糖尿病患者輸尿管結(jié)石梗阻導(dǎo)致感染性休克三例報(bào)告

1、糖尿病患者輸尿管結(jié)石梗阻導(dǎo)致感染性 休克三例報(bào)告王東劉曉輝荊濤山東省淄博市桓臺(tái)縣人民醫(yī)院泌尿外科作者簡(jiǎn)介：王東，ema訂：dr. dongwcingfoxmeii 1. com收稿日期：2016-07-30received： 2016-07-30輸尿管結(jié)石梗阻是泌尿系常見(jiàn)疾病，急性輸尿管結(jié)石梗阻造成泌尿系感染在臨 床上并不少見(jiàn)，容易引起膿毒血癥及感染性休克，臨床處理起來(lái)比較復(fù)雜，如 處理不當(dāng)，可能危及生命ih，而如果患者同吋患有加重感染的基礎(chǔ)疾病吋（如 糖尿病，口細(xì)胞低等），炎癥往往更加嚴(yán)重，因此及時(shí)正確的處理方式對(duì)于控 制感染改善預(yù)后尤其重要。2015年11月至2016年4月山東省淄博市桓臺(tái)

2、縣人 民i矢院共處理了 3例較典型的患者，為進(jìn)一步提高此類(lèi)患者的診治水平，現(xiàn)報(bào) 道如下。臨床資料一、病例1：患者，55歲，女性，因“左側(cè)腰腹部疼痛伴發(fā)熱3d”入 院。糖尿病4年，入院體溫39°c,血常規(guī)白細(xì)胞17. 55x10/l，降鈣素原 （procalcitonin, pct） 49. 33 ng/ml, c 反應(yīng)蛋白（c-rcactive protein, crp） 143. 7 mg/l,血糖12. 05 mmol/l,尿培養(yǎng)為大腸埃希氏菌，ct提示左輸尿管上 段結(jié)石并左腎盂積液積氣（圖1）。入院后急診行輸尿管支架管置入術(shù)，手術(shù)時(shí) 間8 min,術(shù)中無(wú)岀血。術(shù)后患者高熱寒顫，

3、體溫39. 5°c,血壓80/45 mm hg,考 慮感染性休克，術(shù)后轉(zhuǎn)入icu,術(shù)后第15天復(fù)查ct,提示左腎周積膿（圖2）, 行穿刺引流（圖3） , 3個(gè)月后復(fù)查提示腎周積液明顯減少（圖4），行軟鏡下 碎石，拔除引流管。術(shù)后2周復(fù)查腎周積液消失，拔除輸尿管支架管，隨訪(fǎng)2 個(gè)月，無(wú)異常。二、病例2:患者，70歲，老年女性，糖尿病6年，入院前12 h出現(xiàn)右側(cè)腰腹部 疼痛，當(dāng)?shù)匦畜w外沖擊波碎石，2 h后岀現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱，體溫39.6°c, ct提示右 腎盂輸尿管結(jié)石，右腎盂輸尿管積水積氣（圖56）,入院時(shí)血常規(guī)白細(xì)胞17. 63x10/l, pct 3. 64 ng/ml,血糖

4、15. 3 minol/l,肌113. 1 umol/l,入院 后體溫最高至40.3°c,血培養(yǎng)為大腸桿菌，急診準(zhǔn)備行輸尿管支架管置入術(shù)， 行術(shù)前準(zhǔn)備吋患者再次岀現(xiàn)寒戰(zhàn)，高熱，胸悶喘憋，心率145次/min,血壓 90/50 mm ilg,體溫36. 7°c，吸氧狀態(tài)下血氧飽和度為94%,考慮感染性休克， 應(yīng)用甲潑尼龍及美洛培南，轉(zhuǎn)入1cu,生命體征稍平穩(wěn)后于床旁在彩超引導(dǎo)下 行局麻下右腎穿刺造痿術(shù)，感染控制后帶管出院（圖7） , 50 d后行欽激光碎石 術(shù)，同吋拔除造痿管，術(shù)后隨訪(fǎng)2個(gè)月，無(wú)異常。三、病例3:患者，56歲，女性，惡心嘔吐10 h入院，糖尿病10年，入院吋血

5、 常規(guī)白細(xì)胞 24. 88x10/l, pct75. 28 ng/ml,肌gf 123.9umol/l,腹部 ct 示左 側(cè)輸尿管盆腔段多發(fā)結(jié)石，左腎左輸尿管擴(kuò)張，左腎周及左輸尿管周?chē)仔詽B 出，膀胱多發(fā)結(jié)石（圖曠9）,入手術(shù)室前患者出現(xiàn)煩躁，意識(shí)模糊，心率150 次/min,血壓75/40 mm hg,開(kāi)放兩條靜脈通路補(bǔ)液，同時(shí)給予甲潑尼龍及美洛 培南，手術(shù)在無(wú)麻醉下進(jìn)行，吋間約5 min,術(shù)后患者轉(zhuǎn)入icu抗炎抗休克治療, 癥狀漸緩解，對(duì)搶救過(guò)程及手術(shù)過(guò)程無(wú)記憶，術(shù)后規(guī)律抗炎，控制血糖，病情 平穩(wěn)后出院，3個(gè)月后來(lái)院順利行輸尿管鏡下碎石取石術(shù)。討論輸尿管結(jié)石可以造成尿路梗阻，梗阻段上方的尿

