血液灌流操作規(guī)程sop

1、血液凈化培訓(xùn)基地講課血液凈化培訓(xùn)基地講課 血液灌流篇血液灌流篇 溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院人工腎馬璐璐 page 2灌流中的監(jiān)護(hù)與注意事項(xiàng)灌流中的監(jiān)護(hù)與注意事項(xiàng)目目 錄錄歷史與現(xiàn)狀歷史與現(xiàn)狀適應(yīng)癥與禁忌癥適應(yīng)癥與禁忌癥原理原理血液灌流的定義血液灌流的定義血液灌流的操作規(guī)程血液灌流的操作規(guī)程灌流器的分類與用途灌流器的分類與用途page 3定定 義義n 血液灌流血液灌流(hp)n 將患者血液從體內(nèi)引到體外循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)，通過(guò)灌流器中吸附劑吸附毒物、藥物、代謝產(chǎn)物，達(dá)到清除這些物質(zhì)的一種血液凈化治療方法或手段。page 4血液灌流示意圖血液灌流示意圖v側(cè)a側(cè)歷史與現(xiàn)狀 hp hp+hd hp+hd+pepa

2、ge 6組合型人工腎臨床應(yīng)用觀察（組合型人工腎臨床應(yīng)用觀察（1 1）hd+hp與脂質(zhì)代謝紊亂組合型人工腎臨床應(yīng)用觀察（組合型人工腎臨床應(yīng)用觀察（2 2）hd+hp與繼發(fā)性甲旁亢血液灌流串聯(lián)血液透析前后血液灌流串聯(lián)血液透析前后caca、p p、ipth ipth 的變化的變化組合型人工腎臨床應(yīng)用觀察（組合型人工腎臨床應(yīng)用觀察（3 3）hd+hphd+hp與慢性微炎癥狀態(tài)與慢性微炎癥狀態(tài)n維持性維持性hdhd患者中普遍存在慢性微炎癥狀態(tài)患者中普遍存在慢性微炎癥狀態(tài)n微炎癥狀態(tài)與營(yíng)養(yǎng)不良、貧血、血管損傷、脂代謝紊亂等密切相關(guān)微炎癥狀態(tài)與營(yíng)養(yǎng)不良、貧血、血管損傷、脂代謝紊亂等密切相關(guān)n微炎癥狀態(tài)加重腎

3、衰竭發(fā)展，并對(duì)其并發(fā)癥和預(yù)后產(chǎn)生嚴(yán)重影響，使病死率明顯升高微炎癥狀態(tài)加重腎衰竭發(fā)展，并對(duì)其并發(fā)癥和預(yù)后產(chǎn)生嚴(yán)重影響，使病死率明顯升高 n微炎癥相關(guān)因子有：微炎癥相關(guān)因子有：crpcrp、lp(a)lp(a)、il-1il-1、il-6il-6、tnf-tnf-、血清白蛋白、前白蛋白、血、血清白蛋白、前白蛋白、血清淀粉樣蛋白清淀粉樣蛋白a a、結(jié)合珠蛋白、補(bǔ)體、結(jié)合珠蛋白、補(bǔ)體g g、纖維蛋白原、銅藍(lán)蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白等、纖維蛋白原、銅藍(lán)蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白等 長(zhǎng)期血液透析并發(fā)癥長(zhǎng)期血液透析并發(fā)癥 癥狀得到改善癥狀得到改善血液灌流的原理血液灌流的原理血液灌流器的吸附劑是經(jīng)獨(dú)特工藝血液灌流器的吸附劑是經(jīng)獨(dú)特

4、工藝處理的處理的中性大孔吸附樹脂中性大孔吸附樹脂，其吸附，其吸附能力主要取決于能力主要取決于三維網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)三維網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的分的分子篩作用和子篩作用和樹脂分子基團(tuán)樹脂分子基團(tuán)與被吸附與被吸附物質(zhì)之間的親和力。物質(zhì)之間的親和力。ha樹脂示意圖均勻的樹脂孔隙結(jié)構(gòu)，能相對(duì)特異性均勻的樹脂孔隙結(jié)構(gòu)，能相對(duì)特異性篩選某段分子量大小的病理性物質(zhì)。篩選某段分子量大小的病理性物質(zhì)。具有豐富網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的樹脂空間構(gòu)型，具有豐富網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的樹脂空間構(gòu)型，具有豐富的比表面積。具有豐富的比表面積。nhaha型樹脂血液灌流器型樹脂血液灌流器采用苯乙烯材料，二乙烯苯為發(fā)泡劑制成，采用苯乙烯材料，二乙烯苯為發(fā)泡劑制成，為了增強(qiáng)血液相容

