出院病歷質量評分表

1、出院病歷質量評分表出院病歷質量評分表科室 床號 姓名 住院號 住院醫(yī)師 主治醫(yī)師 主任醫(yī)師 說明：1.本周規(guī)定科室三基學習的內容為“病歷書寫規(guī)范”，請科室住院總協(xié)助科主任做好培訓安排。2. 醫(yī)務處將于5月的第一周下科室檢查學習情況及抽查部分醫(yī)生掌握情況。請做好學習記錄。3.本次等級醫(yī)院復審，病歷要求將按照新版規(guī)定檢查。4.本月督查按照新版病歷書寫基本規(guī)范（2010年版）要求督查。項目分值考核內容扣分標準考核結果具體說明病歷首頁10分首頁醫(yī)療信息未填寫乙級門（急）診診斷未填寫2分；有缺陷1分入院診斷未填寫2分；有缺陷1分出院診斷未填寫2分；有缺陷1分首頁診斷與出院小結診斷不符合1分出院情況欄未填

2、寫2分醫(yī)院感染欄未填寫2分藥物過敏欄空白或填寫錯誤2分血型或hbsag、hcv-ab、hiv-ab未填寫或書寫錯誤1分手術、操作名稱未填或填寫有缺陷3分有病理報告，病理診斷未填寫1分缺主任（副）、主治、住院醫(yī)師簽名1分/簽名除單列項目以外的某項未填寫或填寫有缺陷分/項入院記錄20分缺入院錄（實習醫(yī)師代寫視為缺入院錄）丙級未在患者入院24小時內完成入院錄5患者一般項目填寫不全項無主訴5主訴描述有缺陷2現(xiàn)病史與主訴不符5現(xiàn)病史發(fā)病誘因描述不清1現(xiàn)病史主要疾病發(fā)展變化過程描述不清2缺與本次入院有關的重要的陽性癥狀的描述2發(fā)病后診治情況記述不清2癥狀描述不全，有伴隨癥狀未記錄2缺既往史2既往史中與主要

3、診斷相關內容有重要缺陷1缺個人史2個人史中與主要診斷相關內容有重要缺陷1缺婚育史、女性月經(jīng)史1缺家族史2家族史中與主要診斷相關內容有重要缺陷1缺體格檢查5體格檢查遺漏主要陽性體征3體格檢查缺有鑒別診斷意義的陰性體征2體格檢查順序顛倒1體格檢查記錄有缺陷1表格病歷體檢記錄有漏項項需寫?？魄闆r的病歷缺?？魄闆r 3?？魄闆r記錄有缺陷項輔助檢查缺項（無標題或內容）2輔助檢查抄寫有缺陷項*缺診斷或診斷錯誤5初步診斷書寫有缺陷1/處缺住院醫(yī)師簽名及確診日期2缺主治醫(yī)師簽名及確診日期2更正、明確、補充診斷未記錄1/處病程記錄40分缺首次病程記錄或首次病程記錄中缺診斷依據(jù)或鑒別診斷與診療計劃乙級缺由主治及以上

4、的上級醫(yī)師簽名確認的診療方案乙級病程部分：未在患者入院8小時內完成首次病程記錄5病例特點記錄不全面3診療計劃不符合病情3診斷依據(jù)、鑒別診斷邏輯性差2首次病程記錄缺某一項2/部分首次病程記錄某一部分書寫有缺陷1/部分首次主治及主任（副）查房記錄未記錄上級醫(yī)師補充的病史和體征2分/次首次主任（副）查房記錄無分析討論4分首次主治醫(yī)師查房記錄未在48小時內完成，無鑒別診斷2首次主任醫(yī)師查房記錄未在7天內完成，無分析討論2首次病程錄、首次主治及主任（副）查房記錄內容雷同4分/次病程記錄中對病情變化缺記錄、分析、相應處理意見及結果2/次病程記錄中未反映更改重要醫(yī)囑的理由2/次缺對檢查結果異常的記錄、分析、

5、相應處理意見及結果2/次病程錄未體現(xiàn)抗生素合理使用的相關內容2/次使用貴重藥物、大型檢查(ct、mri、dsa、核素檢查等)未寫明指征2/項輸血病人病程記錄中未記錄輸血種類、輸血量、輸血指標和輸血后反應、輸血效果評價3/項搶救醫(yī)囑、搶救記錄次數(shù)與病歷首頁不一致3/次未在6小時內補記搶救記錄3/次搶救記錄內容有缺陷：指病情變化、搶救措施、參加搶救人員姓名、職稱1/部分放棄搶救未寫病程記錄，未請受委托人簽字5死亡病歷缺死亡前的搶救記錄乙級缺死亡討論記錄或未在一周內完成4死亡討論記錄有缺項（內容需包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術職務、討論意見等）1/部分做尸檢死亡病人，缺死者家屬同意尸檢

6、的意見及簽字記錄5缺交（接）班記錄4/次交（接）班記錄有缺陷2/處未在規(guī)定時限內完成交（接）班記錄2/次缺轉出（入）記錄4/次轉出（入）記錄有缺陷2/處未在規(guī)定時限（24小時）內完成轉出（入）記錄2/次無階段小結( 每月一次，最長不超過31天)4/次階段小結有缺陷2缺會診記錄單4/次會診記錄單有缺陷2/處病程記錄未反映會診意見及執(zhí)行情況1會診單與會診醫(yī)囑不一致2/次急會診未精確記錄會診時間到分鐘2/次缺有創(chuàng)性操作記錄（如胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺、內鏡檢查、心導管檢查、起搏器安裝、各種造影檢查等）5/次有創(chuàng)診療操作記錄無操作名稱；操作時間；操作步驟；結果；患者一般情況；記錄過程是否

