年度專業(yè)技術(shù)職稱評(píng)審表

1、 年度專業(yè)技術(shù)職稱評(píng)審表單位名稱： 單位代碼： 姓 名： 身份證號(hào)： 現(xiàn)專業(yè)技術(shù)職 稱： 申報(bào)專業(yè)技術(shù)職 稱： 分支專業(yè)： 填表日期：年月日湖南省人力資源和社會(huì)保障廳制填表說(shuō)明1、1-13項(xiàng)由本人填寫(xiě)，單位人事（職改）部門(mén)確認(rèn)；14項(xiàng)由相關(guān)經(jīng)辦人填寫(xiě)；15-19項(xiàng)由各級(jí)組織按程序填寫(xiě)。2、本表第2項(xiàng)中“聘用情況”填寫(xiě)取得現(xiàn)專業(yè)技術(shù)職稱后專業(yè)技術(shù)職務(wù)聘用情況；第3項(xiàng)中“學(xué)習(xí)類型”填全日制、自考、函授、電大、其他；第10項(xiàng)中“類別”填自然科學(xué)獎(jiǎng)、發(fā)明獎(jiǎng)、科技進(jìn)步獎(jiǎng)；“級(jí)別”填國(guó)家級(jí)、省部級(jí)、市州廳級(jí)；“等級(jí)”填特等獎(jiǎng)、一等獎(jiǎng)、二等獎(jiǎng)、三等獎(jiǎng)、四等獎(jiǎng)；“角色”填主持、專業(yè)負(fù)責(zé)、主要參加、參與；“排名

2、”填獲獎(jiǎng)證書(shū)標(biāo)明的排名順序。3、手工填寫(xiě)本表，需用鋼筆或毛筆填寫(xiě)，內(nèi)容要具體、真實(shí)，字跡要端正、清楚；采用計(jì)算機(jī)打印本表，則正反兩面均需打印，并用膠固定裝訂線。凡簽名處須本人手工簽名。4、本表一式兩份，一份存?zhèn)€人檔案，一份存評(píng)審機(jī)構(gòu)。1、基本情況姓名身份證號(hào)照片性別出生年月年月出生地民族政治面貌參加工作時(shí)間年月從事專業(yè)技術(shù)工作年限工作年限年現(xiàn)工作崗位專業(yè)現(xiàn)專業(yè)技術(shù)職稱取得方式取得時(shí)間 年 月審批機(jī)構(gòu)證書(shū)編號(hào)2、專業(yè)技術(shù)職務(wù)聘用情況任職起止時(shí)間工作單位名稱工作部門(mén)及崗位聘用專業(yè)技術(shù)職務(wù)及擔(dān)任行政職務(wù)3、學(xué)歷、學(xué)位情況學(xué)歷學(xué)位畢業(yè)時(shí)間畢業(yè)學(xué)校所學(xué)專業(yè)學(xué)習(xí)類型學(xué)制4、主要工作經(jīng)歷起止年月工作單位工作

3、崗位從事專業(yè)或項(xiàng)目人事部門(mén)審查簽章5、學(xué)術(shù)團(tuán)體任職及社會(huì)兼職（不超過(guò)3項(xiàng)）學(xué)術(shù)團(tuán)體名稱擔(dān)任職務(wù)任職起止時(shí)間6、考試考核情況專業(yè)考試情況考試日期考試種類考試科目考試成績(jī)組織考試單位外語(yǔ)考試情況考試日期考試種類考試語(yǔ)種考試成績(jī)組織考試單位計(jì)算機(jī)考試情況考試日期考試種類考試科目考試成績(jī)組織考試單位近5年年度考核情況年年年年年近5年年度繼續(xù)教育情況年年年年年學(xué)時(shí)學(xué)時(shí)學(xué)時(shí)學(xué)時(shí)學(xué)時(shí)7、破格申報(bào)或其他情況說(shuō)明8、取得現(xiàn)專業(yè)技術(shù)職稱前專業(yè)技術(shù)工作業(yè)績(jī)（不超過(guò)3項(xiàng)）起止年月專業(yè)技術(shù)工作項(xiàng)目主要內(nèi)容及成效本人角色專業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人（證明人）姓名及身份證號(hào)碼聯(lián)系電話9、取得現(xiàn)專業(yè)技術(shù)職稱后主要專業(yè)技術(shù)工作業(yè)績(jī)起止年月專

