糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用指南

1、糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用指南試行為規(guī)范糖皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)川 避免或減少不良反應(yīng)提高療效保障患者用藥安全根 據(jù)衛(wèi)牛部糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)（2011） 23號文件要求 制定本指南。第一部分糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用的基本原則一、糖皮質(zhì)激索治療性應(yīng)用的基木原則糖皮質(zhì)激索在臨床廣泛使用 主要用于抗炎、抗毒、 抗休克和免疫抑制 其應(yīng)用涉及臨床多個(gè)?？啤?yīng)用糖皮質(zhì)激素要非常謹(jǐn)慎。正確、合理應(yīng) 用糖皮質(zhì)激素是提高其療效、減少不良反應(yīng)的關(guān)鍵。其止確、合理應(yīng)用主耍取決于以下兩方 而一是治療適應(yīng)證掌握是否準(zhǔn)確二是品種及給藥方案選用是否正確、合理。（一）嚴(yán)格掌握糖皮質(zhì)激索治療的適應(yīng)癥 糖皮質(zhì)激索是一

2、類臨床適應(yīng)證尤其是相對適應(yīng) 證較廣的藥物但是臨床應(yīng)川的隨意性較人未嚴(yán)格按照適應(yīng)證給藥的情況較為普遍 如單純以退熱和止痛為口的使川糖皮質(zhì)激索 特別是在感染性疾病屮以退熱和止痛為口的 使川。糖皮質(zhì)激素有抑制自身免疫的藥理作川 但并不適川于所有自身免疫病治療如慢性淋 巴細(xì)胞浸潤性甲狀腺炎 橋本病、1型糖尿病、尋常型銀屑病等。（二）合理制定糖皮質(zhì)激素治療方案糖皮質(zhì)激素治療方案應(yīng)綜合患者病情及藥物特點(diǎn)制 定 治療方案包括選川品種、劑量、療程和給藥途徑等。1. 品種選擇 各種糖皮質(zhì)激素的藥效學(xué)和人體藥代動(dòng)力學(xué)（吸收、分布、代謝和排出過 程）特點(diǎn)不同 因此各有不同的臨床適應(yīng)證 應(yīng)根據(jù)不同疾病和各種糖皮質(zhì)激素

3、的特點(diǎn)正確 選用糖皮質(zhì)激素品種。2. 給藥劑量生理劑量和藥理劑量的糖皮質(zhì)激素具有不同的作用應(yīng)按不同治療口的 選擇劑量。一般認(rèn)為給藥劑量 以潑尼松為例 可分為以下兒種情況：（1）長期服用維持劑 量：2.5-15.0mg/d （2） 小劑量：v0.5mg/kg.d （3） 中等劑量：0.5-1.0mg/kg.d（4）人劑量：人于l.omg/kg.d （5）沖擊劑量：（以甲潑尼龍為例）7.5-3o.（）mg/kg.d。3. 療程 不同的疾病糖皮質(zhì)激素療程不同，一般可分為以下兒種情況：（1）沖擊治療：療程多小于5天。適用于危重癥病人的搶救 如暴發(fā)型感染、過緻性 休克、嚴(yán)重哮喘持續(xù)狀態(tài)、過敏性喉頭水腫、

4、狼瘡性腦病、重癥大皰性皮膚病、重癥藥疹、 急進(jìn)性腎炎等。沖擊治療須配合其他有效治療措施可迅速停藥若無效人部分情況下不可 在短時(shí)間內(nèi)重復(fù)沖擊治療。（2）短程治療：療程小于1個(gè)月，包括應(yīng)激性治療。適用于感染或變態(tài)反應(yīng)類疾病 如結(jié)核性腦膜炎及胸膜炎、剝脫性皮炎或器官移植急性排斥反應(yīng)等。短程治療須配合其他有效治療措施，停藥時(shí)需逐漸減量至停藥。（3）中程治療：療程3個(gè)月以內(nèi)。適用于病程較長冃多器官受累性疾病，如風(fēng)濕熱等。 牛效后減至維持劑量，停藥時(shí)需要逐漸遞減。（4）長程治療：療程大丁 3個(gè)刀。適用于器官移植后排斥反應(yīng)的預(yù)防和治療及反復(fù) 發(fā)作、多器官受累的慢性自身免疫病,如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、溶血性貧血、系