7、順利；有無不良反應；術后注意事項及是否向患者說明；操作醫(yī)師簽名；未即刻書寫。2/項未及時糾正病歷中的診療缺陷2告危重病例缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員連續(xù)三天查房記錄乙級疑難病例討論無討論日期；主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術職務；具體討論意見及主持人小結意見等。2分/項疑難病例主任查房討論意見需包括癥狀、體征、實驗室檢查結果在鑒別診斷中的意義；明確診斷的途徑、措施和方法。2分/項日常查房記錄未按規(guī)定時限完成書寫2/次缺出院前一天或當天上級醫(yī)師同意出院記錄2患者入院不足24小時出院的，未按要求書寫24小時內出入院記錄5患者入院不足24小時死亡的，未按要求書寫24小時內死亡記錄5自動出院無患者/受委

8、托人簽字或無醫(yī)師記錄說明，或拒絕簽字未在病程錄中反映5手術相關記錄：術前小結有缺陷3無術前小結或缺由主治及以上的上級醫(yī)師簽名確認手術方案乙級術前小結缺項：簡要病情；術前診斷；手術指征；擬施手術名稱和方式；擬施麻醉方式；注意事項；手術者術前查看患者相關情況。2/項新開展的手術與大型手術缺由科主任或授權的上級醫(yī)師簽名確認乙級中等以上擇期手術無術前討論記錄乙級術前討論記錄缺項：術前準備情況；手術指征；手術方案；可能出現(xiàn)的意外及防范措施；參加討論者的姓名及專業(yè)技術職務；具體討論意見及主持人小結意見；討論日期；記錄者的簽名。2/項缺術前麻醉師查看病人的記錄5術前麻醉訪視缺項：患者姓名、性別、年齡、科別、

9、病案號；患者一般情況；簡要病史；與麻醉相關的輔助檢查結果；擬行手術方式；擬行麻醉方式；麻醉適應證及麻醉中需注意的問題；術前麻醉醫(yī)囑；麻醉醫(yī)師簽字；填寫日期。2/項無麻醉記錄5麻醉記錄缺項：患者一般情況；術前特殊情況；麻醉前用藥；術前診斷；術中診斷；手術方式及日期；麻醉方式；麻醉誘導及各項操作開始及結束時間；麻醉期間用藥名稱、方式及劑量；麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理；手術起止時間；麻醉醫(yī)師簽名。2/項無手術記錄或未在術后24小時內完成（手術記錄必須由一助或主刀書寫，并有主刀簽名）乙級手術記錄內容缺項：包括一般項目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號）、手術日期、術前診斷、術中

10、診斷、手術名稱、手術者及助手姓名、麻醉方法、手術經(jīng)過、術中出現(xiàn)的情況及處理等2/項植入體內的人工材料的條形碼未粘貼在病例中5缺術后首次病程記錄3術后三天無連續(xù)病程記錄（至少有一天病程錄可體現(xiàn)上級醫(yī)師或術者查房內容，術后三天不包括手術日）1缺手術部位確認單乙級手術部位確認單項目填寫不全處無術后麻醉訪視5麻醉術后訪視記錄缺項：無姓名、性別、年齡、科別、病案號；患者一般情況；麻醉恢復情況；清醒時間；術后醫(yī)囑；是否拔除氣管插管等；如有特殊情況應詳細記錄；麻醉醫(yī)師簽字；填寫日期2/項出院記錄10分缺出院（或死亡）的記錄乙級未在出院后24小時內完成出院記錄書寫5出院（死亡）記錄缺項2/項無出院醫(yī)囑2出院記

11、錄缺醫(yī)師簽名（至少上、下二級醫(yī)師簽名）2輔助檢查5分缺對診斷、治療起決定性作用的輔助檢查報告單乙級住院超過48小時缺血尿常規(guī)化驗結果1有醫(yī)囑但缺輔助檢查報告1/項病程已記錄某項輔助檢查結果，缺相應輔助檢查報告單1重要重要重要檢查未能做到“醫(yī)囑、病程錄、報告單”統(tǒng)一5缺病理報告單（出院時病理報告未回除外）2已輸血病歷中缺輸血前相關檢查結果1/項報告單、檢查單粘貼不規(guī)范、不整齊或缺標記1/處基本要求5分有涂改1分/處有大量修改（一頁修改應不超過三處，并不超過20個字符）1分/頁缺整頁病例記錄造成病歷不完整2分/頁打印字跡不清，難以辨認；手工書寫使用非藍黑墨水或碳素筆書寫3分字跡潦草難認或一頁中有3處以上錯別字1分/頁修改處缺修改日期及修改人簽名1分/次涂改/拷貝病歷造成原則性錯誤6分/處病歷楣欄填寫不完整1分病歷中模仿他人或代替他人簽名2分/處非本醫(yī)療機構注冊的經(jīng)治醫(yī)師審閱、修改并簽名2分/處簽名潦草不能辨認1分/次病歷書寫及下達醫(yī)囑未使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間（24小時制）1分/次知情同意書及醫(yī)囑單10分缺入院告知委托書乙級變更受委托人未在委托書上反映乙級入院告知委托書填寫不全1分/項各類知情同意書（包括有創(chuàng)檢查、有創(chuàng)治療、手術、麻醉、輸血、使用自費項目、化療、放療、新技術等）有缺項1分/項缺各類知情同意書（包括有創(chuàng)檢查、有創(chuàng)治療、手術、麻醉、輸血、使用自費項目