麻醉病例討論

1、病例討論喉罩麻醉高碳酸血癥一例患兒信息男23月、體重12Kg、診斷右側(cè)腹股溝斜疝，擬行全麻下疝高位結(jié)扎術(shù)。生化檢查指標(biāo)基本正常，未有感冒發(fā)燒。麻醉處理：入室后七氟烷8%，氧流量4L/min,約10s后意識消失，開放靜脈，誘導(dǎo)丙泊酚30mg、芬太尼30ug、順本2mg，放置1.5號喉罩，參數(shù)設(shè)置VT 80-90ml、RR 18次/min。麻醉維持3%senv吸入，術(shù)中BP 95/45mmHg、SPO2 100%、HR 100次/min。 術(shù)中兩肺聽診無特殊，體溫略高，術(shù)中檢查麻醉機完好。術(shù)中出現(xiàn)的問題：PetCO2在55mmHg以上，吸入氣PetCO2維持在6mmHg上下，更換鈉石灰后未見緩解，

2、術(shù)中嘗試手控通氣但效果不佳。術(shù)畢血氣分析PCO2分壓145mmHg。采取增加分鐘通氣量手控通氣等措施后，繼續(xù)監(jiān)測PetCO2分壓明顯下降，約1.5小時后患兒蘇醒，送入復(fù)蘇室繼續(xù)觀察1小時，生命體征平穩(wěn)、患兒意識清楚，認(rèn)知功能正常后送回病房。提出問題1、麻醉中頑固性PaCO2上升的原因？2、 PaCO2升高對血流動力學(xué)的影響？3、麻醉中遇到喉罩位置不當(dāng)時應(yīng)該怎么處 理？原有的位置上調(diào)整還是重新放置?高二氧化碳血癥1、生成過多（患側(cè)） 惡性高熱、腹腔鏡二氧化碳?xì)飧箟毫^高、二 氧化碳皮下氣腫2、麻醉機故障 二氧化碳吸收罐、活瓣失靈3、排出困難 急性肺水腫、通氣道故障 通氣方式1、面罩通氣2、氣管插

3、管通氣（聲門下）3、喉罩通氣（聲門上） 罩口對準(zhǔn)聲門 罩口與咽部周圍組織相互擠壓 喉罩扭曲 頭頸部自然體位小兒喉罩在臨床麻醉中的應(yīng)用喉罩的選擇：1、以廠家推薦來選擇 2、三指法喉罩置入時的最佳麻醉條件斜方肌擠壓試驗：可作為未用肌松劑未用肌松劑時較可靠的評估置入喉罩的麻醉深度BIS作為判斷麻醉深度的指標(biāo)，有報道認(rèn)為在喉罩置人時并不可靠喉罩置入的方法反反轉(zhuǎn)法：轉(zhuǎn)法：一次成功率為一次成功率為96三種方法三種方法側(cè)側(cè)入入法法:一次成功率為一次成功率為84直直接法：接法：一次成功率一次成功率為為80喉罩置人后通氣狀況的檢查胸廓起伏雙肺聽診腹部和頸部有無異常氣流音氣道峰壓ETCO2SPO2纖支鏡檢查驗證小

4、兒喉罩口的壓力臨床實踐中當(dāng)喉罩內(nèi)壓低于40cmH20時發(fā)生喉嚨痛最少，當(dāng)為40cmH20喉罩周圍漏氣也最少。 體重 尺寸 氣囊最大充氣量 35kg 1 4ml 510kg 1.5 7ml 1020kg 2 10ml 2030kg 2.5 14ml 3050kg 3 20ml喉罩拔除時的麻醉深度 喉罩拔除時機 深麻醉 患者清醒 縮短拔除 低氧和返流 喉罩到蘇醒的時間 喉罩頂端殘液pH3發(fā)降低氣道反射 生率高達28 麻醉下只有8% 6歲清醒拔除喉罩6歲兩者都適如用面罩通氣困難患者，口咽部喉罩位置不當(dāng)或者患者合并有上呼吸道感染，推薦 在深麻醉狀態(tài)下拔除喉罩，保證拔除喉罩期間不出現(xiàn)咳嗽，體動及其他的氣道并發(fā)癥氣道管理相關(guān)問題1、麻醉機壓力保護 手控呼吸 常規(guī)調(diào)節(jié)、張肺 機控呼吸 Pmax 肥胖病人、頭低位、呼吸系統(tǒng)疾病2、潮氣量監(jiān)測 預(yù)設(shè)值與監(jiān)測值3、氣管導(dǎo)管的套囊 未注氣或注氣量不夠?qū)е侣?、七氟