5、統(tǒng)性血管炎、結(jié) 節(jié)病、人皰性皮膚病等。維持治療可采用每日或隔日給藥，停藥前亦應(yīng)逐步過渡到隔日療法 后逐漸停藥。（5）終身替代治療：適川于原發(fā)性或繼發(fā)性慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥，并于各種 應(yīng)激情況下適當(dāng)增加劑量。4. 給藥途徑：包括口服、肌內(nèi)注射、靜脈注射或靜脈滴注等金身用藥 以及吸入、局 部注射、點(diǎn)滴利涂抹籌局部用藥。（三）重視疾病的綜合治療在許多情況下，糖皮質(zhì)激素治療僅是疾病綜合治療的一部分，應(yīng)結(jié)合病人實(shí)際情況聯(lián)合應(yīng)用其他治療手段，如嚴(yán)重感染病人，在積極有效的抗感染治療和各種支持治療的前 提下，為緩解癥狀，確實(shí)需要的可使用糖皮質(zhì)激素。（四）監(jiān)測糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)與用藥品

6、種、劑量、療程、劑型及用法等明顯相關(guān)，在使用中 應(yīng)密切監(jiān)測不良反應(yīng)，如感染、代謝紊亂 水電解質(zhì)、血糖、血脂、休重增加、出血傾向、 血壓異常、骨質(zhì)疏松、股骨頭壞死等，小兒應(yīng)監(jiān)測生長和發(fā)育情況。（五）注意停藥反應(yīng)和反跳現(xiàn)象。糖皮質(zhì)激索減量應(yīng)在嚴(yán)密觀察病情與糖皮質(zhì)激索 反應(yīng)的前提下個(gè)體化處理要注意可能出現(xiàn)的以下現(xiàn)象：1. 停跖反應(yīng)：長期中或大劑量使用糖皮質(zhì)激素時(shí)，減量過快或突然停用可出現(xiàn)腎 上腺皮質(zhì)功能減退樣癥狀，輕者表現(xiàn)為精神萎靡、乏力、食欲減退、關(guān)節(jié)和肌肉疼痛，重者 可出現(xiàn)發(fā)熱、惡心、嘔吐、低血壓等，危重者甚至發(fā)生腎上腺皮質(zhì)危象 需及時(shí)搶救。2. 反跳現(xiàn)象：在長期使用糖皮質(zhì)激素時(shí)，減量過快或突然

7、停用可使原發(fā)病復(fù)發(fā)或加 重，應(yīng)恢復(fù)糖皮質(zhì)激素治療并常需加大劑量，穩(wěn)定后再慢慢減量。二、糖皮質(zhì)激素在兒童、妊娠、哺乳期婦女中應(yīng)川的基本原則（一）兒童糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用。兒童長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素更應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和妥當(dāng)選用治療方法。應(yīng)根據(jù)年齡、體 重 體表面積更佳、疾病嚴(yán)重程度和患兒對治療的反應(yīng)確定糖皮質(zhì)激素治療方案。更應(yīng)注 意密切觀察不良反應(yīng)以避免或降低糖皮質(zhì)激素對患兒生長和發(fā)育的影響。（二）妊娠期婦女糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用。大劑量使用糖皮質(zhì)激素者不宜懷孕。孕婦慎用糖皮質(zhì)激素。特殊情況下臨床醫(yī)師可根 據(jù)情況決定糖皮質(zhì)激索的使用，例如慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥及先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥 患者妊娠期應(yīng)堅(jiān)持糖皮質(zhì)激

