震顫的診斷和鑒別診斷策略

1、編輯課件1張映琦張映琦第三軍醫(yī)大學附屬西南醫(yī)院第三軍醫(yī)大學附屬西南醫(yī)院神經精神病學教研室神經精神病學教研室編輯課件2一、定義一、定義l震顫是最常見的運動障礙性癥狀震顫是最常見的運動障礙性癥狀, 是身體是身體一部分或全部表現為不隨意的節(jié)律性或一部分或全部表現為不隨意的節(jié)律性或無節(jié)律性的顫動無節(jié)律性的顫動, 可引起肢體功能障礙可引起肢體功能障礙, 影響患者的生活質量。影響患者的生活質量。編輯課件3二、震顫的診斷二、震顫的診斷震顫的臨床診斷除識別震顫的具體表現外震顫的臨床診斷除識別震顫的具體表現外, , 還應仔還應仔細觀察和分析該表現的各種參數細觀察和分析該表現的各種參數, ,包括：包括：對稱度對稱

2、度節(jié)律性節(jié)律性(規(guī)則性或無規(guī)則的顫動規(guī)則性或無規(guī)則的顫動)部位部位(近端或遠端近端或遠端, 特別注意首發(fā)部位特別注意首發(fā)部位)幅度幅度(肢體不隨意肌肉收縮的程度肢體不隨意肌肉收縮的程度)頻率頻率(每秒顫動的次數每秒顫動的次數)變化變化(體位變化、外界因素、精神狀態(tài)等對震顫的影響體位變化、外界因素、精神狀態(tài)等對震顫的影響)編輯課件4三、震顫的分類三、震顫的分類根據震顫的表現形式可分為靜止性和動作性根據震顫的表現形式可分為靜止性和動作性: : 靜止性震顫靜止性震顫 動作性震顫動作性震顫 姿位性震顫姿位性震顫發(fā)生在受累肢體克服重力維持其位置發(fā)生在受累肢體克服重力維持其位置時時; 等軸性震顫等軸性震顫

3、發(fā)生在肌肉克服靜止性物體的收縮時發(fā)生在肌肉克服靜止性物體的收縮時 活動性震顫活動性震顫與肢體活動相關聯與肢體活動相關聯,可再分為單純性震可再分為單純性震顫顫(發(fā)生于任何運動時發(fā)生于任何運動時)和意向性震顫和意向性震顫(發(fā)生于有目的的發(fā)生于有目的的活動時活動時) 。編輯課件5三、震顫的分類三、震顫的分類根據國際運動障礙學會分類標準根據國際運動障礙學會分類標準, , 并結合病并結合病因、臨床表現對震顫分類如下因、臨床表現對震顫分類如下: :強化的生理性震顫強化的生理性震顫經典的特發(fā)性震顫經典的特發(fā)性震顫帕金森病帕金森病( PD )性震顫性震顫肌張力障礙性震顫肌張力障礙性震顫小腦性震顫小腦性震顫原發(fā)

4、性直立性震顫原發(fā)性直立性震顫編輯課件6三、震顫的分類三、震顫的分類根據國際運動障礙學會分類標準根據國際運動障礙學會分類標準, , 并結合病并結合病因、臨床表現對震顫分類如下因、臨床表現對震顫分類如下: :任務執(zhí)行和位置性特異性震顫任務執(zhí)行和位置性特異性震顫Ho lmes震顫震顫(以前稱為紅核性或中腦性震顫以前稱為紅核性或中腦性震顫)周圍神經病性震顫周圍神經病性震顫藥物誘發(fā)性和中毒性震顫藥物誘發(fā)性和中毒性震顫心因性震顫心因性震顫腭肌震顫腭肌震顫編輯課件7四、震顫的臨床特征、鑒別診斷四、震顫的臨床特征、鑒別診斷生理性震顫生理性震顫1. 正常情況下僅在維持某種姿勢時出現，在某些正常情況下僅在維持某種

