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1、護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊健康體檢表體檢醫(yī)院名稱：體檢日期：年月日姓名性別出生日期身份證號近期二寸免冠工作單位正面半身彩色照片出 生 地民族婚否既往病史家 庭 史裸眼視力醫(yī)師意見 :眼矯正視力左右眼疾色覺簽名 :聽力醫(yī)師意見 :耳疾左右耳鼻及鼻竇鼻嗅覺喉咽簽名 :喉粘膜醫(yī)師意見 :口牙及牙齦腔舌簽名 :呼吸次/ 分脈搏次 / 分血壓/ mmHg發(fā)育及營養(yǎng)醫(yī)師意見 :神經(jīng)及精神內(nèi)肺及呼吸道科心臟及血管肝、脾、雙腎腹部包塊簽名 :其他身高厘米體重千克醫(yī)師意見 :外皮膚淋巴結(jié)頭、頸甲狀腺脊柱四肢科肛門生殖器其他簽名 :輔胸片醫(yī)師簽名：助心電圖醫(yī)師簽名：檢肝功能檢驗(yàn)師簽名：查乙肝兩對半檢驗(yàn)師簽名：結(jié)血常規(guī)血型檢驗(yàn)師

2、簽名：果尿常規(guī)檢驗(yàn)師簽名：結(jié)果：（請在以下項(xiàng)目序號前打“”表示選定該項(xiàng)體檢結(jié)果）健康或正常一般或較弱有慢性病傳染病傳染期精神病發(fā)病期身體殘病體說明：一、如選擇上述結(jié)果，請繼續(xù)在下列符合的項(xiàng)目上用“”表示：1、心血管病2、腦血管病3、慢性呼吸系統(tǒng)病檢4、慢性消化系統(tǒng)病5、慢性腎炎6、結(jié)核病7、神經(jīng)或精神疾病8、糖尿病9、其它：結(jié)二、如選擇上述結(jié)果之一者，請具體說明：果體檢醫(yī)院蓋章體檢日期：年月日醫(yī)師簽名：填表日期：年月日執(zhí)業(yè)機(jī)執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)蓋章構(gòu)意負(fù)責(zé)人簽名：填表日期：年月日見注： 1、表中內(nèi)容請體檢單位如實(shí)工整填寫，不得涂改，不得弄虛作假。2、體檢后此表隨護(hù)士首次或再次注冊申請表交注冊機(jī)關(guān)。3、X線、心電圖、肝功能報告請貼在A4 紙上。（注：文檔可能無法

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