8、索的替代治療，嚴(yán)重的妊娠皰疹、妊娠性類天皰瘡也可考慮使用 糖皮質(zhì)激索。（三）哺乳期婦女糖皮質(zhì)激素的應(yīng)川。哺乳期婦女應(yīng)川生理劑量或維持劑量的糖皮質(zhì)激素對嬰兒一般無明顯不良影響。但若 哺乳期婦女接受中等劑量、中程治療方案的糖皮質(zhì)激素時(shí)不應(yīng)哺乳，以避免經(jīng)乳汁分泌的糖 皮質(zhì)激素對嬰兒造成不良影響。第二部分 糖皮質(zhì)激素的適用范圍和用藥注意事項(xiàng)糖皮質(zhì)激素屬于類固醇激素（鏗體激索），生理劑屋糖皮質(zhì)激素在體內(nèi)作用廣泛，不僅 為糖、蛋白質(zhì)、脂肪代謝的調(diào)控所必需，且具有調(diào)節(jié)鉀、鈉和水代謝的作用，對維持機(jī)體內(nèi) 外環(huán)境平衡起重要作川。藥理劑量糖皮質(zhì)激素主要有抗炎、抗毒、抗休克和免疫抑制等作川。一、適用范圍1. 內(nèi)分泌

9、系統(tǒng)疾病：用于原發(fā)性和繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥、先天性腎上腺皮質(zhì) 增牛癥的替代治療，腎上腺危象、垂體危彖、卬狀腺危象等緊急情況的搶救，重癥亞急性屮 狀腺炎、graves眼病、激素類生物制品【如胰島素及其類似物、促腎上腺皮質(zhì)激索acth 等】藥物過敏的治療等。大、小劑量地塞米松抑制試驗(yàn)可判斷腎上腺皮質(zhì)分泌狀況，診斷和 病因鑒別診斷庫欣綜合征（皮質(zhì)醇增多癥）。2. 風(fēng)濕性疾病和口身免疫?。捍祟惣膊》N類繁多，達(dá)200余種，多與口身免疫有關(guān)， 尤其是彌漫性結(jié)締組織疾病皆有口身免疫參與，常見的如紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、原發(fā)性干燥綜合征、多發(fā)性肌病/皮肌炎、系統(tǒng)性硬化癥和系統(tǒng)性血管炎等。糖皮質(zhì)激索是最基

10、 本的治療藥物之一。3. 呼吸系統(tǒng)疾?。褐饕ㄓ谥夤芟⑼庠葱赃^敏性肺泡炎、放射性肺炎、結(jié)節(jié)病、 特發(fā)性間質(zhì)性肺炎、嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎等。4. 血液系統(tǒng)疾病：多種血液系統(tǒng)疾病常需糖皮質(zhì)激素治療，主要為兩種情況：一是治 療白少免疫病，如白少免疫性溶血性貧血、特發(fā)性血小板減少性紫瘢等。二是利用糖皮質(zhì)激 素溶解淋巴細(xì)胞的作用：將其作為聯(lián)合化療方案的組分z,用于淋巴系統(tǒng)惡性腫瘤如急性 淋巴細(xì)胞口血病、淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤等的治療。5. 腎臟系統(tǒng)疾?。褐饕逶l(fā)性腎病綜合征、多種腎小球腎炎和部分間質(zhì)性腎炎等。6. 嚴(yán)重感染或炎性反應(yīng)：嚴(yán)重細(xì)菌性疾病如中毒型細(xì)菌性痢疾、暴發(fā)型流行性腦脊、 膜炎、重

11、癥肺炎，若伴有休克、腦病或其他與感染有關(guān)的器質(zhì)性損傷等，在有效抗感 染的同時(shí)，可加川糖皮質(zhì)激索以緩解屮毒癥狀和器質(zhì)性損傷，嚴(yán)重病毒性疾病如急性 重型肝炎等，也可用糖皮質(zhì)激素輔助治療。7. 重癥患者（休克）：可用于治療各種原因所致的休克，但須結(jié)合病因治療和抗休克治 療，急性肺損傷，急性腦水腫等。8. 異體器官移植：用于異體組織器官移植排斥反應(yīng)的預(yù)防及治療，異基因造血干細(xì)胞 移植后的移植物抗宿主病的預(yù)防及治療。9. 過敏性疾?。哼^敏性疾病種類眾多，涉及多個(gè)專科，許多疾病如嚴(yán)車的苕麻疹等， 需要糖皮質(zhì)激素類藥物治療。10. 神經(jīng)系統(tǒng)損傷或病變：如急性視神經(jīng)病變，視神經(jīng)炎、缺血性視神經(jīng)病變、急性 脊髓

