自身免疫性腦炎

1、自身免疫性腦炎 腦炎的病因包括病毒感染和自身免疫性疾病兩大類，以前者更常見；而以細菌或者真菌感染引起的腦膜炎和腦膿腫一般不包含在腦炎的概念范疇中。 近年來，神經(jīng)科對自身免疫性腦炎的研究取得了令人鼓舞的進展，也將腦炎的病因診斷向前推進了一步。 英國（2010年）一項多中心前瞻性研究顯示：自身免疫性腦炎占腦炎病例的比例為40%，其中最主要的是近年才被發(fā)現(xiàn)的抗N-甲基-D-天冬氨酸受體( NMDAR)腦炎。 2012年美國一項主要的腦炎研究項目-加利福尼亞腦炎項目報道，其新診斷的抗NMDAR腦炎病例數(shù)已經(jīng)超過了腸病毒腦炎和單純皰疹病毒腦炎等任何單一的病毒性腦炎。 北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科的研究結(jié)果顯示：在

2、病因不明腦炎中抗NMDAR腦炎的比例達16. 2%。自身免疫性腦炎(AE) 泛指一大類由于自身免疫系統(tǒng)針對中樞神經(jīng)系統(tǒng)抗原產(chǎn)生反應(yīng)而導(dǎo)致的疾病，以急性或亞急性發(fā)作的癲癇、認知障礙及精神癥狀為主要臨床特點。 神經(jīng)病理學(xué)上以淋巴細胞為主的炎癥細胞浸潤腦實質(zhì)，并在血管周圍形成套袖樣結(jié)構(gòu)為主要表現(xiàn)，雖類似病毒性腦炎改變， 卻不能在組織中檢出病毒抗原核酸及包涵體。分型 病理學(xué)上病變部位不同， 可將AE 劃分為灰質(zhì)受累為主型、白質(zhì)受累為主型以及血管炎型。 影像學(xué)提示病變累及部位，分為邊緣葉型、邊緣葉以外型、混合型及無顯著變型。 病因分類為特異性抗原抗體相關(guān)性 AE 以及非特異性抗原抗體相關(guān)性 AE。1 特

3、異性抗體相關(guān)腦炎 1. 1 明確的抗體相關(guān)腦炎( 副腫瘤綜合征) 由于患者血漿和腦脊液( CSF) 中存在相應(yīng)抗體而導(dǎo)致局灶性神經(jīng)功能的異常，這些特異性抗體通常由某些相對特定腫瘤組織表達，并且70%患者在發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤之前就可以查到相關(guān)的抗體，故當(dāng)患者表現(xiàn)為相應(yīng)的副腫瘤綜合征時，通過檢查其血和 CSF是否存在相關(guān)抗體可以確診 。 1.抗 Hu 抗體腦炎 最常見于小細胞肺癌( SCLC) ，臨床可以表現(xiàn)為邊緣葉腦炎( LE) 、亞急性小腦變性、脊髓炎或是感覺神經(jīng)元病 。 2.抗 CV2 抗體腦炎 見于 SCLC、胸腺瘤， 最常表現(xiàn)為 LE，也可以表現(xiàn)亞急性小腦變性、視神經(jīng)炎和周圍神經(jīng)病。 3.抗

4、Ma2 抗體腦炎 最常見于睪丸生殖細胞瘤，以 LE、丘腦功能低下和腦干功能障礙為表現(xiàn)，常有明顯的雄激素水平升高。 4.抗 NMDA受體抗體腦炎 見于卵巢間質(zhì)細胞瘤，除腦炎表現(xiàn)外可以有癲癇、異動， MRI 在 FLAIR T2 信號顯示顳中葉高信號，雌激素水平明顯升高， CSF 抗體水平明顯高于血漿。 5.抗 VGKC 抗體腦炎 見于胸腺瘤、SCLC，臨床類似 Creutzfeldt- Jakob( CJD) 病表現(xiàn)或是 LE、神經(jīng)元性肌強直、肌陣攣，伴有低鈉血癥。 6. 抗 amphiphysin 抗體腦炎 見于 SCLC 和乳腺癌，以僵人綜合征( SPS) 和脊髓病為表現(xiàn)，同時伴有抗 SOX