5、性，將樹脂顆粒進(jìn)行包膜。為了增強(qiáng)血液相容性，將樹脂顆粒進(jìn)行包膜。ha樹脂吸附過(guò)程示意圖外擴(kuò)散外擴(kuò)散內(nèi)擴(kuò)散內(nèi)擴(kuò)散吸附吸附吸附過(guò)程haha樹脂吸附原理：分子篩樹脂吸附原理：分子篩 模擬示意圖模擬示意圖1 1、吸附（嵌頓）：、吸附（嵌頓）：篩孔大小的物質(zhì)篩孔大小的物質(zhì)-相對(duì)特異性吸附相對(duì)特異性吸附 2 2、通過(guò)篩孔孔道：篩孔大小的物質(zhì)、通過(guò)篩孔孔道：篩孔大小的物質(zhì)-不吸附，如水及小分子物質(zhì)不吸附，如水及小分子物質(zhì) 3 3、掠過(guò)、掠過(guò) 樹脂：樹脂： 篩孔大小的物質(zhì)篩孔大小的物質(zhì)-不吸附，如蛋白及血液有型成分不吸附，如蛋白及血液有型成分 族群品牌族群品牌(ha(ha系列樹脂血液灌流器系列樹脂血液灌流器)

6、 ) ha130 ha230 ha280 ha330 ha330-2ha130 ha230 ha280 ha330 ha330-2ha130ha130血液灌流器血液灌流器適用范圍：適用范圍： 維持性透析并發(fā)癥維持性透析并發(fā)癥 各種原因?qū)е碌哪I功能衰竭各種原因?qū)е碌哪I功能衰竭 ha230ha230血液灌流器血液灌流器適用范圍：適用范圍： 各種藥物、毒物中毒各種藥物、毒物中毒有資料表明：對(duì)神經(jīng)安有資料表明：對(duì)神經(jīng)安定藥、抗精神病藥、抗定藥、抗精神病藥、抗癲癇藥、抗組胺藥中毒癲癇藥、抗組胺藥中毒的治愈率的治愈率100%100%ha280ha280血液灌流器血液灌流器適用范圍：適用范圍： 某些皮膚、風(fēng)

7、濕及兒某些皮膚、風(fēng)濕及兒科疾病，如：天皰瘡、科疾病，如：天皰瘡、銀屑病、重型藥疹、類銀屑病、重型藥疹、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、過(guò)敏性風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、過(guò)敏性紫癜等。紫癜等。ha330ha330血液灌流器血液灌流器適用范圍：適用范圍： 百草枯、膿毒癥、百草枯、膿毒癥、sirssirs、modsmods急性壞死性急性壞死性胰腺炎等炎癥反應(yīng)性疾胰腺炎等炎癥反應(yīng)性疾病。病。 ha330-ha330-血液灌流器血液灌流器適用范圍：適用范圍： 急慢性肝功能衰竭、急慢性肝功能衰竭、肝性腦病、頑固性膽汁肝性腦病、頑固性膽汁淤積綜合癥、藥物性肝淤積綜合癥、藥物性肝炎、高膽紅素血癥等。炎、高膽紅素血癥等。 page 24適應(yīng)

8、證及禁忌證適應(yīng)證及禁忌證 適應(yīng)證適應(yīng)證 n 1、急性藥物或毒物中毒。n 2、尿毒癥，尤其是頑固性瘙癢、難治性高血壓。n 3、重癥肝炎、特別是爆發(fā)性肝衰竭導(dǎo)致的肝性腦病、高膽紅素血癥。 n 4、膿毒癥或系統(tǒng)性炎癥綜合征。n 5、銀屑病或其他自身免疫性疾病。n 6、其他疾病，如精神分裂癥、甲狀腺危象、腫瘤化療等。 禁忌證禁忌證n 對(duì)灌流器及相關(guān)材料過(guò)敏者（無(wú)絕對(duì)禁忌證）page 25血液灌流規(guī)范化操作血液灌流規(guī)范化操作管路連接 治療開始 建立血管通路，靜推首劑肝素建立體外循環(huán)（灌流器串聯(lián)在透析器前面）物品準(zhǔn)備 預(yù)沖液準(zhǔn)備 預(yù)沖與排氣繼續(xù)透析治療 至透析結(jié)束。2-2.5h后推薦采用生理鹽水回血法進(jìn)行

