完全腹腔鏡肝切除術中順行膽道鏡檢查的臨床應用【醫(yī)學本科畢業(yè)論文設計絕對】

1、臨床醫(yī)學論文完全腹腔鏡肝切除術中順行膽道鏡檢查的臨床應用作者：劉榮胡明根趙向前董家鴻黃志強【摘要】目的介紹完全腹腔鏡肝切除術中順行膽道鏡檢查治療肝膽管結石的 技術要點，初步探討其臨床應用價値。方法2002年6月至2005年12月，11 例左肝內膽管結石患者在我科行腹腔鏡肝切除術，術中經左肝管殘端置入膽道鏡 探查膽總管及右肝管，根據結果行取石、膽道沖洗治療，術后封閉左肝管殘端。 結果11例均成功行完全腹腔鏡肝切除術，其中左外葉切除術6例(聯(lián)合膽囊切 除3例)，左半肝切除術5例(聯(lián)合膽囊切除1例)。術中應用膽道鏡行單純膽道 沖洗5例，膽總管取石3例，右肝管取石2例，1例因探查發(fā)現(xiàn)右肝管開口狹窄 而

2、中轉行膽管成形術。手術時間(201.4±57.5)min，出血量(136.4±68.6)ml »其 中膽道鏡探查時間(42.3+12.l)min。術后住院時間(4.6±1.6)d。術后隨訪(22.5 ±116)個月，優(yōu)9例，良2例。結論 腹腔鏡下順行膽道鏡可以不放置t管，從 而縮短恢復時間，減輕患者痛苦，是一項安全、可行的技術?！娟P鍵詞】腹腔鏡肝切除；肝內膽管結石；膽道鏡檢查abstract】 objective to introduce the technique and discuss the values of grade choledo

3、choscopy during total laparoscopic liver resections methods from june 2002 to december 2005, 11 eases of hepatoli thiasis in the left intrahepat ic duct underwent total laparoscopic liver resect ions in our department. after left hepatectomy, video assisted choledochoscopy was placed through the lef

4、t hepatic duct to explore the common bile duct and the right hepatic duct in order to remove the stones. the stump of the left hepatic duct was sealed post operation. results the operation was successfully done in al 1 11 cases including 6 cases (combined with cholecystectomy in 3 cases) treated wit

5、h left lateral lobetectomy and 5 (combined with cholecystectomy in 1 case) treated with left hemihepatectomy. the choledochoscopy was used to wash bile duct in 5 cases and remove stones in 5 including 3 with common bile duct stones and 2 with right hepatic duct stones one case converted to bile duct

6、 plasty after a stricture was found at the origination of the right hepatic duct. the mean operation time was (201.4±57.5) minutes (105255 minutes) and the mean intraoperative blood loss (136.4±68.6) ml (50250 ml). thereinto, the mean timc of choledochoscopy was (42.3±12.1) minutes (2

7、560 minutes) the postoperative hospital stay was (4.6±1.6) days (38 days) the fol low up for (22.5±11.6) months showedthat the result was excellent in 9 cases and good in 2. conclusions grade choledochoscopy through left hepatic bile duct during laparoscopic hepatectomy is a safe and feasi

8、ble method for hcpatol i thiasis in the left intrahepat ic duct, for i t can avoid placement of t tube, shorten recovery time and alleviate the pain of the caseskey words laparoscopichepatectomy; hepatoli thiasis; choledochoscopy肝膽管結石是我國常見的疾病。對病變肝段實施規(guī)則性肝切除術是最有效的 治療手段。近年來，腹腔鏡技術已廣泛應用到外科的各個領域。腹腔鏡肝切除術 已

9、成為治療肝膽管結石的重要手段。2002年6月至2005年12月，我們對11例 左肝內膽管結石患者施行了腹腔鏡左肝切除術，并在術中經左肝管殘端置入膽 道鏡行膽總管和右肝管探查取石?，F(xiàn)報道如下。1資料和方法1.1病例資料本組11例，其中男3例，女8例；年齡（49.6±9.4）歲。病程211年。臨床癥狀包括單純腹痛4例（4/11，36%），腹痛伴反復寒戰(zhàn)、發(fā)熱5例（5/11，45%）， 腹痛、發(fā)熱、黃疸1例（1/11 9%），查體發(fā)現(xiàn)1例（1/11，9%）。均經體檢、b超、ct或mrcp等診斷為左肝內膽管結石'其中合并膽囊結石4例膽總管結石3例，2例在右肝管開口附近內有數枚小結石（

