易誤診為哮喘的罕見聲門下腫瘤臨床分析

1、易誤診為哮喘的罕見聲門下腫瘤臨床分 析董雪林 劉濟生周慧吳文錢肖根生 于亞峰李滿蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院耳鼻咽喉科作者簡介：李滿意，e-mail: 13814812048163. com收稿日期：2017-08-05基金：蘇州市科教興衛(wèi)青年科技項目（kjxw2012003）received： 2017-08-05臨床工作屮經(jīng)常遇見一些被診為哮喘的患者，經(jīng)過正規(guī)的抗炎、平喘、解痙治療 后，癥狀仍得不到有效控制而就診于我科。對此類患者進行電子喉鏡、喉部ct 檢查往往發(fā)現(xiàn)聲門下腫塊，行聲門下腫塊切除術(shù)后，癥狀消失。術(shù)后病理大多為 腫瘤，良性、惡性均有?，F(xiàn)將其中易誤診為哮喘的罕見聲門下喉混合瘤1例、神 經(jīng)

2、鞘瘤1例及黏液表皮樣癌1例報道如下。病例1：患者，男，52歲，因“反復(fù)咳嗽、咳痰、氣喘8年，加重3d”于2008 年12月初入院。曾多次被診為哮喘，給予相應(yīng)治療后均無明顯好轉(zhuǎn)。此次癥狀 較前明顯加重，患者入院后胸悶加重，氧分壓急劇下降，岀現(xiàn)心跳驟停，經(jīng)心 肺復(fù)蘇后，我科會診醫(yī)牛予氣管插管、機械通氣后牛命體征恢復(fù)正常，插管過程 中發(fā)現(xiàn)聲門下阻力較大。2d后患者神志轉(zhuǎn)清，予氣管切開術(shù)，并脫機恢復(fù)自主 呼吸。查喉部ct提示喉部環(huán)狀軟骨水平軟組織腫塊、氣道幾乎完全堵塞，電子 喉鏡提示聲門下腫塊（見封三圖1a） o2008年12月底在全身麻醉下行聲門下腫 塊切除術(shù)，術(shù)中切開環(huán)甲膜見聲門下環(huán)狀軟骨后壁廣基

3、新生物，基蒂約 1.5cmx2. 0cm,取大塊組織送快速病理，術(shù)中快速病理提示混合瘤，完整切除 新生物至環(huán)狀軟骨板。縫合黏膜，對位縫合環(huán)甲膜切口，縫合頸前壁肌肉以加固 術(shù)腔，頸部加壓包扎。術(shù)后予抗炎治療，無呼吸困難，無聲嘶。術(shù)后病理:聲門 下喉混合瘤。頸部切口 1周后拆線，堵管24h無不適，予拔管后痊愈出院，定期 隨訪。術(shù)后8年復(fù)查電子喉鏡見創(chuàng)面愈合佳、聲門正常，無復(fù)發(fā)（見封三圖ib） o病例2:患者，女，46歲，因“反復(fù)發(fā)作性呼吸困難3年”于2008年8月初入院, 3年中多次就醫(yī)均診斷為哮喘，但抗炎、解痙、平喘治療效果欠佳。本次來院查 電子喉鏡下見聲門下一帶蒂廣基圓形腫塊，大小約15cmx

4、 1. 6cm,腫塊表面黏 膜光滑（見封三圖1c）。ct掃描見聲門下一圓形占位，大小約1.5cmx 1.5cm, 密度均勻。2008年8刀初在全身麻醉下切除腫塊，方法同病例1,腫塊有包膜， 邊界清楚，腫塊附著處軟骨未見破壞。術(shù)后病理:喉神經(jīng)鞘瘤。術(shù)后1周出院，呼 吸、發(fā)音正常，復(fù)查電子喉鏡未見異常（見封三圖1d）。隨訪8年未見復(fù)發(fā)。病例3:患者，女，48歲，因“呼吸困難8個月余”于2008年12月底入院，電 子喉鏡見聲門下偏右側(cè)一約0.4cmx0. 5cm r基腫塊，質(zhì)軟，表而尚光滑（見封 三圖ie） °ct提示聲門下占位，未見腫大淋巴結(jié)。2009年1月初在全身麻醉下 行聲門下腫塊切

5、除術(shù)，術(shù)中先行氣管切開，后放入支撐喉鏡，充分暴露腫塊， 用電刀沿安全邊界完整切除腫塊，局部燒灼、止血。術(shù)后病理:喉黏液表皮樣癌。 術(shù)后1周出院，呼吸正常。予術(shù)后常規(guī)放療。隨訪8年內(nèi)多次復(fù)查電子喉鏡均提 示無復(fù)發(fā)（見封三圖1f）。討論混合瘤多發(fā)牛于口腔頜面部，來源于涎腺上皮，腫瘤除上皮成分外，還有黏液、 軟骨樣組織等。尤其好發(fā)于腮腺，任何年齡均可發(fā)病，以30、50歲多見，男女無 明顯差異。病理上又稱多形性腺瘤，一種局限有不同厚度包膜的良性腫瘤，可發(fā) 生惡變，為臨界瘤。治療以徹底手術(shù)切除為主，應(yīng)盡可能早期診斷，早期手術(shù)。 本例發(fā)生于喉部較為罕見。我科多年來僅收治1例。本例患者臨床表現(xiàn)不同于一 般喉

