肝硬化合并上消化道出血的治療與護(hù)理

1、肝硬化合并上消化道出血肝硬化合并上消化道出血的的觀察與護(hù)理觀察與護(hù)理對于肝硬化引起的上消化道出血患者，正確及對于肝硬化引起的上消化道出血患者，正確及時的救治與有效的護(hù)理，對提高搶救成功率、時的救治與有效的護(hù)理，對提高搶救成功率、減少并發(fā)癥、降低死亡率，有著重要的意義。減少并發(fā)癥、降低死亡率，有著重要的意義。 -黑龍江省醫(yī)院黑龍江省醫(yī)院潘輝潘輝前言v肝硬化是一種常見的慢性、進(jìn)行性、彌漫性肝病，由一種或幾種病因長期或反復(fù)作用而起，占內(nèi)科總住院人數(shù)的4.34.314.2%14.2%。v上消化道出血是肝硬化門脈高壓的嚴(yán)重并發(fā)癥,直接威脅病人的生命, 是導(dǎo)致死亡的主要原因。v針對其病情發(fā)展迅猛、變化快，

2、我們開展以患者為中心的整體護(hù)理，普及全民衛(wèi)生健康教育，規(guī)范化、程序化的專業(yè)護(hù)理是救治的關(guān)鍵。護(hù)理人員應(yīng)掌握該疾病的各種基本醫(yī)學(xué)知識、專業(yè)及特殊護(hù)理知識，同時預(yù)見性觀察病情變化，在積極配合搶救的前提下，注重飲食護(hù)理，心理護(hù)理，出血控制后的健康教育，有效的提高搶救成功率、減少并發(fā)癥、降低死亡率?；A(chǔ)病理生理學(xué)v門靜脈壓力增高至一定程度，即可形成門體側(cè)支循環(huán)開放，以食管、胃底靜脈曲張和腹壁靜脈曲張最為重要。胃粘膜可見淤血、水腫和糜爛呈馬賽克或蛇皮狀改變，稱為門脈高壓性胃粘膜病變?；A(chǔ)病理生理學(xué)v肝硬化引起門脈壓力升高后，形成很多側(cè)支循環(huán)，特別是食管和胃底部多見，也可發(fā)生在胃的其他部位和腸道。v曲張靜

3、脈中的壓力直接受門脈壓的影響，當(dāng)門脈壓力突然升高，曲張的靜脈就可破裂，因而在用力或嘔吐之后往往破裂出血。v一般認(rèn)為，門靜脈壓低于2.65kpa(27cmh2.65kpa(27cmh2 2o)o)或門脈壓力梯度(門脈壓減去下腔靜脈壓)低于1.6kpa(12mmhg)1.6kpa(12mmhg)者不會引起破裂出血。v按照按照laplacelaplace定律可表示為：定律可表示為：曲張靜脈壁張力曲張靜脈壁張力=(p1-p2) =(p1-p2) r/wr/w肝硬化合并上消化道出血的分類v在肝硬化合并上消化道出血病例中，12%12%85%85%有食管胃底靜脈曲張；而門脈高壓癥患者發(fā)生胃腸道出血時，由曲張

4、靜脈破裂而引起者約41%41%80%80%，其余病例由胃黏膜糜爛、食管賁門撕裂、炎癥或潰瘍等引起。v出血病因分類：食管胃底靜脈曲張合并出血胃黏膜糜爛胃粘膜病變合并出血食管賁門撕裂合并出血炎癥合并出血潰瘍合并出血肝硬化合并上消化道出血的分類食管胃底靜脈曲張最常見食管胃底靜脈曲張最常見肝硬化合并上消化道出血的分類食管胃底靜脈曲張最常見食管胃底靜脈曲張最常見肝硬化合并上消化道出血的分類胃黏膜糜爛急性胃粘膜病變胃黏膜糜爛急性胃粘膜病變肝硬化合并上消化道出血的分類食管賁門撕裂合并出血食管賁門撕裂合并出血肝硬化合并上消化道出血的分類炎癥合并出血炎癥合并出血肝硬化合并上消化道出血的分類潰瘍合并出血潰瘍合并出

5、血上消血臨床表現(xiàn)v臨床癥狀一般均為面色蒼白，精神萎靡，上腹疼痛，伴惡心、嘔血、便血、血壓偶有下降，少數(shù)患者癥狀較重，嘔吐大量鮮血伴血塊，有少尿、發(fā)熱、貧血等現(xiàn)象，心跳加快、血壓下降明顯、常導(dǎo)致休克或誘發(fā)肝性腦病。v出血量的估計：出血量的估計：1.糞隱血試驗陽性提示每日出血量在5ml5ml以上；2.排出黑糞提示出血量超過505070ml70ml；3.出現(xiàn)嘔血提示胃內(nèi)積血在250ml250ml以上；4.伴有頭暈、心悸、乏力及出冷汗表明出血量在500ml500ml以上；5.出現(xiàn)四肢厥冷、少尿及暈厥表示出血量超過1000ml1000ml，或達(dá)全身血容量的2020以上；6.提示大出血的其它指標(biāo)：收縮壓低