9、回血page 26血液灌流器預(yù)沖血液灌流器預(yù)沖n 物品準(zhǔn)備物品準(zhǔn)備n 灌流器（根據(jù)醫(yī)囑）、0.9%生理鹽水3000ml、5%或10%gs500ml（選用）、透析器或其他濾器（組合型人工腎等使用）、肝素、血路管、專用血液灌流機(jī)或單泵（建議使用灌流機(jī)）血液灌流器（視適應(yīng)癥選擇相應(yīng)型號(hào)）其他血液凈化常規(guī)準(zhǔn)備耗材及藥品血液灌流器預(yù)沖血液灌流器預(yù)沖人員準(zhǔn)備人員準(zhǔn)備page 28血液灌流預(yù)沖血液灌流預(yù)沖n 預(yù)沖液配置1（糖）（糖）+5（低濃度）（低濃度）+1（高濃度）（高濃度）+1（空鹽）（空鹽）=足量預(yù)沖！足量預(yù)沖！5%葡萄糖500ml（選用），page 29n 預(yù)沖操作預(yù)沖操作血液灌流預(yù)沖血液灌流預(yù)沖

10、動(dòng)脈端預(yù)沖液預(yù)沖液將灌流器以動(dòng)脈端朝下、靜脈端朝上的方向固定于固定支架上。page 30血液灌流預(yù)沖血液灌流預(yù)沖n 順序：先糖后鹽，再肝素化鹽水，最后空鹽（低濃度100ml/min）+1（高濃度50ml/min）+1（空鹽置換體外循環(huán)系統(tǒng)中的高濃度肝素鹽水）=充分預(yù)沖！足量預(yù)沖+充分預(yù)沖=完整預(yù)沖！page 31血液灌流規(guī)范化操作n 上機(jī)前110分鐘從靜脈注射首劑肝素，引血上機(jī)組合型人工腎治療示意圖組合型人工腎治療示意圖page 32page 33n 抗凝抗凝n sop抗凝方案： 普通肝素一般首劑量0.51.0mg/kg，追加劑量1020mg/h。 選擇間歇性靜脈注射或持續(xù)性靜脈輸注（常用）；

11、 結(jié)束前30分鐘停止追加。 肝素劑量應(yīng)依據(jù)患者的凝血狀態(tài)個(gè)體化調(diào)整。 低分子肝素60iu80iu/kg(討論和詳解）。n 灌流治療時(shí)宜以100 ml/min的速度引血，如病人病情平穩(wěn)應(yīng)盡快將血液速度調(diào)至180-200 ml/min為宜。有條件者最好在上機(jī)后15分鐘內(nèi)查aptt、pt值，調(diào)整維持量肝素用量。血液灌流規(guī)范化操作page 34n 抗凝抗凝n 患者凝血狀況評(píng)估指標(biāo)：1plt ： plt低于50000/mm3時(shí)，即可有“出血”傾向，但僅說(shuō)明數(shù)量是否足夠，而并不能說(shuō)明其質(zhì)量和功能。2bt：正常值為3-8min，反映血小板的質(zhì)量及數(shù)量。3活動(dòng)凝血時(shí)間（act）：正常值為90-120s，常以之