5、姿勢時出現，在某些情況如焦慮、緊張、恐懼、低血糖或使用特殊情況如焦慮、緊張、恐懼、低血糖或使用特殊藥物時，可加重并成為一種癥狀，頻率為藥物時，可加重并成為一種癥狀，頻率為6 12 Hz，一般有相應的心理或病史特點，去除觸，一般有相應的心理或病史特點，去除觸發(fā)因素癥狀即可消失。發(fā)因素癥狀即可消失。編輯課件8四、震顫的臨床特征、鑒別診斷四、震顫的臨床特征、鑒別診斷特發(fā)性震顫（特發(fā)性震顫（ET)ET) 多有家族史多有家族史 可發(fā)病于任何年齡段可發(fā)病于任何年齡段,而以青少年和而以青少年和60歲以上發(fā)歲以上發(fā)病常見病常見，進展很慢進展很慢 多為多為非對稱性非對稱性姿位性或動作性震顫姿位性或動作性震顫；震

6、顫頻率；震顫頻率為為412H z，震顫是，震顫是ET 的惟一表現的惟一表現 2. 少量飲酒后少量飲酒后ET 癥狀可適當改善，但飲酒者發(fā)生癥狀可適當改善，但飲酒者發(fā)生酒精依賴的風險增加。酒精依賴的風險增加。編輯課件9四、震顫的臨床特征、鑒別診斷四、震顫的臨床特征、鑒別診斷PDPD性震顫性震顫 典型典型PD 震顫是單側、不對稱性上肢震顫是單側、不對稱性上肢靜止性震顫靜止性震顫，頻率，頻率(4 6 Hz) 顯著低于多數顯著低于多數ET，中等強度，中等強度，常見搓丸樣動作。，常見搓丸樣動作。 震顫多從單側上肢開始震顫多從單側上肢開始, 也可累及腿、唇、下頜也可累及腿、唇、下頜、頦部和舌、頦部和舌, 但

7、但不會累及頭部不會累及頭部, 可作為與可作為與ET的鑒的鑒別點。別點。3. 除震顫外，除震顫外，PD 還有還有運動遲緩、強直和姿勢不穩(wěn)運動遲緩、強直和姿勢不穩(wěn)等特征性表現。等特征性表現。編輯課件10四、震顫的臨床特征、鑒別診斷四、震顫的臨床特征、鑒別診斷肌張力障礙性震顫肌張力障礙性震顫為在表現有肌張力障礙的身體部分發(fā)生姿位性或動作性為在表現有肌張力障礙的身體部分發(fā)生姿位性或動作性震顫震顫, 典型的癥狀是震顫性痙攣性斜頸。典型的癥狀是震顫性痙攣性斜頸。肌張力障礙性震顫有時可以出現肌張力障礙性震顫有時可以出現“ 零點零點”的特征的特征, 以與以與其他類型震顫鑒別其他類型震顫鑒別, 所謂所謂“零點零

8、點”表現為在保持中性位表現為在保持中性位置時可減輕震顫程度置時可減輕震顫程度,4.除震顫表現外除震顫表現外, 肌張力障礙患者還可表現出肌張力障礙患者還可表現出“感覺詭計感覺詭計” (患者用手輕微觸摸身體的某一部位可以明顯地控制患者用手輕微觸摸身體的某一部位可以明顯地控制肌肉痙攣和姿勢異常肌肉痙攣和姿勢異常, 使身體恢復到正常的位置使身體恢復到正常的位置)。編輯課件11四、震顫的臨床特征、鑒別診斷四、震顫的臨床特征、鑒別診斷小腦性震顫小腦性震顫 患者表現出慢的患者表現出慢的( 4 6H z)意向性震顫意向性震顫, 可累及單可累及單側或雙側肢體側或雙側肢體, 尤其在肢體接近目標時加重。尤其在肢體接