5、 抗體升高。 7 .抗 Zic4 抗體腦炎 見于SCLC，腦炎表現(xiàn)時常伴有抗 Hu 抗體、抗 CV2 抗體升高。 8.抗 AMPA 受體抗體腦炎 見于肺、乳腺、胸腺腫瘤，表現(xiàn)為 LE、激惹和癲癇，雌激素水平升高，CSF 細胞升高，CSF 抗體較血漿抗體明顯升高。 9.抗 Ri 抗體腦炎 見于兒童神經(jīng)源性腫瘤、成人乳腺癌和卵巢惡性腫瘤，表現(xiàn)為眼陣攣和肌陣攣，小腦變性及腦干腦炎。 1. 2 非副腫瘤性的自身免疫性腦炎 1.抗鉀離子通道抗體相關(guān)腦炎 在出現(xiàn)順行 性和逆行性遺忘等腦病表現(xiàn)時，也可以類似 CJD 表現(xiàn)為快速進展的癡呆，常有低鈉血癥， 血漿或是CSF 的 VGKC 抗體常明顯升高，對免疫抑

6、制劑治療具有戲劇性改變也進一步支持診斷。 2.Hashimoto 腦病 臨床可以有兩種表現(xiàn)， 一種復(fù)發(fā)緩解病程伴有卒中樣發(fā)作，另一種在老年人當(dāng)中常表現(xiàn)為認知障礙，抗甲狀腺過氧化物酶較抗甲狀腺球蛋白抗體明顯升高，CSF 有淋巴細胞和蛋白輕度升高，腦電圖可有慢波或是癲癇波等，頭MRI有萎縮和白質(zhì)高信號，但是上述表現(xiàn)均無特異性，對激素治療的戲劇樣反應(yīng)可以支持疾病的診斷。 3.抗谷氨酸脫羧酶( GAD) 抗體相關(guān)的綜合征 包括 SPS、伴有強直和陣攣的腦脊髓炎、共濟失調(diào)、癲癇等；臨床診斷主要依靠血漿或是 CSF 抗GAD 抗體明顯升高， 陽性率為90%。 （ SPS診斷可參考2009 年的 Dalak

7、as 診斷標(biāo)準） 4.干燥相關(guān)性腦病 常出現(xiàn)在有風(fēng)濕性關(guān)節(jié) 炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡( SLE) 和干燥綜合征患者，臨床及影像學(xué)表現(xiàn)與 MS 類似，與MS 鑒別主要依靠唇腺活檢。 5.狼瘡腦病 60%患者在確診 SLE 后 1 年內(nèi)起病，臨床和影像學(xué)表現(xiàn)為急性腦梗死。 抗磷脂抗體陽性是疾病的主要鑒別點，腦活檢常為血管炎。2 非特異的抗體相關(guān)腦炎 1.白塞腦病 表現(xiàn)為認知障礙和額葉相關(guān)的執(zhí)行功能受損。白塞病的典型臨床表現(xiàn)和頭 MRI 在基底節(jié)、丘腦、上部腦干和顳中葉 T2 高信號可以作為鑒別要點。 2.結(jié)節(jié)病相關(guān)的腦病 好發(fā)人群為北歐人及美洲人中黑人，發(fā)病率為白人 3 倍，X 線胸片可以有相應(yīng)表現(xiàn)， 同時血漿和 CSF 的血管緊張素轉(zhuǎn)換酶 ( ACE) 水平明顯升高是疾病的主要鑒別要點。 3.原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎性腦病 卒中樣發(fā)作和階梯性進展病程，在除外巨細胞動脈炎、結(jié)節(jié)性動脈炎、細菌、病毒