12、估計(jì)內(nèi)源性凝血系統(tǒng)的異常。以肝素治療者，均應(yīng)監(jiān)測(cè)之。4活化部分凝血活酶時(shí)間（aptt）:正常值35-45s，常以之估計(jì)內(nèi)源性凝血系統(tǒng)是否異常。除凝血因子、外，其他凝血因子低于正常25%時(shí)，aptt即可明顯延長(zhǎng)。血液灌流規(guī)范化操作page 35血液灌流規(guī)范化操作要點(diǎn)及技巧解析n 操作要點(diǎn)解析1 1、充分預(yù)沖的目的、充分預(yù)沖的目的答： 1)充分預(yù)沖灌流器后，灌流治療中樹脂則不會(huì)吸附患者血液中的肝素，可減少治療時(shí)抗凝劑用量，有利于防止凝血的發(fā)生。操作流程 操作程序及監(jiān)測(cè)操作程序及監(jiān)測(cè) n 1、灌流器與血路的沖洗 （1） 開始治療前將灌流器以動(dòng)脈端朝下、靜 脈端朝上的方向固定于固定支架上。 （2） 動(dòng)

13、脈端血路與生理鹽水相連接并充滿生 理鹽水，然后連接于灌流器的動(dòng)脈 端口上，同時(shí)靜脈端血路連接于灌流器 的靜脈端口上。 操作流程 操作程序及監(jiān)測(cè)操作程序及監(jiān)測(cè) （3）啟動(dòng)血泵，速度以200300ml/min，預(yù)沖鹽水總量20005000ml為宜。（4） 預(yù)沖即將結(jié)束前，采用肝素生理鹽水充滿灌流器與整個(gè)體外血路，準(zhǔn)備開始治療。 如果患者處于休克或低血容量狀態(tài)時(shí)，可于灌流治療開始前進(jìn)行體外預(yù)沖,預(yù)沖液可采用生理鹽水、代血漿、新鮮血漿或5白蛋白，從而降低體外循環(huán)對(duì)患者血壓的影響。我們推薦預(yù)沖的肝素生理鹽水為： 低濃度肝素ns：1015mg肝素/500ml共2500ml，高濃度肝素ns：100mg/50

14、0ml共500ml，ns 500ml。 預(yù)沖時(shí)先采用低濃度肝素以100ml/min的速度進(jìn)行，完畢后用高濃度肝素以低于50ml/min的速度預(yù)沖，最后用500ml生理鹽水將循環(huán)管路中的高濃度肝素鹽水排出。操作流程 操作程序及監(jiān)測(cè)操作程序及監(jiān)測(cè) n 2、體外循環(huán)體系的建立 沖洗結(jié)束后，將動(dòng)脈端血路與建立的灌流用血管通路正確牢固連接（如深靜脈插管或動(dòng)靜脈內(nèi)瘺），將灌流器的靜脈端與已經(jīng)預(yù)沖結(jié)束的透析器動(dòng)脈端串聯(lián)，透析器的靜脈端與已經(jīng)建立的血液通路正確牢固地連接。然后開動(dòng)血泵（以50 100ml/min為宜），逐漸增加血泵速度。組合型人工腎示意圖組合型人工腎示意圖操作流程 操作程序及監(jiān)測(cè)操作程序及監(jiān)測(cè)

15、 n 3、抗凝 （1）治療前患者凝血狀態(tài)評(píng)估和抗凝藥物的選擇 抗凝系統(tǒng)抗凝血酶抗凝血酶：每一分子抗凝血酶，可以與一分子凝血酶結(jié)合形成復(fù)合物，從而使凝血酶凝血酶失活。血漿中血漿中的抗凝物質(zhì)的抗凝物質(zhì)肝素：肝素：正常人血漿中肝素的含量為0.1u/毫升（一）常規(guī)檢查hb、wbc、plt（血小板計(jì)數(shù)）、bt（出血時(shí)間）、ct（凝血時(shí)間）等項(xiàng)目。1、血小板功能試驗(yàn)（1） plt ： plt低于50，000/mm3時(shí)，即可有“出血”傾向，但僅說(shuō)明數(shù)量是否足夠，而并不能說(shuō)明其質(zhì)量和功能。（2）bt：正常值為3-8min，反映血小板的質(zhì)量及數(shù)量。（3）血塊收縮試驗(yàn)：正常情況下，體溫為37時(shí)血塊收縮時(shí)間為2-4