12、損傷、急性腦損傷等。11. 慢性運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)損傷：如肌腱末端病、腱鞘炎等。12. 預(yù)防治療某些炎性反應(yīng)后遺癥:應(yīng)用糖皮質(zhì)激素對預(yù)防某些炎性反應(yīng)后遺癥及手術(shù) 后反應(yīng)性炎癥的發(fā)生，如組織粘連、瘢痕攣縮等。二、不良反應(yīng)長期應(yīng)川可引起一系列不良反應(yīng)，其嚴(yán)重程度與川藥劑量及川藥時(shí)間成正比，主要有:1. 醫(yī)源性庫欣綜合征，如向心性肥胖、滿月臉、皮膚紫紋淤斑、類固醉性糖尿?。ɑ蚣河刑悄虿〖又兀?、骨質(zhì)疏松、自發(fā)性骨折其或骨壞死（如股骨頭尤菌性壞死）、 女性多毛月經(jīng)紊亂或閉經(jīng)不孕、男性陽菱、出血傾向等。2. 誘發(fā)或加重細(xì)菌、病毒和真菌等各種感染。3. 誘發(fā)或加劇胃十二指腸潰瘍，甚至造成消化道大出血或穿孔。4. 高血

13、壓、充血性心力衰竭和動(dòng)脈粥樣硬化、血栓形成。5. 高脂血癥，尤其是高廿油三酯血癥。6. 肌無力、肌肉萎縮、傷口愈合遲緩。7. 激素性青光眼、激素性白內(nèi)障。8. 精神癥狀如焦慮、興奮、欣快或抑郁、失眠、性格改變 嚴(yán)重時(shí)可誘發(fā)精神失常、 癲癇發(fā)作。9 兒童長期應(yīng)用影響生長發(fā)育。10. 長期外用糖皮質(zhì)激索類藥物可出現(xiàn)局部皮膚萎縮變薄、毛細(xì)血管擴(kuò)張、色索沉著、 繼發(fā)感染等不良反應(yīng)，在面部長期外用時(shí) 可出現(xiàn)口周皮炎、酒渣鼻樣皮損等。11. 吸入型糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)包括聲音嘶啞、咽部不適和念珠菌定植、感染。長期 使用較大劑量吸入型糖皮質(zhì)激素者也可能出現(xiàn)全身不良反應(yīng)。三、注意事項(xiàng)（一）盡量避免使用糖皮質(zhì)激

14、素的情況。1. 對糖皮質(zhì)激素類藥物過做2. 嚴(yán)重精神病史3. 癲癇4. 活動(dòng)性消化性潰瘍5. 新近胃腸吻合術(shù)肩6. 骨折7. 創(chuàng)傷修復(fù)期&單純皰疹性角、結(jié)膜炎及潰瘍性角膜炎、角膜潰瘍9. 嚴(yán)重高血壓10. 嚴(yán)重糖尿病11未能控制的感染，如水痘、真菌感染12. 活動(dòng)性肺結(jié)核13.較嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松14. 妊娠初期及產(chǎn)褥期15. 尋常型銀屑病。但是 若有必須用糖皮質(zhì)激素類藥物才能控制疾病，挽救患者生命時(shí)，如果合并上述情 況，可在積極治療原發(fā)疾病、嚴(yán)密監(jiān)測上述病情變化的同時(shí)，慎車使用糖皮質(zhì)激素類藥物。（二）慎重使用糖皮質(zhì)激素的情況。庫欣綜合征、動(dòng)脈粥樣碳化、腸道疾病或慢性營養(yǎng)不良的患者及近期手