10、表1）。全組均無手術史。1.2手術器械一般器械包括30 °腹腔鏡鏡頭及基本器械。特殊器械包括腹腔鏡超聲探頭、肝臟牽開器、超聲刀（ultrasonic dissection） '無血解剖刀（tissuelinkfloating ball）、結扎束血管閉合系統(tǒng)（ligasure vessel sealing system ligasurc）、內鏡直線切割閉合器（endo gia）、連發(fā)鈦夾、一次性取物袋、組織 膠、止血紗布、電子膽道鏡及監(jiān)視器等。1.3手術方法（1 ）麻醉及體位采用氣管插管全身麻醉：常規(guī)于雙下肢打上彈力繃帶以防止 術中和術后下肢靜脈血栓的形成。術中常規(guī)檢查動脈血氣

11、，根據結果調整麻醉 氧流量。若預計手術較大，應監(jiān)測動脈血壓?；颊咂脚P，術者立于左上側，持 鏡者位于左下側，助手位于右側。膽道鏡操作者位于左頭側。腹腔鏡監(jiān)視器位 于患者右頭側，膽道鏡監(jiān)視器位于患者右足側。（2）trocar放置及操作空間建立。（3）腹腔鏡肝切除主要步驟：超聲探查肝臟；游離肝臟根據超聲探查結果預 定切除范圍，劃出預切線；解剖第一肝門（左半肝切除）或左外葉肝蒂（左外葉切 除），控制入肝血流；解剖第二肝門，預阻斷左肝靜脈；聯(lián)合應用超聲刀、無血 解剖刀、ligasure、endo gia等器械切斷肝臟。注意尋找和標記左肝管殘端。（4）膽道鏡操作：打開左肝管殘端，縫合兩針以作牽引，自左上腹

12、穿刺孔中 置入電子膽道鏡，在腹腔鏡的協(xié)助下，將膽道鏡置入左肝管（圖1），沖洗左肝管 內殘存結石，推進鏡身，依次探查肝總管、右肝管、尾葉膽管、膽總管（注意觀 察十二指腸乳頭括約肌功能），應用取石籃、取石網取石（圖2）。反復沖洗膽道， 確認無結石殘留后退出鏡頭。(5) 左肝管殘端的處理：鈦夾雙重夾閉或縫扎后，以生物蛋白膠封閉。創(chuàng)面 仔細電凝止血，必要時以止血紗布覆蓋，再以生物蛋白膠封閉(圖3)。(6) 標本處理：將切除的肝臟及結石裝入一次性取物袋中，自左上腹擴大的 穿刺孔(約為標本直徑的1/2)取出。(7) 引流管放置：在肝臟斷面下方及文氏孔各放置一根粗乳膠引流管，分別自左、右上腹穿刺孔引出。表1

13、11例肝膽管結石患者的一般資料及手術情況間(d)女38左肝內膽管結石、膽囊結石、膽總管結石腹腔鏡肝左外葉切除、腹腔鏡 膽囊切除23050303男60左肝內膽管結石腹腔鏡左半肝切除255150455男47左 肝內膽管結石、膽囊結石腹腔鏡肝左外葉切除、腹腔鏡膽囊切除19580353女52 左肝內膽管結石腹腔鏡肝左外葉切除145100504女a50左肝內膽管結石、膽總管 結石、右肝管結石腹腔鏡左半肝切除320250608女64左肝內膽管結石、膽囊結 石腹腔鏡肝左外葉切除、腹腔鏡膽囊切除160120456女49左肝內膽管結石腹腔 鏡左半肝切除220200506女34左肝內膽管結石、膽總管結石、右肝管結

14、石腹腔 鏡左半肝切除215220603男61左肝內膽管結石、膽囊結石腹腔鏡肝左外葉切除、 腹腔鏡膽囊切除105180254女48左肝內膽管結石腹腔鏡左半肝切除185100355 女43左肝內膽管結石腹腔鏡肝左外葉切除185503042結果11例均在完全腹腔鏡下完成手術，其中左外葉切除術6例(聯(lián)合膽囊切除3 例)，左半肝切除術5例(聯(lián)合膽囊切除1例)。術中應用膽道鏡行單純膽道沖洗5例，膽總管取石3例，右肝管取石2例，另1例因探查發(fā)現(xiàn)右肝管開口狹窄而 中轉行膽管成形術。手術時間(201.4±57.5)min 出血量(136.4+68.6)ml 其中 膽道鏡探查時間(42.3±