6、于90mmhg90mmhg或較基礎(chǔ)血壓下降2525以上，心率超過120120次次/min/min，血紅蛋白低于70g/l70g/l。一般搶救護(hù)理v1.迅速建立23條9號留置針靜脈通道，采集各種急用標(biāo)本，配合醫(yī)生迅速準(zhǔn)確的實(shí)施擴(kuò)容，做好輸血準(zhǔn)備，備好各種搶救藥品和器械。v2.大出血時，應(yīng)穩(wěn)定患者情緒，消除緊張、恐懼心理，使患者絕對安靜，盡可能少搬動病人。同時給予心電血壓呼吸監(jiān)測、血氧飽和度監(jiān)測。出血患者，多有低氧血癥的存在，后者又是誘發(fā)出血的因素，應(yīng)當(dāng)及時給予吸氧，力爭使可能出現(xiàn)的休克及早得到糾正。v3.病人宜取平臥位并將下肢抬高，頭偏向一側(cè)。注意及時清除口腔及鼻腔周圍血跡，保持呼吸道暢通，以防

7、窒息。詳細(xì)記錄嘔血或便血量。v4.大量出血者宜禁食，少量出血者可進(jìn)溫涼流食。對肝病患者應(yīng)禁用嗎啡、巴比妥類藥物。一般搶救護(hù)理v5.計算24小時輸液量：搶救主要措施是止血和快速輸血輸液。要求輸血前補(bǔ)充生理鹽水，輸血時速度要快（3h內(nèi)4ml/min,12h內(nèi)3l/min），休克糾正后再按醫(yī)囑補(bǔ)充血容量。老年患者注意避免因輸血、輸液過多或過快而引起急性肺水腫。輸血宜輸新鮮血，因庫血含氨較多，可誘發(fā)肝昏迷。另外，在輸液過程中，宜加強(qiáng)巡視、防止藥液外滲。v6.應(yīng)注意的是快速大量補(bǔ)液很可能會引起止血后再次出血，所以快速補(bǔ)液時，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測血壓、脈搏，使血壓恢復(fù)至稍低于正常水平即可。這樣既保證了心、腦、腎等主

8、要器官的供血，又不致使門脈壓力過高，有效的保證了治療效果。三腔氣囊管的護(hù)理v三腔二囊管（簡稱三腔管或s-b管）、四腔二囊管填塞壓迫術(shù)在搶救食道胃底靜脈曲張破裂出血中仍是主要而有效的手段之一，臨床止血成功率在44%90%。其中四腔二囊管專有一管腔用于吸取食道氣囊以上的分泌物，以減少吸入性肺炎的發(fā)生。v醫(yī)生下達(dá)留置s-b管的醫(yī)囑后，須認(rèn)真查對病人，向病人和家屬說明病情和插管的目的及并發(fā)癥，取得家屬及病人的同意與配合，并在病歷上簽名。做好操作中病人配合指導(dǎo)，練習(xí)深吸氣和吞咽動作。三腔二囊管的護(hù)理v插管前準(zhǔn)備：1.檢查三腔二囊管的質(zhì)量，胃囊、食管囊、胃管是否通暢。2.檢查兩氣囊有無漏氣，氣囊膨脹是否均

9、勻。準(zhǔn)確測量各囊最大充氣量后抽盡囊內(nèi)氣體備用。3.病人取臥位頭偏向一側(cè)，檢查鼻腔是否通暢，頜下和枕上鋪好中單。先為病人做鼻腔、咽喉局麻，經(jīng)鼻腔插管（病人必須在清醒狀態(tài)下會吞咽才能置管）。戴手套充分潤滑食道囊以下的導(dǎo)管。三腔二囊管的護(hù)理置管v1.自鼻腔將sb管緩慢插入咽喉部（141416cm16cm），囑病人做吞咽動作。sb管經(jīng)鼻下656570cm70cm時，用注射器抽吸胃內(nèi)容物，如有胃液、血性物及食物抽出證明在胃內(nèi)，并抽出胃內(nèi)積血。v2.先用50ml注射器向胃囊注氣200200250ml250ml,氣囊內(nèi)壓約50mmhg50mmhg時封管口，緩緩的向外牽引管道，使胃囊壓迫胃底曲張靜脈，加壓止血

