2017年12月份終末病歷質(zhì)控通告(1)

1、2017年12月份終末病歷質(zhì)控通告質(zhì)控科對(duì)全院12月份的終末病歷進(jìn)行質(zhì)控，按照住院病歷質(zhì)量 考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)的要求，對(duì)每份病歷的規(guī)范性、及時(shí)性、準(zhǔn)確性和其內(nèi)涵質(zhì) 量進(jìn)行檢查，同時(shí)按照病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分。質(zhì)控終末病歷 1327份，書(shū)寫(xiě)缺陷27份，并將抽查查結(jié)果標(biāo)明錯(cuò)誤，及時(shí)填寫(xiě)漏、 錯(cuò)項(xiàng)，并及時(shí)反饋到科室，要求按時(shí)修正。同時(shí)對(duì)突出的問(wèn)題在簡(jiǎn)報(bào) 中向全院進(jìn)行公布，希望引起全院醫(yī)生的高度重視。 各科主要存在的 問(wèn)題見(jiàn)附表：各科終末病歷質(zhì)控匯總表科室內(nèi)科內(nèi)科普 外 科骨科婦 產(chǎn) 科兒科新 生 兒眼 科理 療 科急 診 科口 腔 科皮 膚 科ICU合計(jì)抽查終末病歷數(shù)17524512710018927867

2、292100331327書(shū)寫(xiě)合格數(shù)1732411239518727665291800331303缺陷終末病歷數(shù)24452220300002411月缺陷終末病歷數(shù)344411423000026終末病歷書(shū)寫(xiě)合格率99%98%97%95%99%99%97%100%86%00100%100%98.2%各臨床科室11、12月份缺陷終末病歷數(shù)對(duì)比情況6W均一 科內(nèi)二 科純ft科婦產(chǎn) 科兒利兒科W44料 1壬刀忖終木病切缺陥數(shù)244522工a3 1 1月骨胖末慚歷統(tǒng)陷顓344411223本月終末病案書(shū)寫(xiě)合格率為 98.2%，與上月（98.1%）上升 了 1%，書(shū)寫(xiě)質(zhì)量較上月稍提高。但仍存在以下問(wèn)題：1入、出

3、院記錄中年齡后面有零；首程不精練，長(zhǎng)囑不規(guī) 范；首頁(yè)中責(zé)任護(hù)士未簽名；出院記錄打印不規(guī)范，陽(yáng)性體征表達(dá)不明確，排版不規(guī)范。2、病程中輔助檢查抄寫(xiě)不規(guī)范，委托書(shū)患者簽名處未寫(xiě)代簽，長(zhǎng)囑護(hù)理級(jí)別與患者體征不符。3、入院記錄中查體未按望、觸、叩、聽(tīng)的順序?qū)懀恍g(shù)后小結(jié)中術(shù)前準(zhǔn)備未寫(xiě)麻醉師是否查看病人，未記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及用藥情況。4、首頁(yè)中地址未寫(xiě)到村組，主要診斷只能寫(xiě)一個(gè)，出院記錄中血常規(guī)書(shū)寫(xiě)不規(guī)范，入院時(shí)間書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤；5、手術(shù)安全核查表、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表填寫(xiě)不全，少部分未 簽字。6、術(shù)前小結(jié)寫(xiě)硬腰聯(lián)合麻醉，術(shù)后小結(jié)及術(shù)前上級(jí)醫(yī)師記 錄寫(xiě)全麻。7、上級(jí)意識(shí)查房記錄鑒別診斷不規(guī)范， 現(xiàn)病史中對(duì)疼痛描 述不全，初步診斷排版不規(guī)范。8委托書(shū)未用統(tǒng)一模板，現(xiàn)病史中疼痛加重未寫(xiě)有無(wú)誘因。終末病歷書(shū)寫(xiě)不規(guī)范原因'病歷書(shū)寫(xiě)更桂K務(wù)也管理因素電病55書(shū)寫(xiě)醍走,病站畫(huà)測(cè)力雯不患者因素牧宦病人事.終末病歷書(shū)寫(xiě)合格率改進(jìn)措施:1 、臨床科室定期加強(qiáng)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范的學(xué)習(xí)。2、管床醫(yī)生病歷書(shū)寫(xiě)完畢應(yīng)認(rèn)真閱讀和審核，確保病歷的邏輯