16、h。當(dāng)血小板功能異常時(shí)此時(shí)間延長(zhǎng)。 凝血功能檢查 2、凝血機(jī)制的試驗(yàn)：（1）凝血酶原時(shí)間（pt）：檢查外源性凝血系統(tǒng)是否正常。需與正常人對(duì)照，較正常者高出30即為異常。（2）活動(dòng)凝血時(shí)間（activated coagulation time,act）：正常值為90-120s，常以之估計(jì)內(nèi)源性凝血系統(tǒng)的異常。以肝素治療者，均應(yīng)監(jiān)測(cè)之。（3）活化部分凝血活酶時(shí)間（activated partial thromboplastin time,aptt）:正常值35-45s，常以之估計(jì)內(nèi)源性凝血系統(tǒng)是否異常。除凝血因子、外，其他凝血因子低于正常25%時(shí)，aptt即可明顯延長(zhǎng)。（4）凝血酶時(shí)間（throm

17、bin time，tt）:正常值為16-24s。當(dāng)使用肝素治療時(shí)或血漿纖維蛋白原濃度低于0.9g/l時(shí)，此時(shí)間即可延長(zhǎng)。凝血功能檢查 抗凝劑、肝素、肝素普通肝素（普通肝素（uhuh）（）（unfractionatad heparin)unfractionatad heparin)低分子肝素（低分子肝素（lmwh)lmwh)(iow molecular weight heparin)(iow molecular weight heparin)2、枸櫞酸鹽（rca）：常為枸櫞酸鈉3%-46%，一般用于透析可以，透析器內(nèi)枸櫞酸濃度保持在2.5-5mmol/l即可,如枸櫞酸濃度為46.7%時(shí),輸注速度

18、為25-45ml/h,可使靜脈act延長(zhǎng)至基礎(chǔ)值115 % -124%;無(wú)鈣透析時(shí)同時(shí)從外周靜脈補(bǔ)充5%氯化鈣0.5ml/min。3、前列環(huán)素：抑制血小析聚集可用于血透抗凝，因有擴(kuò)血管作用很少用，起始劑量5ng/kg.min，每20分鐘增加1ng/kg.min，最大劑量為10-20ng/kg.min。操作流程（2）抗凝方案 1）普通肝素 一般首劑量0.51.0mg/kg，追加劑量1020mg/h，間歇性靜脈注射或持續(xù)性靜脈輸注（常用）；預(yù)期結(jié)束前30分鐘停止追加。實(shí)施前給予4mg/l的肝素生理鹽水預(yù)沖、保留灌注20分鐘后，再給予生理鹽水500ml沖洗，有助于增強(qiáng)抗凝效果。肝素劑量應(yīng)依據(jù)患者的凝

19、血狀態(tài)個(gè)體化調(diào)整。操作流程 操作程序及監(jiān)測(cè)操作程序及監(jiān)測(cè) 2）低分子肝素 一般選擇6080iu/kg，推薦在治療前2030分鐘靜脈注射，無(wú)需追加劑量。同樣肝素生理鹽水預(yù)沖有助于增強(qiáng)抗凝效果（方法同上）。 （3）抗凝治療的監(jiān)測(cè)和并發(fā)癥處理 灌流治療時(shí)宜以100 ml/min的速度引血，如病人病情平穩(wěn)應(yīng)盡快將血液速度調(diào)至180-200 ml/min為宜。治療中提醒操作者注意觀察體外循環(huán)情況，防止凝血，有條件者最好在上機(jī)后15分鐘內(nèi)查aptt、pt值，調(diào)整維持量肝素用量。出血n 出血傾向出血傾向n 肝素誘發(fā)的血小板減少癥肝素誘發(fā)的血小板減少癥 處理： 治療后如患者有出血傾向，可用半量的魚精蛋白中和殘

20、余肝素。 凝血n 抗凝不足，增加抗凝劑的用量n 血流量不足：插管部分堵塞、血泵速度不均勻、為防止褥瘡來(lái)回變動(dòng)體位等。n 體外循環(huán)管路表面不光滑、打折、扭曲。易形成血凝血部位：血濾器、動(dòng)靜脈壺。n 灌流器選擇不當(dāng)，吸附材料的生物相容性差等。操作流程 操作程序及監(jiān)測(cè)操作程序及監(jiān)測(cè) n 4、體外循環(huán)血流量的調(diào)整 一般以100200ml/min為宜。研究表明，體外循環(huán)中血液流速與治療效果顯著相關(guān)，速度過(guò)快所需治療時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，而速度較慢則需要治療的時(shí)間相對(duì)較短，但速度過(guò)慢易于出現(xiàn)凝血。 操作流程 操作程序及監(jiān)測(cè)操作程序及監(jiān)測(cè) n 5、治療的時(shí)間與次數(shù) 灌流器中吸附材料的吸附能力與飽和速度決定了每次灌流