10、并固定好.v3.管外端以繃帶連接500g500g重錘，牽引至床尾。v4.再向食道囊內(nèi)注氣8080100ml100ml，至囊內(nèi)壓40mmhg40mmhg,并封閉管口。使食道囊壓迫食管下段曲張靜脈。三腔二囊管的護(hù)理v置管成功后連接洗胃三通、負(fù)壓吸引器，用44冰鹽水反復(fù)沖洗，以清除胃內(nèi)積血并記錄引流性狀、顏色及量。每次注入冰鹽水300300500ml500ml，慢進(jìn)慢出。一次洗胃總量不可超過5000ml5000ml，當(dāng)病人出現(xiàn)胃痙攣寒戰(zhàn)時停止洗胃。負(fù)壓吸引器壓力在0.010.010.02mpa0.02mpa之間，每1 12h2h沖洗胃管腔，以免血凝塊堵管。氣囊壓迫一般3 34 4天為限。每24h24

11、h兩囊放氣30min30min后，再打入相同氣體，以免壓迫時間過久引起粘膜糜爛。v出血停止后遵醫(yī)囑放松牽引，氣囊放氣，保留管道繼續(xù)觀察，無再出血時考慮到內(nèi)鏡做evlevl或dthdth膠注射，在內(nèi)鏡拔管。如病人不同意內(nèi)鏡治療，24h24h無出血可考慮拔管。拔管前口服液體石蠟202030ml30ml，潤滑粘膜和管囊外壁，抽盡囊內(nèi)氣體，以緩慢輕巧的動作拔管。拔管后管路按醫(yī)療垃圾處理原則處理。v帶管期間每日做鼻腔清潔和口腔護(hù)理。保持鼻粘膜清潔濕潤，及時清除分泌物及血痂。經(jīng)常用石蠟油涂抹口唇，防止干裂。藥物治療的護(hù)理v口服給藥：用冰生理鹽水1000ml溶解凝血酶10002000單位分次口服，其它口服止

12、血藥如去甲腎上腺素、云南白藥等，服藥后可達(dá)到迅速收縮血管，促進(jìn)血液凝固的作用。v靜脈給藥：1.生長抑素及其衍生物，天然生長抑素是由14個氨基酸組成的多肽，可選擇性的收縮內(nèi)臟血管、減少奇靜脈血流，降低門靜脈壓力，減少內(nèi)臟血流30%40%。雖然價格昂貴，半衰期短，但在急需的狀態(tài)下短時間應(yīng)用可爭取搶救機(jī)會，為患者采取進(jìn)一步治療措施（如內(nèi)鏡下硬化或套扎術(shù)等）提供更多的機(jī)會和時間。2.其它止血劑，常用立止血1ku加入2ml生理鹽水直接靜脈推注，再溶解1ku立止血肌肉注射；維生素k38mg肌肉注射；洛賽克溶液4080mg靜脈滴注；氨甲苯酸溶液靜脈滴注等，都能起到良好的效果。 內(nèi)鏡直視下止血的護(hù)理 1.ev

13、levl經(jīng)胃鏡食管靜脈曲張結(jié)扎術(shù)，近年來evl術(shù)已成為防止食道曲張靜脈破裂出血的首選方法，evl術(shù)是以內(nèi)痔彈性橡皮圈結(jié)扎原理為基礎(chǔ)，應(yīng)用套扎器將彈性皮圈套扎在曲張靜脈上，使局部組織缺血、壞死、脫落、形成淺潰瘍，14142121天天潰瘍愈合，曲張靜脈消失，達(dá)到治療和防止出血的目的。多數(shù)報道在成人中未見穿孔、繼發(fā)大出血、深潰瘍等嚴(yán)重并發(fā)癥。輕度并發(fā)癥包括：短暫的發(fā)熱、胸骨后悶痛等，一般均可耐受，在術(shù)后2 23 3天可自行消失。直接由套扎環(huán)誘發(fā)的并發(fā)癥是環(huán)狀潰瘍所致的再出血，可通過內(nèi)鏡治療加以控制。內(nèi)鏡直視下止血的護(hù)理2. evsevs經(jīng)胃鏡食管胃靜脈曲張硬化劑或組織粘合劑注射治療，內(nèi)鏡下注射硬化劑