15、術(shù)后的患者慎 用。急性心力衰竭、糖尿病、有精神病傾向、青光眼、咼脂蛋白.血癥、咼血壓、重癥肌無力、 嚴(yán)重件質(zhì)疏松、消化性潰瘍病、妊娠及哺乳期婦女應(yīng)慎用，感染性疾患必須與有效的抗生索 合用，病毒性感染患者慎用，兒童也應(yīng)慎用。（三）其他注意事項(xiàng)。1. 防止交義過敬對某一種糖皮質(zhì)激索類藥物過敏者也可能對其他糖皮質(zhì)激索過敏。2. 使用糖皮質(zhì)激素時(shí)町酌情采取如下措施，低鈉高鉀高蛋白飲食，補(bǔ)充鈣劑和維生素; 加服預(yù)防消化性潰瘍及出血等不良反應(yīng)的藥物，如有感染應(yīng)同時(shí)應(yīng)川抗生素以防感染 擴(kuò)散及加重。3. 注意根據(jù)不同糖皮質(zhì)激素的藥代動(dòng)力學(xué)特性和疾病具體情況合理選擇糖皮質(zhì)激索的 品種和劑型。4. 應(yīng)注意糖皮質(zhì)激

16、素和其他藥物之間的相互作用：近期使用巴比妥酸鹽、卡馬西平、苯 妥英、撲米酮或利福平等藥物，町能會(huì)增強(qiáng)代謝并降低全身性皮質(zhì)激索的作用，相反，口服 避孕藥或利托那韋町以升高皮質(zhì)激索的血藥濃度，皮質(zhì)激索與排鉀利尿藥（如囁嗪類或咲塞 類）合用，可以造成過度失鉀，皮質(zhì)激素和非笛體類消炎藥物合用時(shí)，消化道出血和潰瘍的 發(fā)牛率高。四、分類及常用藥物（表1-4）1、按作用時(shí)間分類：可分為短效、中效與長效三類。短效藥物如氫化可的松和可的松 作用時(shí)間為8-12小時(shí)中效藥物如潑尼松、潑尼松龍、甲潑尼龍，作用時(shí)間為12-36小時(shí)，長效藥物如地塞米松、倍他米松 作用時(shí)間為36-51小時(shí)。2、按給藥途徑分類：可分為口服、

17、注射、局部外用或吸入。表1常用糖皮質(zhì)激素類藥物比較類別藥 物對糖皮質(zhì)激素受體的親和力水鹽代謝（比值）糖代謝 比值 抗炎 作用比值等效劑量mg 血漿半衰期min 作用持續(xù)吋間h 短效氫化可 的松 1. 00 1.0 1.0 1.0 20. 00 90 812 可的松 0. 01 0. 8 0. 8 0. 8 25. 00 30 812 屮效潑尼松 0. 05 0.8 4.0 3. 5 5. 00 60 1236 潑尼松龍 2. 20 0.8 4.0 4. 0 5. 00 200 1236 甲潑尼龍 11. 90 0. 5 5. 0 5.0 4. 00 180 1236 曲安西龍 1. 90 0

18、5. 0 5. 0 4. 00200 1236 長效地塞米松 7. 10 0 20. 030.0 30.0 0. 75 100300 3654倍他米松 5.40 0 20. 030.0 25. 035.0 0.60 100300 3654 注 表中水鹽代謝、糖代謝、抗炎作川的比值均以氫化可的松為1計(jì) 等效劑量以軾化可的松為標(biāo)準(zhǔn)計(jì)表2呼吸科常用吸入型糖皮質(zhì)激索的每天劑量ug 藥物 低劑量中劑量高劑量 二丙酸倍氯米松 200500 5001000 >10002000 布地奈徳 200400 400800 >8001600 丙酸氟替卡松 100250 250500 >5001000 環(huán)索奈德 80160 160320 >3201280表3皮膚科常用外用糖皮質(zhì)激素類藥物作用強(qiáng)度藥物名稱常川濃度(%)弱效醋酸氫化可的松醋酸甲潑尼龍1.0 0.25中 效醋酸潑尼松龍醋酸地塞米松丁酸氯倍他松曲安奈徳丁酸氫化可的松酯酸氟氮可的 松 氟氫松0. 5 0. 05 0. 05 0.