15、12.1) m i n。病理提示左肝內膽管結石伴肝臟萎縮10例，合并肝臟膽管細胞癌1例。術 后1 d即拔除尿管及胃管，給予流質飲食。13 d常規(guī)復查b超，未提示肝臟 及膽管殘留結石。25 d拔除腹腔引流管，未發(fā)生出血、膽漏等并發(fā)癥。術后 住院時間為(4.6±l6)d。隨訪(22.5+11.6)個月，11例按黃志強1標準:優(yōu)9例，膽道癥狀完全 消失，恢復正常工作和勞動，體重增加；良2例，術后初期有明顯癥狀發(fā)作，可 用藥物治愈。全組均經b超或ct檢查無結石殘留及復發(fā)。3討論3.1肝膽管結石的治療策略肝膽管結右是分布于肝內膽管樹的節(jié)段性病變。規(guī)則性肝葉切除術是確保肝 膽管結石治愈，減少結石

16、殘留復發(fā)的最有效手段2。傳統(tǒng)的治療方法是開腹 規(guī)則性肝切除術，如果合并肝外膽管結石，則行膽道探查取石、t管引流術。近 年來各種內鏡技術的發(fā)展，為肝膽管結石尤其是左肝膽管結石的治療提供了新的 方向。隨著腹腔鏡技術的成熟和設備的不斷改進，腹腔鏡肝臟外科冇了很大的發(fā) 展。由于左半肝體積較小、解剖結構相對簡單，國內已有多家醫(yī)院陸續(xù)開展了腹 腔鏡左外葉切除甚至左半肝切除術35。左肝結石在肝膽管結石中最為常見， 且常合并肝纖維化，呈明顯萎縮，因而是腹腔鏡肝切除的良好適應證6。一些左肝膽管結石常常合并繼發(fā)性右肝管結石或肝外膽管結石，對于這類病 例，單純的應用腹腔鏡技術處理則比較困難。秦明放等7對膽石癥的治療

17、提 出的多鏡聯(lián)合治療方案中，對此類病例可采用“三鏡方案”，即：術前內窺鏡逆 行膽胰管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography ercp） 腹 腔鏡膽囊切除、肝切除，腹腔鏡下膽總管切開、膽道鏡探查。該方案在一定程度 上減輕了手術創(chuàng)傷，縮斷了恢復吋間，但仍有一些不足：ercp需要切開十二指 腸乳頭括約肌，破壞了膽道天然的完整性，有發(fā)生腸液返流、膽道感染的可能； 其本身是一種有創(chuàng)檢查，有一定的并發(fā)癥發(fā)生率和病死率；術屮膽總管切開探查 操作復雜，有膽道損傷的風險；術后需要放置t管至少2周，增加了患者的痛苦， 并有導致膽漏、逆行感染、膽道狹窄的可

18、能性。3.2術中經左肝管順行膽道鏡的優(yōu)點我們在腹腔鏡左肝切除的術中，利用左肝管徑路置入電子膽道鏡作膽總管探 查取石。因其入鏡方向與膽汁引流方向相同，與ercp方向相反，故稱之為順行 膽道鏡。該方案的優(yōu)點有：（1）既清除了肝內病灶，又解決了右肝管、膽囊、膽 總管的繼發(fā)結石，簡化了此類患者的治療程序。（2）由于膽道鏡進入膽總管和右 肝管的行程不成銳角，操作方便，肓區(qū)少，可以在膽道鏡直視下全面探查肝門部 膽管，防止遺漏重要病變（如狹窄、尾葉結石等）。本組有1例患者發(fā)現(xiàn)右肝管開 口處狹窄而轉為開腹手術。（3）不切開十二指腸乳頭括約肌'可以避免發(fā)生ercp 相關的并發(fā)癥。（4）不切開膽道可以避免膽道損傷。（5）不放置t管，極大地縮 短了術后恢復時間。本組患者術后住院時間僅為(4.6±1.6)d。(6)使部分需要開 腹治療的患者得以在腹腔鏡下治療，提高了微創(chuàng)技術的使用率。3.3術中經左肝管順行膽道鏡的病例選擇應用該方法治療的病例術前應經過影像學檢查，冋時符合腹腔鏡肝切除和經 左肝管順行膽道鏡檢查的條件：(1)左肝內膽管結石，左肝管開口無明顯狹窄。(2) 合并膽囊結石、膽總管結石、右肝管局限性結石中的一項或多項。(3)膽總管 下段通暢。當然，該方法仍有一定的局限性，不宜采用的情況為：(1)左肝管較細或開 口狹窄，膽道鏡