21、治療的時(shí)間。灌流用吸附劑對(duì)大多數(shù)溶質(zhì)的吸附在23小時(shí)內(nèi)達(dá)到飽和。因此，如果臨床需要，可每間隔2小時(shí)更換一個(gè)灌流器，但一次灌流治療的時(shí)間一般不超過(guò)6小時(shí)。 對(duì)于部分脂溶性較高的藥物或毒物而言，在一次治療結(jié)束后很可能會(huì)有脂肪組織中相關(guān)物質(zhì)的釋放入血的情況，可根據(jù)不同物質(zhì)的特性間隔一定時(shí)間后再次進(jìn)行灌流治療。操作流程 操作程序及監(jiān)測(cè)操作程序及監(jiān)測(cè) n 6、結(jié)束治療與回血 血液灌流與血液透析聯(lián)用的組合型人工腎，需在治療2-2.5小時(shí)的時(shí)候?qū)⒐嗔髌魅∠?，ha樹脂血液灌流結(jié)束后可選用生理鹽水回血后，繼續(xù)透析2小時(shí)至治療結(jié)束。操作流程 操作程序及監(jiān)測(cè)操作程序及監(jiān)測(cè) n 7、監(jiān)測(cè) （1）系統(tǒng)監(jiān)測(cè) 1） 采用專

22、用設(shè)備進(jìn)行灌流治療時(shí)，要密切觀察動(dòng)脈壓、靜脈壓的變化。動(dòng)脈壓端出現(xiàn)低壓報(bào)警時(shí)，常見于留置導(dǎo)管出現(xiàn)血栓或貼壁現(xiàn)象；動(dòng)脈壓端出現(xiàn)高壓報(bào)警則常見于灌流器內(nèi)血液阻力增加，多見于高凝現(xiàn)象，應(yīng)追加肝素劑量；靜脈壓端出現(xiàn)低壓報(bào)警，多見于灌流器內(nèi)凝血；靜脈壓端出現(xiàn)高壓報(bào)警時(shí)多見于除泡器內(nèi)凝血、濾網(wǎng)堵塞。操作流程 操作程序及監(jiān)測(cè)操作程序及監(jiān)測(cè) 2） 在依靠自身血壓驅(qū)動(dòng)的非外源動(dòng)力灌流體系中，沒(méi)有完善的壓力監(jiān)測(cè)系統(tǒng)。應(yīng)定期測(cè)定患者血壓，一旦患者出現(xiàn)低血壓休克，則有可能導(dǎo)致血液灌流不足而影響療效；動(dòng)脈或靜脈端除泡器內(nèi)出現(xiàn)纖維蛋白沉積時(shí)，提示抗凝劑量不足,患者處于凝血傾向，追加肝素劑量；如果動(dòng)脈端除泡器內(nèi)血液平面逐漸

23、升高，提示灌流器內(nèi)阻力升高，多見于灌流器內(nèi)凝血，此時(shí)靜脈端除泡器血液平面會(huì)逐漸下降，必要時(shí)需要更換灌流器。操作流程 操作程序及監(jiān)測(cè)操作程序及監(jiān)測(cè) （2）生命體征的監(jiān)測(cè) 當(dāng)患者進(jìn)行灌流過(guò)程中應(yīng)密切觀察生命體征的變化。如果患者出現(xiàn)血壓下降，則要相應(yīng)地減慢血泵速度，適當(dāng)擴(kuò)充血容量，必要時(shí)可加用升壓藥物；如果血壓下降是由于藥物中毒所致而非血容量減少所致，則應(yīng)當(dāng)一邊靜脈滴注升壓藥物一邊進(jìn)行灌注治療，以免失去搶救治療的時(shí)機(jī)。 操作流程 操作程序及監(jiān)測(cè)操作程序及監(jiān)測(cè) （3）中毒治療中反跳現(xiàn)象的監(jiān)測(cè) 1）部分脂溶性較高的藥物（如安眠藥或有機(jī)磷類）中毒經(jīng)過(guò)灌流后，可以很快降低外周循環(huán)內(nèi)的藥物或毒物水平，患者臨床

