探討一種提高床旁盲插鼻腸管置管成功率的方法

1、探討一種提高床旁盲插鼻腸管置管成功率的方法首都醫(yī)科大學附屬復興醫(yī)院高壓氧科北京100038【摘 要】目的：探討一種提高重度顱腦損傷患者床旁盲插鼻腸管置管成功 率的具體方法。方法：回顧2013年10月2015年1月在我科住院的重度顱腦損 傷患者，采取側(cè)臥位空氣注入+保留鼻胃管法床旁盲插螺旋形鼻腸管，然后采用 鼻腸管+鼻胃管的雙管法初步鑒定是否置管成功，最后應用腹平片確認。觀察指 標包括置管總成功率、主動置管過幽門、被動等待過幽門成功率及雙管鑒定法與 腹平片的符合率。結(jié)果：在總共80例患者中75例成功置入鼻腸管，總成功率 93.75%,其中主動置管過幽門率78.75%,被動等待過幽門率15%,雙管

2、鑒定法 與腹平片的符合率95.24 %o結(jié)論：采用側(cè)臥位空氣注入+保留鼻胃管法可以顯著 提高置管成功率，尤其提高主動置管過幽門的成功率，為重癥顱腦損傷患者盡早 開始充足腸內(nèi)營養(yǎng)提供保證。另外保留鼻胃管的雙管鑒定法與腹平片的符合率較 高，可以減少患者反復進行x線攝片的次數(shù)。【關鍵詞】鼻腸管；盲插；主動置管過幽門法；被動等待過幽門法【中圖分類號】r472.9【文獻標識碼】b【文章編號】1674-8999 (2015)9-0840-02早期、合理和充足的腸內(nèi)營養(yǎng)是重癥顱腦損傷患者綜合救治的重要組成 部分之一。目前臨床常用的腸內(nèi)營養(yǎng)途徑包括：鼻胃管(nasogastric tube, ngt). 鼻腸

3、管(nasaljejunal tube, njt)和經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口 (percutaneous endoscopic gastrostomy, peg),重癥顱腦損傷患者常出現(xiàn)胃潴留，胃內(nèi)容物反流或誤吸的風 險高，ngt不適用此類患者，peg系有創(chuàng)操作，家屬不易接受，且急性期行peg 可以使死亡或不良結(jié)局增加，故不推薦早期peg喂養(yǎng)，由于njt可以提高腸內(nèi)營 養(yǎng)的耐受性，減少反流或誤吸的發(fā)牛率，縮短目標喂養(yǎng)量的時間，所以更適合重 癥患者早期應用1 o目前臨床放置njt的方法有內(nèi)鏡下輔助和床旁盲插法, 床旁盲插法簡便、易行和安全，但置管成功率較低，尤其是主動置管過幽門成功 率更低，往往需要較長

4、時間的被動等待，影響患者營養(yǎng)的攝入。我科于2013年 10月至2015年1月對80例重癥顱腦損傷患者采用側(cè)臥位空氣注入+保留ngt 法床旁盲插njt,總置管成功率和主動置管過幽門成功率均較高。1資料和方法1.1 一般資料 選擇2013年10月至2015年1月收入我科的重癥顱腦損傷患者80例,其中男51例，女29例，年齡為23-86歲（59.44±16.18）歲。 疾病分類：顱腦外傷42例；腦卒中28例；缺血缺氧性腦病3例；其他7例。格拉斯哥昏迷評分（g c s ） ≤8分:54例（67.5%） ； 9-12分:16例（20%） ≥12 分 10

5、 例（12.5%）。1.2 njt放置方法；選用復爾凱螺旋型njtch10,管道外徑3.33 mm長度145 cm,前端有2.5圈 螺旋。具體方法如下：121主動置管過幽門法 患者置管前禁食6-8 h ；保留原有ngt；首先放 置njt到胃內(nèi)，然后協(xié)助患者取右側(cè)臥位，向胃內(nèi)注入空氣200 ml ,繼續(xù)將njt 緩緩送至幽門標記處（ngt長度外25cm處），在置管過程中耐心細致地操作、 尤其是入幽門段時緩慢置入可以避免njt在胃內(nèi)打圈。不撤導絲，繼續(xù)置管, 直至空腸標記處（ngt長度外50cm處）。其操作要點是隨著病人呼吸運動慢慢“送管”，而不是主動用力“插管”。從ngt抽出注入的空氣。個定nj

6、t, njt+ngt雙管法初步鑒定，后經(jīng)腹平片確定位置。1.2.2被動等待過幽門法 同ngt放置方法直接將njt放置空腸標記處，懸空 20-40cm固定，撤出導絲給予胃動力藥，njt通過胃腸蠕動進入空腸。1.3 njt位置鑒定方法1.3.1鑒定法njt+ngt的雙管法本文保留ngt,利用njt + ngt來初步判斷njt的位置。即從njt注入液體，如果從njt、ngt都冋抽不到或僅有少量液體， 證明已經(jīng)進入十二指腸，乃至空腸的可能性很高。1.3.2攝腹部x線平片 確定njt位置的金標準是在置管后攝x線腹部平片確 認2 。為提高患者盲插置管的成功率，本研究對所有患者都進行njt+ngt的雙管法初