14、已廣泛應(yīng)用，硬化劑注射后可使靜脈管壁增厚，或使靜脈內(nèi)血栓形成，或使靜脈周圍粘膜凝固、壞死形成纖維化，增強(qiáng)靜脈的覆蓋層，從而控制出血或預(yù)防再出血。并發(fā)癥主要有出血、穿孔、狹窄、栓塞、發(fā)熱、胸骨疼痛、咽喉疼、食管潰瘍等。vevlevl和evsevs特有的并發(fā)癥已引起重視，諸如咽部及近端食管由于過度插管導(dǎo)致的損傷已成為最嚴(yán)重的并發(fā)癥，可引起短暫的聲帶麻痹、環(huán)咽部穿孔、近端食管擦傷、曲張靜脈破裂、食管游離段穿孔等。短暫的食管梗阻、吸入性肺炎及嚴(yán)重的全身并發(fā)癥也有報道，但均極罕見。內(nèi)鏡直視下止血的護(hù)理v3.局部噴灑止血劑：（1）局部噴灑5%10%孟氏液，可使局部胃壁痙攣，出血灶周圍血管收縮，并有促進(jìn)血液

15、凝固和血管閉塞的作用，少數(shù)患者可出現(xiàn)暫短的惡心、嘔吐及上腹不適等副作用；（2）局部噴灑1%去甲腎上腺素；（3）局部噴灑凝血酶等，都具有良好的止血效果。v4.其它止血術(shù)：（1）高頻電凝止血術(shù)；（2）激光止血術(shù)；（3）微波組織凝固止血術(shù)；（4）熱凝止血術(shù)等 胃鏡圖片1.胃鏡圖片2.套扎術(shù)圖片1.套扎術(shù)圖片2.套扎術(shù)圖片3.套扎術(shù)護(hù)理術(shù)前護(hù)理套扎術(shù)護(hù)理術(shù)前護(hù)理v術(shù)前準(zhǔn)備：內(nèi)鏡下套扎術(shù)有一定的危險性，故術(shù)前應(yīng)備好急救藥品和儀器，詢問患者的病史，了解是否做過胃鏡檢查，食管靜脈曲張的部位、條數(shù)、形態(tài)、顏色，過去有無消化道出血史，了解腹部b超及門靜脈、脾靜脈寬度，檢查出凝血時間及血小板計數(shù)。術(shù)前常規(guī)禁食8h

16、8h以上，常規(guī)建立9 9號號留置針靜脈通道，采取血樣、備血，同時密切觀察血壓、脈搏變化，配合醫(yī)生做好一切術(shù)前準(zhǔn)備。套扎術(shù)護(hù)理術(shù)前護(hù)理套扎術(shù)護(hù)理術(shù)前護(hù)理 v心理護(hù)理：術(shù)前向患者說明手術(shù)的必要性和重要性及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，講解套扎的程序、體位、插鏡時的吞咽配合、術(shù)前注意事項，使患者及家屬在完全自愿、有準(zhǔn)備的心理狀態(tài)下接受治療，避免不必要的心理壓力，同時以良好的服務(wù)態(tài)度，細(xì)致周到的護(hù)理取得患者的理解和配合。套扎術(shù)護(hù)理術(shù)中護(hù)理套扎術(shù)護(hù)理術(shù)中護(hù)理 v向患者介紹配合內(nèi)鏡套扎術(shù)的要領(lǐng)，使患者能較好地配合胃鏡檢查和套扎治療，插鏡過程中注意觀察進(jìn)鏡深度，當(dāng)患者惡心、嘔吐癥狀明顯時，囑其深呼吸，若術(shù)中發(fā)生出血，應(yīng)

17、保持鎮(zhèn)靜、安慰患者、組織搶救。v由于操作時間長，且內(nèi)鏡反復(fù)多次通過咽喉，增加病人的痛苦，從而產(chǎn)生緊張、恐懼心理，致使在操作治療過程中，由于病人躁動不適，影響操作治療，所以術(shù)中選擇靜脈復(fù)合麻醉，在無痛苦的情況下完成操作。套扎術(shù)護(hù)理術(shù)后護(hù)理套扎術(shù)護(hù)理術(shù)后護(hù)理 v拔出內(nèi)鏡后的護(hù)理：幫助患者擦凈面部，清除嘔吐物，及時報告患者手術(shù)效果.v囑患者術(shù)后臥床休息囑患者術(shù)后臥床休息7 71010天，避免咳嗽和用力排天，避免咳嗽和用力排便，保持平穩(wěn)心態(tài)，患者術(shù)后要禁食便，保持平穩(wěn)心態(tài)，患者術(shù)后要禁食242472 h72 h，進(jìn)，進(jìn)食高熱量、高維生素、無刺激性的溫涼流質(zhì)飲食食高熱量、高維生素、無刺激性的溫涼流質(zhì)飲食