4、業(yè)技術(shù)工作項(xiàng)目主要內(nèi)容及成效本人角色專業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人（證明人）姓名及身份證號(hào)碼聯(lián)系電話10、取得現(xiàn)專業(yè)技術(shù)職稱后工作成果（1）科技成果及獲獎(jiǎng)情況時(shí)間項(xiàng)目名稱類別級(jí)別與等級(jí)角色或排名批準(zhǔn)部門(mén)（2）論文、著作及重要學(xué)術(shù)報(bào)告登記時(shí)間題目刊物（學(xué)術(shù)會(huì)議）名稱與等級(jí)出版（組織）單位合（獨(dú)）著及本人排名11、取得現(xiàn)專業(yè)技術(shù)職稱后違紀(jì)違規(guī)情況12、服務(wù)基層情況13、個(gè)人承諾本人鄭重承諾：以上表格所填報(bào)的各項(xiàng)材料、數(shù)據(jù)、業(yè)績(jī)、獎(jiǎng)項(xiàng)等為本人填報(bào)，真實(shí)有效。若有虛假，愿意按照人力資源和社會(huì)保障部職稱評(píng)審管理暫行規(guī)定（人社部第40號(hào)令） “申報(bào)人通過(guò)提供虛假材料、剽竊他人作品和學(xué)術(shù)成果或者通過(guò)其他不正當(dāng)手段取得職稱的

5、，撤銷其職稱，并記入職稱評(píng)審誠(chéng)信檔案庫(kù)，納入全國(guó)信用信息共享平臺(tái)，記錄期限為3年”的規(guī)定，接受處理。無(wú)論什么時(shí)候，經(jīng)核查發(fā)現(xiàn)存在有違紀(jì)違規(guī)取得職稱的行為，同意撤銷該職稱，并同意將據(jù)此獲得的后續(xù)職稱或其他權(quán)益也一并取消。承諾人簽名：年 月 日14、真實(shí)性審核責(zé)任卡姓名性別現(xiàn)任職務(wù)任職時(shí)間申報(bào)職稱專業(yè)專業(yè)工作年限是否破格學(xué)歷證書(shū)頒發(fā)時(shí)間頒發(fā)學(xué)校編號(hào)證明人專技職務(wù)（職稱）行政職務(wù)身份證號(hào)碼簽名專技職務(wù)（職稱）行政職務(wù)身份證號(hào)碼簽名資格證書(shū)任職資格專業(yè)發(fā)證時(shí)間編號(hào)證明人專技職務(wù)（職稱）行政職務(wù)身份證號(hào)碼簽名專技職務(wù)（職稱）行政職務(wù)身份證號(hào)碼簽名聘任書(shū)首聘時(shí)間續(xù)聘時(shí)間編號(hào)證明人專技職務(wù)（職稱）行政職務(wù)身

6、份證號(hào)碼簽名專技職務(wù)（職稱）行政職務(wù)身份證號(hào)碼簽名成果獲獎(jiǎng)證書(shū)證書(shū)份數(shù)最高獎(jiǎng)勵(lì)種類頒獎(jiǎng)單位、時(shí)間證明人專技職務(wù)（職稱）行政職務(wù)身份證號(hào)碼簽名專技職務(wù)（職稱）行政職務(wù)身份證號(hào)碼簽名論文及獲獎(jiǎng)證書(shū)論文篇數(shù)發(fā)表篇數(shù)獲獎(jiǎng)篇數(shù)最高頒獎(jiǎng)單位時(shí)間證明人專技職務(wù)（職稱）行政職務(wù)身份證號(hào)碼簽名專技職務(wù)（職稱）行政職務(wù)身份證號(hào)碼簽名著作及獲獎(jiǎng)證書(shū)著作部數(shù)出版部數(shù)獲獎(jiǎng)部數(shù)最高頒獎(jiǎng)單位時(shí)間證明人專技職務(wù)（職稱）行政職務(wù)身份證號(hào)碼簽名專技職務(wù)（職稱）行政職務(wù)身份證號(hào)碼簽名其他獎(jiǎng)勵(lì)證書(shū)證書(shū)份數(shù)最高獎(jiǎng)勵(lì)種類頒獎(jiǎng)單位、時(shí)間證明人專技職務(wù)（職稱）行政職務(wù)身份證號(hào)碼簽名專技職務(wù)（職稱）行政職務(wù)身份證號(hào)碼簽名教案材料份數(shù)學(xué)年學(xué)科證