6、部腫瘤患者，而以反復(fù)發(fā)作性咳嗽、咳痰、氣喘為癥狀，如接診醫(yī)牛對此認 識不足，加之診斷思維狹窄，極易誤診為哮喘。另外，此術(shù)式是從環(huán)甲膜入路完 整切除腫瘤，避免打開喉腔甚至全喉切除，可以考慮在部分聲門下良性腫瘤切 除術(shù)中適當(dāng)借鑒?；旌狭鲆子趶?fù)發(fā)，主耍原因為手術(shù)方法不當(dāng)，手術(shù)徹底一般預(yù) 后良好1。喉神經(jīng)鞘瘤常位于頭頸部，且以咽部多見，各年齡、不同性別均可發(fā)生，好發(fā)年 齡在2040歲。病理上，病變多位于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，為良性，生長緩慢，但有惡 性過程，分為兩型（antonia型和antonib型）。本病由于少見，易誤診。本例患者早期腫物小，僅有刺激性干咳;腫物稍大有呼吸哨聲，隨體位改變，被 診為哮喘。晚

7、期患者腫物增大，有喘鳴、吸氣性呼吸困難?；颊邭v經(jīng)3年才被確 診。所以若遇患者出現(xiàn)上述癥狀，以哮喘治療無效需引起重視。行喉部ct掃描 或電子喉鏡檢查可得確診。黏液表皮樣癌是最常見的涎腺惡性腫瘤，且以大涎腺（腮腺、頜下腺）為多見， 發(fā)生于喉部較少見?？砂l(fā)生于任何年齡，以3050歲多見，女性多于男性，約為 1.5 ： l£31o病理學(xué)上，來源于涎腺導(dǎo)管上皮，為惡性，有低分化和高分化之分。 低分化者常呈浸潤性牛長，復(fù)發(fā)率較高，可發(fā)牛淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移到骨、腦、肺 較少;高分化者可有包膜，完整切除后復(fù)發(fā)較少。黏液表皮樣癌原發(fā)灶的處理主 要是區(qū)域性根治切除，為防止復(fù)發(fā)，手術(shù)應(yīng)在距腫瘤lcm以外正常

8、組織內(nèi)進行 腫瘤切除。術(shù)后可配合放療，有可能提高療效或減少復(fù)發(fā)凹。黏液表皮樣癌預(yù) 后良好，clode等垃1報道39例黏液表皮樣癌患者，復(fù)發(fā)者占15.3%, 5年累計 生存率i級為100%, ii級70. 1%, iii級47. 2%。腫瘤細胞的分化程度與預(yù)后密切 相關(guān)，尤其是低分化患者5年生存率很低。本例患者雖同樣以類似哮喘發(fā)作起病, 但發(fā)現(xiàn)較早，并及時徹底手術(shù)加術(shù)后放療，隨訪8年無復(fù)發(fā)。以上3例患者均屬罕見病例，細究其特點，其中有不少值得分析。病例1和病例 2均屬聲門下良性腫瘤，可通過環(huán)甲膜入路完整切除腫瘤，從而避免打開喉腔 其至全喉切除，此術(shù)式可以考慮在部分聲門下良性腫瘤切除術(shù)中適當(dāng)借鑒其

9、至 推廣。病例1和病例3均屬涎腺腫瘤，而發(fā)生于喉部者極為少見，且前者屬良性 腫瘤，后者屬惡性腫瘤，治療方法與預(yù)后也有著明顯差別。另外，3例患者均極 易被誤診為哮喘，可以通過電子喉鏡或和喉部ct得以診斷，行聲門下腫塊切除 術(shù)后都可以消除癥狀。參考文獻1 呂寧，林冬梅，劉復(fù)生127例涎腺混合瘤病理分析j腫瘤防治研究，1994, 21 (1) : 17-18.2 臧培卓，任群，劉云會，等神經(jīng)鞘瘤d22s268雜合缺失與組織學(xué)類型的相 關(guān)性研究j解剖科學(xué)進展，2004, 10 (2) : 127-128, 132.3 李春智，孫沫逸，張曉暉，等涎腺粘液表皮樣癌術(shù)后轉(zhuǎn)移的臨床與病理研 究j口腔頜面外科雜志，2004, 14 (4) : 342-3444 袁錫蘭，趙洪波，張衛(wèi)東，等小涎腺粘液表皮樣癌35例臨床分析j 口腔 頜面外科雜志,2000, 10 (2) :185.5 clode al, fonseca i, santos jr, et al. mucoepi