6、液淤積，壓力增大，為細(xì) 菌的滋生提供了有利條件，腎盂黏膜缺血更易誘發(fā)感染，結(jié)石本身也是誘發(fā)感 染的因素。感染同時(shí)可以影響結(jié)石，加快結(jié)石牛長(zhǎng)，加重梗阻。腎盂內(nèi)壓力逐漸 增高，并口伴有腎功能的損傷，進(jìn)行抗炎治療吋抗菌藥物很難到達(dá)病灶，單純 使用抗生素很難達(dá)到很好的效果。因而，在積極控制感染的同時(shí)，及時(shí)解決梗阻, 保持尿路通暢，才能有效控制感染，最大程度挽救腎功能也。糖尿病患者因血 液中及尿液中含糖量較高，更適合細(xì)菌繁殖，故糖尿病患者發(fā)生結(jié)石梗阻合并 感染時(shí)更容易繼發(fā)上尿路重度感染，起病急，短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)腎積膿，腎周?chē)?腫，常伴有嚴(yán)重的全身屮毒癥狀，極易發(fā)生感染性休克，死亡率高3。氣腫性腎盂腎炎是一

7、種急性、嚴(yán)重的腎實(shí)質(zhì)及腎周組織壞死性感染的疾病，感染 后產(chǎn)生的氣體聚集于腎盂或輸尿管內(nèi)為其最為典型的表現(xiàn)，常見(jiàn)于糖尿病控制 不佳的泌尿系結(jié)石梗阻合并感染的患者，病情更為危重，治療關(guān)鍵是盡快的徹 底引流4-5。國(guó)外文獻(xiàn)總結(jié)了 8例病例，其中71.4%為大腸桿菌感染，7例給予經(jīng)皮腎穿刺引 流聯(lián)合抗生素治療，1例行腎切除，均治愈國(guó)。另有報(bào)道指出此類(lèi)感染導(dǎo)致死 亡的危險(xiǎn)因素為貧血，血小板減少，腎功能衰竭以及休克回。國(guó)內(nèi)報(bào)道3例，1 例手術(shù)引流、1例內(nèi)引流、1例先行膿腫引流最終行腎切除，病情均得到改善lq。圖1左側(cè)腎盂積液積氣下載原圖圖2左腎周積膿下載原圖圖4積膿引流后下載原圖圖5右側(cè)腎盂擴(kuò)張積氣下載原

8、圖圖6右側(cè)輸尿管結(jié)石并積氣下載原圖圖7穿刺造痿術(shù)后下載原圖圖8左腎周滲出明顯下載原圖圖9膀胱多發(fā)結(jié)石 下載原圖在筆者看來(lái)，診斷輸尿管結(jié)石合并感染并不難，目前國(guó)內(nèi)對(duì)于輸尿管結(jié)石梗阻 合并感染的治療方案也一致，即在有效控制感染的基礎(chǔ)上盡快用微創(chuàng)的方式解 除結(jié)石梗阻，保護(hù)腎功能宜。但如果對(duì)感染未作出正確評(píng)估，未及時(shí)給予強(qiáng)力 抗炎和解除梗阻的措施，往往會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重后果，若患者既往有糖尿病史且未規(guī) 律控制，入院后必須盡快完善相關(guān)炎癥指標(biāo)檢查及血糖監(jiān)測(cè)，最好有腹部ct明 確結(jié)石位置及梗阻情況，一旦發(fā)現(xiàn)患者感染嚴(yán)重，尤其是存在氣腫性腎盂腎炎 時(shí)，必須在最短時(shí)間內(nèi)進(jìn)行引流，解除梗阻，引流辦法可根據(jù)本院條件選用輸

9、 尿管支架置入或腎盂穿刺引流，規(guī)律抗炎后再處理結(jié)石，當(dāng)然，在入院時(shí)向患 者家屬反復(fù)交代病情的嚴(yán)重性及預(yù)后，及時(shí)簽字也非常重要。王東糖尿病患者輸尿管結(jié)石梗阻導(dǎo)致感染性休克三例報(bào)告j/cd,中華腔鏡泌 尿外科雜志：電子版，2017, 11 (6) : 426-427參考文獻(xiàn)1 余洋，吉?jiǎng)P，張可，等經(jīng)尿道輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石 j現(xiàn)代泌尿外科雜志，200& 13 (6) :42&2 陳挺輸尿管結(jié)石梗阻繼發(fā)急性上尿路重度感染的治療方法分析j屮華醫(yī) 院感染學(xué)雜志，2011, 21 (22) :4714-4715.3 hireniath r, mahesh, padala

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