24、癥狀與體征得到暫時(shí)性地緩解，治療結(jié)束后數(shù)小時(shí)或次日外周組織中的藥物或毒物再次釋放入血，導(dǎo)致患者二次癥狀或體征的加重。 2） 另一常見原因是沒(méi)有進(jìn)行徹底洗胃而在治療結(jié)束后藥物再次經(jīng)胃腸道吸收入血。 3） 密切觀察上述藥物或毒物灌流治療結(jié)束后患者狀況，一旦出現(xiàn)反跳跡象可以再次進(jìn)行灌流治療。 并發(fā)癥及處理 生物不相容性及其處理 吸附劑生物不相容的主要臨床表現(xiàn)為灌流治療開始后0.51.0小時(shí)患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱、胸悶、呼吸困難、白細(xì)胞或血小板一過(guò)性下降（可低至灌流前的30% 40%）。一般不需要中止灌流治療，可適量靜脈推注地塞米松、吸氧等處理；如果經(jīng)過(guò)上述處理癥狀不緩解并嚴(yán)重影響生命體征而確系生物不相容

25、導(dǎo)致者應(yīng)及時(shí)中止灌流治療。 1 1、充分預(yù)沖的目的何在？、充分預(yù)沖的目的何在？n 減少微粒n 灌流器在出廠檢驗(yàn)時(shí)對(duì)微粒進(jìn)行了嚴(yán)格的控制，n 產(chǎn)品運(yùn)輸（過(guò)分的顛簸及隨意裝卸）n 不恰當(dāng)貯存等可能新增微粒風(fēng)險(xiǎn)page 591 1、充分預(yù)沖的目的、充分預(yù)沖的目的充分預(yù)沖有利于排盡灌流器內(nèi)的氣泡，以達(dá)到最優(yōu)的治療效果。灌流器內(nèi)的保存液是無(wú)菌注射用水，避免無(wú)菌注射用水進(jìn)入血液中引起溶血反應(yīng)。page 601 1、充分預(yù)沖目的、充分預(yù)沖目的page 61n 操作要點(diǎn)解析：2、預(yù)沖血液灌流器時(shí)必須要使用、預(yù)沖血液灌流器時(shí)必須要使用7瓶鹽水嗎？瓶鹽水嗎？ 答：根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)程，血液灌流預(yù)沖鹽水總量控制在20005

26、000ml，而根據(jù)實(shí)際臨床操作和健帆公司研發(fā)部提供的數(shù)據(jù)證明，采用6瓶肝素鹽水預(yù)沖的方式可保證ha樹脂血液灌流器充分肝素化，最后一瓶用來(lái)沖掉高濃度肝素生理鹽水，保證引血上機(jī)的安全性。7瓶鹽水的預(yù)沖量3500ml符合標(biāo)準(zhǔn)規(guī)程和產(chǎn)品肝素化要求，故是必須的。血液灌流規(guī)范化操作要點(diǎn)及技巧解析page 62n 操作要點(diǎn)解析：3、預(yù)沖時(shí)流速可以快一些嗎？、預(yù)沖時(shí)流速可以快一些嗎？ 答：流速和吸附效果成反比，故為了達(dá)到充分肝素化，規(guī)范要求的流速是必須的，過(guò)快無(wú)法保證樹脂充分肝素化。且以我院實(shí)際操作經(jīng)驗(yàn)，40分鐘左右是完全可以完成預(yù)沖的。血液灌流規(guī)范化操作要點(diǎn)及技巧解析page 63血液灌流規(guī)范化操作要點(diǎn)及技