18、( (如嬰兒米粉、麥片、藕粉、牛奶、蛋湯、如嬰兒米粉、麥片、藕粉、牛奶、蛋湯、無綠葉無綠葉性蔬菜湯等堿性食物性蔬菜湯等堿性食物)，避免粗糙刺激性食物，少食避免粗糙刺激性食物，少食多餐，細(xì)嚼慢咽，藥片磨成粉狀后服用，避免膠圈多餐，細(xì)嚼慢咽，藥片磨成粉狀后服用，避免膠圈過早脫落導(dǎo)致出血。過早脫落導(dǎo)致出血。套扎術(shù)護(hù)理預(yù)見性套扎術(shù)護(hù)理預(yù)見性病情觀察v術(shù)后仍需密切觀察出血情況：特別是術(shù)后24 h24 h內(nèi)內(nèi)出現(xiàn)以下情況：（1）反復(fù)嘔吐或黑便次數(shù)較多、黑便變成暗紅色，伴有腸鳴音亢進(jìn)；（2）周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)、補(bǔ)液輸血而未見明顯改善；（3）血紅蛋白的濃度、紅細(xì)胞計數(shù)與紅細(xì)胞比容繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)持續(xù)增

19、高；（4）在補(bǔ)液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或者再次增高；（5）術(shù)后7 71010天天是套圈脫落時間，病人出現(xiàn)黑便、胸骨后痛；出現(xiàn)上述情況，立即報告醫(yī)師采取相應(yīng)的措施。v國外有研究報道，門脈血流量呈晝夜變化規(guī)律。門脈血流量增高最大在夜間，其峰值在午夜，此時是靜脈破裂出血的高危時間。出血雖然在24h內(nèi)任何時間均可發(fā)生，但夜間出血發(fā)生率最高，晨起以5 57 7時時為夜間出血的最高峰，晚餐前后16161818時時為出血的另一高峰，應(yīng)注意避免出血誘因。套扎術(shù)護(hù)理復(fù)查及治療套扎術(shù)護(hù)理復(fù)查及治療v食管靜脈曲張食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)套扎術(shù)每隔2 23 3周周重復(fù)治療，直至曲張靜脈全部根治（平均每人3.1次）

20、。為減少復(fù)發(fā)性出血，必須堅持重復(fù)治療，直到靜脈曲張被根除或減少至度以下，要經(jīng)常維持患者在根治狀態(tài)，才能降低復(fù)發(fā)出血的危險性。第一次套扎術(shù)后3周行第二次evl術(shù)，3個月后行第三次evl術(shù)，若仍未根治還應(yīng)增加evl次數(shù)。術(shù)后3個月、6個月、1年復(fù)查胃鏡，以后每12年復(fù)查1次，若發(fā)現(xiàn)新曲張靜脈則仍需套扎治療。加強(qiáng)體溫的觀察與護(hù)理 v上消化道大量出血及多數(shù)患者在24h24h內(nèi)出現(xiàn)低熱，但一般38.538.5，持續(xù)3 35 5天天降至正常，如果體溫38.5 38.5 且患者能耐受，則不需要做特殊護(hù)理，體溫39 39 ，患者不能耐受時，可給予輸液，物理降溫或退熱藥物塞肛，出汗較多時及時更換衣服與床單，做好

21、皮膚與口腔護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥。 加強(qiáng)預(yù)防肝性腦病的觀察與護(hù)理 v此類患者絕大多數(shù)肝功能較差，加上大出血，易產(chǎn)生肝功能衰竭，在術(shù)后積極護(hù)肝治療的同時，要嚴(yán)密觀察肝、腎功能及患者神志變化、情緒變化，及早發(fā)現(xiàn)肝功能衰竭及早期肝性腦?。ú∪丝沙霈F(xiàn)嗜睡、呆滯、煩躁、性格變化、異常行為），配合醫(yī)生及時治療，同時加強(qiáng)患者的口腔護(hù)理以及生活護(hù)理 心理護(hù)理v上消血的患者由于病程長愈后差，無特效治療藥物，病情逐漸加重。病人易出現(xiàn)對疾病疑慮重重，情緒悲觀憂郁、易激動發(fā)火；當(dāng)出血時心情更是緊張、恐懼、害怕死亡。由于病人精神過度緊張，會加重出血，因此護(hù)士必須通過多種方式了解病人的心理狀況，關(guān)心、體貼、疏導(dǎo)他們，取得病人信任并切實(shí)解決問題；多給精神上安慰和支持，盡量使其保持愉快心情，安心休養(yǎng)，有助于病情緩解，提高機(jī)體抗病能力。v護(hù)理人員應(yīng)具