9、近目標時加重。5. 通常伴有其他小腦體征如眼球震顫、構音困難通常伴有其他小腦體征如眼球震顫、構音困難和共濟失調步態(tài)。和共濟失調步態(tài)。 編輯課件12四、震顫的臨床特征、鑒別診斷四、震顫的臨床特征、鑒別診斷直立性震顫直立性震顫 多見于多見于50 歲以上人群歲以上人群 典型表現為站立時以下肢為主甚至可波及軀干典型表現為站立時以下肢為主甚至可波及軀干的同步性震顫的同步性震顫, 而坐位或行走時消失而坐位或行走時消失6. 其震顫頻率較高其震顫頻率較高(多為多為13 18H z)編輯課件13四、震顫的臨床特征、鑒別診斷四、震顫的臨床特征、鑒別診斷任務執(zhí)行或位置特異性震顫任務執(zhí)行或位置特異性震顫 表現為在執(zhí)行

10、特別動作時發(fā)生震顫表現為在執(zhí)行特別動作時發(fā)生震顫, 有動作高度有動作高度特異性的特點特異性的特點 臨床常見的綜合征為原發(fā)性書寫痙攣癥臨床常見的綜合征為原發(fā)性書寫痙攣癥編輯課件14四、震顫的臨床特征、鑒別診斷四、震顫的臨床特征、鑒別診斷Holmes Holmes 震顫震顫 Holmes 震顫為少見卻獨特的震顫，由小腦與腦震顫為少見卻獨特的震顫，由小腦與腦干上部及丘腦的聯絡損害引起。干上部及丘腦的聯絡損害引起。 其震顫幅度很大但頻率較低，主要累及肢體近其震顫幅度很大但頻率較低，主要累及肢體近端，有時累及頭部、軀干及肢體?？沙霈F于靜端，有時累及頭部、軀干及肢體?？沙霈F于靜止時，姿勢變化時更明顯。止時

11、，姿勢變化時更明顯。 最常見病因為多發(fā)性硬化和嚴重頭創(chuàng)傷。最常見病因為多發(fā)性硬化和嚴重頭創(chuàng)傷。編輯課件15四、震顫的臨床特征、鑒別診斷四、震顫的臨床特征、鑒別診斷周圍神經病性震顫周圍神經病性震顫 為周圍神經病變所致周圍神經病變所致, 常見于常見于C IDP 、遺傳性感、遺傳性感覺運動神經病覺運動神經病(HMSN) , 特別是異常丙種球蛋白特別是異常丙種球蛋白性周圍神經病性周圍神經病9. 癥狀限于周圍神經受累區(qū)域癥狀限于周圍神經受累區(qū)域, 隨周圍神經病的好隨周圍神經病的好轉轉, 震顫范圍及程度可減輕。震顫范圍及程度可減輕。編輯課件16四、震顫的臨床特征、鑒別診斷四、震顫的臨床特征、鑒別診斷藥物誘

12、發(fā)性震顫藥物誘發(fā)性震顫 可誘發(fā)震顫的藥物很多可誘發(fā)震顫的藥物很多, 分以下主要類別分以下主要類別:腎上腺素能藥物腎上腺素能藥物: 茶堿類茶堿類抗心律失常藥抗心律失常藥: 胺碘酮胺碘酮抗抑郁藥抗抑郁藥: SSR Is、鋰劑、鋰劑抗癲癇藥抗癲癇藥 ：丙戊酸：丙戊酸抗生素抗生素化療藥化療藥10. 通常通常, 藥物可導致對稱性姿位性和意向性震顫藥物可導致對稱性姿位性和意向性震顫,頻頻率為率為6 10 H z, 與與ET 和強化的生理性震顫相似和強化的生理性震顫相似。編輯課件17四、震顫的臨床特征、鑒別診斷四、震顫的臨床特征、鑒別診斷心因性震顫心因性震顫 屬于轉換性精神障礙范疇屬于轉換性精神障礙范疇, 其表現形式有很大變其表現形式有很大變化化10. 急性發(fā)病、波動性病程、自發(fā)性緩解和注意力急性發(fā)病、波動性病程、自