27、巧解析n 操作要點(diǎn)解析：4 4、為什么要排掉灌流器預(yù)存液，排氣不是麻煩了嗎？、為什么要排掉灌流器預(yù)存液，排氣不是麻煩了嗎？答：灌流器預(yù)存液是無(wú)菌注射用水，為防止進(jìn)入患者體內(nèi)引起溶血，從護(hù)理安全的角度考慮是必須先排除掉的。排氣步驟如下：、旋開灌流器兩端的端帽連接動(dòng)脈管動(dòng)脈管，利用泵的動(dòng)力作用排出灌流器內(nèi)的保存液，然后使血液回路的動(dòng)脈管充滿預(yù)沖液后，再使預(yù)沖液充滿灌流器后，把灌流器靜脈端與血液回路的靜脈管相連。、將灌流器動(dòng)脈端朝下、靜脈端向上動(dòng)脈端朝下、靜脈端向上垂直固定于支架上。按說(shuō)明書的方法依次預(yù)沖前五瓶預(yù)沖液，不需主動(dòng)排氣不需主動(dòng)排氣。灌流器及管路內(nèi)的氣體是從下往上浮的，氣體會(huì)自動(dòng)隨著預(yù)沖液

28、逐漸被排出。、用高濃度肝素鹽水按說(shuō)明書的要求預(yù)沖，此時(shí)可旋轉(zhuǎn)輕拍灌流器，使氣泡排出。必要時(shí)，夾閉靜脈管路再松開，加壓排氣夾閉靜脈管路再松開，加壓排氣。、最后用無(wú)肝素的生理鹽水預(yù)沖時(shí)，此過(guò)程應(yīng)盡量排盡氣泡。如果仍留有一個(gè)大氣泡在濾網(wǎng)處無(wú)法排出，對(duì)整個(gè)治療過(guò)程不會(huì)造成影響，可以通過(guò)靜脈壺處多留些捕氣的余地解決。 page 64n 操作要點(diǎn)解析：5 5、最后用無(wú)肝素的生理鹽水、最后用無(wú)肝素的生理鹽水500 ml500 ml預(yù)沖管路的目的何在？預(yù)沖管路的目的何在？答：高濃度的肝素鹽水為偏酸性，人體血液的ph值為7.357.45，因此要避免高濃度的肝素鹽水和血液直接接觸引起蛋白沉淀，故應(yīng)在高濃度肝素鹽水

29、預(yù)沖后用一瓶不含肝素的生理鹽水沖管后再引血上機(jī)。 血液灌流規(guī)范化操作要點(diǎn)及技巧解析page 65n 操作要點(diǎn)解析：7、在進(jìn)行組合型人工腎時(shí)為什么建議前兩個(gè)小時(shí)上灌流？、在進(jìn)行組合型人工腎時(shí)為什么建議前兩個(gè)小時(shí)上灌流？答：n 透析前2小時(shí)行灌流，可使后面的單獨(dú)透析能更有效控制和調(diào)節(jié)患者的水電解質(zhì)平衡；n 在透析前2小時(shí)行灌流可以不脫水或少脫水以降低抗凝劑的用量，并可降低凝血的風(fēng)險(xiǎn)；n 先透析2小時(shí)再灌流操作可能更容易，減少中途拆卸灌流器的麻煩，但需要多用一套血管路來(lái)預(yù)沖灌流器，增加耗材的使用和轉(zhuǎn)換管路可能帶來(lái)感染的風(fēng)險(xiǎn)；n 先透析2小時(shí)再灌流時(shí)因前2小時(shí)的透析脫水造成血液相對(duì)粘度增高，灌流吸附效率降低，抗凝劑用量增加對(duì)病人不利或抗凝不夠?qū)е履娘L(fēng)險(xiǎn)大大增加；n 透析聯(lián)合灌流時(shí)應(yīng)用的抗凝劑較單獨(dú)透析量多，先用較大量的抗凝劑進(jìn)行透析聯(lián)合灌流治療，后再做透析治療，使灌流期間的抗凝劑及其代謝產(chǎn)物在透析時(shí)有較好的清除作用，有利于患者在透析結(jié)束時(shí)凝血功能的恢復(fù)，降低了使用抗凝劑帶來(lái)的出血風(fēng)險(xiǎn)；血液灌流規(guī)范化操作要點(diǎn)及技巧解析page 66血液灌流規(guī)范化操作要點(diǎn)及技巧解析n 操作要點(diǎn)解析：8、在、在血液灌流治療時(shí)應(yīng)如何根據(jù)患者的個(gè)體情況調(diào)整肝素用量？血液灌流治療時(shí)應(yīng)如何根據(jù)患者的個(gè)體情況