7、明人專技職務(wù)（職稱）行政職務(wù)身份證號(hào)碼簽名專技職務(wù)（職稱）行政職務(wù)身份證號(hào)碼簽名病歷材料份數(shù)年度學(xué)科證明人專技職務(wù)（職稱）行政職務(wù)身份證號(hào)碼簽名專技職務(wù)（職稱）行政職務(wù)身份證號(hào)碼簽名年度考核材料份數(shù)考結(jié)核論年年年年年證明人專技職務(wù)（職稱）行政職務(wù)身份證號(hào)碼簽名專技職務(wù)（職稱）行政職務(wù)身份證號(hào)碼簽名外語(yǔ)考試成績(jī)單語(yǔ)種等級(jí)考試時(shí)間分?jǐn)?shù)語(yǔ)種證明人專技職務(wù)（職稱）行政職務(wù)身份證號(hào)碼簽名專技職務(wù)（職稱）行政職務(wù)身份證號(hào)碼簽名計(jì)算機(jī)考試證書(shū)所獲證書(shū)名稱及分?jǐn)?shù)證明人專技職務(wù)（職稱）行政職務(wù)身份證號(hào)碼簽名專技職務(wù)（職稱）行政職務(wù)身份證號(hào)碼簽名繼續(xù)教育證書(shū) 年 學(xué)時(shí) 年 學(xué)時(shí) 年 學(xué)時(shí) 年 學(xué)時(shí) 年 學(xué)時(shí)證明人

8、專技職務(wù)（職稱）行政職務(wù)身份證號(hào)碼簽名專技職務(wù)（職稱）行政職務(wù)身份證號(hào)碼簽名服務(wù)基層情況服務(wù)時(shí)間服務(wù)地點(diǎn)考核結(jié)果證明人專技職務(wù)（職稱）行政職務(wù)身份證號(hào)碼簽名專技職務(wù)（職稱）行政職務(wù)身份證號(hào)碼簽名部門(mén)負(fù)責(zé)人審查意見(jiàn)簽名年 月 日單位主管領(lǐng)導(dǎo)審 核 意 見(jiàn)（單位蓋章）簽名年 月 日 12 15、單位意見(jiàn)用人單位測(cè)評(píng)、公示結(jié)果，初審及推薦意見(jiàn) 同志專技崗人員 管理崗人員（含“雙肩挑”人員） 職稱申報(bào)材料 月 日至 日在 （地點(diǎn)范圍）公示，公示結(jié)果： 。通過(guò) （方式）進(jìn)行職業(yè)操守、從業(yè)行為和科研誠(chéng)信測(cè)評(píng)，測(cè)評(píng)結(jié)果： 。初審意見(jiàn)： 。同意推薦 同志參評(píng)。經(jīng) 辦 人： 負(fù)責(zé)人：（公章） 年月日16、主管部門(mén)或市州形式審查及呈報(bào)意見(jiàn) 形式審查意見(jiàn)： 。 同意 同志呈報(bào)。 經(jīng) 辦 人： 負(fù)責(zé)人：（公章） 年月日17、評(píng)委會(huì)組建單位人事（職改）部門(mén)材料復(fù)核意見(jiàn)經(jīng) 辦 人： 負(fù)責(zé)人：（公章） 年月日18、評(píng)委會(huì)材料復(fù)審意見(jiàn) （