7、步鑒定再進行腹部x線平片確認。符合率為95.24% o2結(jié)果80例行側(cè)臥位胃內(nèi)注氣法床旁盲插njt的結(jié)果如下表1,其中成功75 例，成功率93.75%。均經(jīng)x線腹部平片確認。在成功的75例中，有4例在第一 次插管過程中經(jīng)x線平片確認失敗后，第二次重新調(diào)整后確認成功。表180例盲插鼻腸管結(jié)果注：其中4例第一次未成功，經(jīng)第二次調(diào)整后拍片確認成功3討論3.1營養(yǎng)支持是患者一項不可缺少的治療措施，越來越受到臨床醫(yī)生的重視?！澳c 內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)于腸外營養(yǎng)，只要腸道有功能就用之”已成為共識3。危重病人建立 腸內(nèi)營養(yǎng)途徑的方法有多種，目前有內(nèi)鏡引導下、超聲輔助下多種njt留置方法, 內(nèi)鏡、超聲下置管成功率高但需要

8、一定的設備和費用，而u往往需要運送病人, 運送危重病人有吋十分困難，也不安全；尋求快速、有效、安全、無創(chuàng)的床邊置 管方法仍是人們關注的熱點。本研究中，總體置管成功率高，其原因可能有如下 幾個方面：一是胃內(nèi)注氣，氣體作為胃的內(nèi)容物誘導反射，促進胃的排空，使管 端順利通過幽門，注氣還可以避免njt在放置過程中發(fā)生反折。增加置管的成功 率。另外保留ngt,也大大增加了主動置管的成功率。盲視下置管需要行透視檢 查，以明確導管頭端的位置。置管失敗，則需要再次重新置管，再次行透視檢查， 既延遲了腸內(nèi)營養(yǎng)的開始時間又增加了反復拍片對患者的影響。本方法通過保留 ngt初步鑒定，提高了腹平片符合率，從而增加了置

9、管的成功率。3.2 njt + ngt的雙管法鑒定的優(yōu)勢njt留置過程中位置的判斷不是靠種方法 來確定，影響的因素很多。在重癥患者的njt留置中有效判斷對成功置管有非常 重要的指導作用，本研究證實采取njt+ ngt的雙管方法可以提高對njt留置過 程中位置判斷的準確性，成功率高，是一種比較安全的方法。3.3保留ngt的用處 既往報道放置成功后由于胃內(nèi)氣體無法冋抽引起患者胃 腸道積氣等不適。本方法在njt放置成功后經(jīng)ngt將氣體冋抽，有效的解決了 胃內(nèi)積氣對患者的影響。另外，有報道稱重癥患者十二指腸胃食管反流的發(fā)生率 為48%4。對于反流嚴重的病人，保留ngt可以用于胃腸減壓。3.4盲插失敗原

10、因分析5例失敗的原因，2例是患者抵抗、咽喉水腫等原因未通過咽喉;另外3例盤曲在 胃里，1例胃下垂嚴垂；1例長期peg患者；1例胃反流嚴重的患者，后經(jīng)胃鏡 引導下放置成功。提示我們置管前要充分評估患者情況。此外，4例njt+ngt鑒定與腹平片不符的原因：一是ngt置入太淺， njt導絲未撤出，njt反折所致。其次是njt盤曲在幽門口、管腔緊貼胃壁的原 因。提示我們在置管的過程中要充分考慮到各種因素的影響，不斷優(yōu)化置管流程, 提高成功率。4小結(jié)總結(jié)我們的經(jīng)驗，對生命體征穩(wěn)定，且搬動不方便的重癥顱腦損傷患者， 床邊盲插放置njt可以首選。但在置管前要充分評估患者的基本狀況，以增加置 管的成功率。同時

11、要充分利用njt+ ngt雙管鑒定法的優(yōu)勢，減少因反復行x線 攝片對患者帶來的不利的影響。此法操作方法簡單易行，對刺激小，反應輕，患 者及家屬都愿意接受，可隨時隨地開展，大大提高了危重病人腸內(nèi)營養(yǎng)的效率, 便于臨床推廣。參考文獻：中華醫(yī)學會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學分會神經(jīng)疾病營養(yǎng)支持學組.神經(jīng)系統(tǒng)疾病腸內(nèi) 營養(yǎng)支持操作規(guī)范共識(2011版)中華神經(jīng)科雜志，2011,44 (11)： 787-7912 stroud m, duncan h, nightingale j. guidelines for enter-al feeding in adult hospital patients j . gut, 2003,53 (suppl 7):viil - vii23 高友山，邙耀均，劉宇等.床邊幽門后喂養(yǎng)管置管法用于重癥患者的初步研 究j 中國危重病急救醫(yī)學，2010, 22 (1):44-474 kiver kf , hays dp , fortin df et al. pre