xù)用生理鹽水進行水化。 第19頁/共31頁3、利尿藥、利尿藥n只能用于已充分補液的病人。只能用于已充分補液的病人。n關(guān)于甘露醇關(guān)于甘露醇 益處：增加尿量并將腎毒性物質(zhì)從腎小管沖出去；

22、吸引受損肌肉益處：增加尿量并將腎毒性物質(zhì)從腎小管沖出去；吸引受損肌肉中蓄積的液體，改善血容量不足；是一種自由基清除劑。中蓄積的液體，改善血容量不足；是一種自由基清除劑。 副作用：高累計劑量的甘露醇（副作用：高累計劑量的甘露醇（200g/d或累計劑量或累計劑量800g）可能導(dǎo)致滲透性腎病?？赡軐?dǎo)致滲透性腎病。 專家意見：仍建議使用甘露醇來預(yù)防和治療橫紋肌溶解誘發(fā)的急專家意見：仍建議使用甘露醇來預(yù)防和治療橫紋肌溶解誘發(fā)的急性腎損傷和減輕區(qū)室壓力。使用期間，應(yīng)經(jīng)常監(jiān)測血漿滲克分子濃度性腎損傷和減輕區(qū)室壓力。使用期間，應(yīng)經(jīng)常監(jiān)測血漿滲克分子濃度（滲量）和滲透摩爾間隙（即實測的與計算的血清滲量之差），如果（滲量）和滲透摩爾間隙（即實測的與計算的血清滲量之差），如果沒有實現(xiàn)充分利尿，或滲透摩爾間隙升到?jīng)]有實現(xiàn)充分利尿，或滲透摩爾間隙升到55mOsm/kg以上，則應(yīng)停以上，則應(yīng)停止治療。止治療。n關(guān)于袢利尿劑關(guān)于袢利尿劑 與用于其他原因?qū)е碌募毙阅I損傷的方法相同與用于其他原因?qū)е碌募毙阅I損傷的方法相同 第20頁/共31頁4、糾正電解質(zhì)紊亂、糾正電解質(zhì)紊亂n糾正高鉀血癥：高漲葡萄糖和碳酸氫鈉、利尿、腸道鉀結(jié)糾正高鉀血癥：高漲葡萄糖和碳酸氫鈉、利尿、腸道鉀