老年患者急腹癥臨床治療體會

1、老年患者急腹癥臨床治療體會唐林平(貴州省清鎮(zhèn)市第一人民醫(yī)院551400)【中圖分類號】r656.1【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】a【文章編號】2095-1752 (2013) 30-0192-02隨著社會的進(jìn)步、醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，人類壽命普遍延長，老年醫(yī)學(xué)日益 受到重視。當(dāng)前影響老年人身心健康的疾病除心、腦血管病外，老年急腹癥也不 可忽視。我科近年來收治83例老年急腹癥患者，通過回顧性總結(jié)分析，將其特 點(diǎn)與診治體會報告如下。資料與方法一般資料：83例中男52例，女31例；6075歲71例，7585歲12 例，85歲以上1例。從發(fā)病到就診最短時間2小時，最長5天。其中急性闌尾 炎或伴穿孔53例，胃或十二指腸穿孔1

2、5例，腸梗阻7例，急性化膿梗阻性膽管 炎2例，急性胰腺炎4例，外傷引起腸破裂2例。方法：77例采用手術(shù)治療，其中行闌尾切除術(shù)53例，胃十二指腸穿孔 修補(bǔ)術(shù)15例，腸梗阻松解術(shù)5例，小腸切除吻合術(shù)2例，膽總管探查引流術(shù)2 例；其余6例為腸梗阻及急性胰腺炎采用保守治療。結(jié)果81例痊愈，2例因病程長，感染重，并發(fā)多器官功能衰渴死亡。77例 手術(shù)患者中并發(fā)切口感染4例，術(shù)后早期粘連腸梗阻2例，均經(jīng)保守治療痊愈。討論老年外科急腹癥發(fā)病與青年人相比，在生理、心理、病理方面有以下特 點(diǎn)：老年人中樞神經(jīng)系統(tǒng)，外周神經(jīng)及植物神經(jīng)系統(tǒng)隨年齡增長而發(fā)牛相應(yīng)退 變和功能下降，加上老年人腹肌萎縮，皮下脂肪相對較厚，故發(fā)

3、生急腹癥時病人 反應(yīng)遲鈍，疼痛反應(yīng)不敏感，臨床癥狀多不典型，腹痛、腹肌緊張都較年輕人輕， 易被忽視。老年人特別是身處農(nóng)村鄉(xiāng)下者缺乏應(yīng)有照顧，怕看病麻煩，怕看病 花錢，經(jīng)常是有病不看或大病輕看，加之年老體弱，抵抗力下降，發(fā)生急腹癥后 炎癥容易擴(kuò)散，容易發(fā)展成為彌漫性腹膜炎，容易發(fā)生水電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào), 容易出現(xiàn)全身中毒癥狀如高熱、大汗、口干、脈速等，嚴(yán)重者出現(xiàn)休克，甚至死 亡。老年病人年老體弱，各種臟器功能均下降，且多合并其他系統(tǒng)疾病，如合 并有冠心病、心律失常、高血壓病、慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫、糖尿病等。 并發(fā)癥的存在會掩蓋急腹癥的癥狀，而且增加了麻醉和手術(shù)風(fēng)險。老年人各個 系統(tǒng)、器官

4、功能都有下降，適應(yīng)和代償能力差，機(jī)體免疫力下降，術(shù)后并發(fā)癥多， 死亡率高。老年外科急腹癥早期診斷問題：首先要確定是否為外科急腹癥，其次要 確定急腹癥的性質(zhì)，是否需要剖腹探查，老年外科急腹癥診斷的意義在于把握剖 腹探查的吋機(jī)，而不是一味追求術(shù)前確診而延誤手術(shù)時機(jī)。全面收集病史資料, 客觀進(jìn)行分析。老年外科急腹癥患者起病隱匿，就診時間晚，多數(shù)病史敘述不清， 多合并有一種或一種以上慢性疾病。所以，應(yīng)當(dāng)應(yīng)詳細(xì)詢問腹痛發(fā)生吋間、部位、 性質(zhì)，有無放射痛及持續(xù)吋間，其加垂及緩解因素，伴隨癥狀、治療情況以及并 存疾病的情況等，包括詢問病人家屬或陪護(hù)。全面仔細(xì)地進(jìn)行體格檢查。老年 外科急腹癥臨床表現(xiàn)不典型，體

5、格檢查欠合作，因此，查體既要有針對性，又要 有系統(tǒng)性，更要有耐心，強(qiáng)調(diào)系統(tǒng)、有序、全面的體格檢查，要反復(fù)查對。結(jié) 合必要的輔助檢查，各種實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)資料有助于快速診斷，據(jù)文獻(xiàn)報道, 其中診斷性腹腔穿刺或灌洗在診斷急腹癥的陽性率可達(dá)90%以上，x線檢查陽性 可以確診消化道穿孔或破裂、腸梗阻、膽結(jié)石和泌尿系結(jié)石等疾病，b超對肝、 膽、胰及腹腔內(nèi)積液或腫塊的診斷，具有許多獨(dú)到之處。ct、核磁共振等新的方 法使急腹癥的診斷和治療得到顯著改進(jìn)提高。老年外科急腹癥手術(shù)治療原則：對于暫時診斷不清或不能手術(shù)的病人則 采用禁食、糾正水電解質(zhì)失衡、加強(qiáng)營養(yǎng)支持及抗感染治療，并嚴(yán)密監(jiān)護(hù)觀察, 隨時做好中轉(zhuǎn)手術(shù)

6、的準(zhǔn)備。老年因抵抗力下降，急腹癥吋容易導(dǎo)致炎癥擴(kuò)散，盡 早手術(shù)是降低術(shù)后并發(fā)癥和死亡率的關(guān)鍵，因此，對于老年外科急腹癥有手術(shù)指 征者，只要無絕對禁忌證，均應(yīng)及早手術(shù)，年齡并非手術(shù)治療的禁忌證。老年外 科急腹癥剖腹探查指征：疑有腹腔內(nèi)有活動性出血，血壓不穩(wěn)定者；疑有腸 壞死或消化道穿孔、腹膜炎癥狀嚴(yán)重者；診斷不清者經(jīng)非手術(shù)治療68小時 癥狀、體征不見緩解反而加重者。手術(shù)前要加強(qiáng)支持治療，注意糾正水電解質(zhì)及 酸堿平衡失調(diào)，處理對麻醉、手術(shù)有影響的內(nèi)科合并癥。手術(shù)切口應(yīng)做在原發(fā)灶 附近，以直切口為宜，以便上下延長，并適合探查及臨吋改變手術(shù)方式，術(shù)中應(yīng) 盡快找到病灶。可以腹腔滲液性質(zhì)為主要依據(jù)，見到食物殘渣吋，首先考慮潰瘍 穿孔；若腹腔內(nèi)為膿液且積存于下腹部時，則多為闌尾或結(jié)腸穿孔；急性壞死性 胰腺炎吋可見網(wǎng)膜及腸壁上有灶化斑；膽囊穿孔可見膽汁；暗紅色血性滲也可見 與絞窄性腸梗阻或急性壞死性胰腺炎。處理原發(fā)病灶須根據(jù)病人的全身情況和局 部狀況選擇恰當(dāng)手術(shù)方式，手術(shù)力求簡單、安全、有效，必要時分兩期手術(shù)。術(shù) 中要徹底清理腹腔并進(jìn)行腹腔沖洗，放置可靠的引流。老年外科急腹癥常常繼發(fā) 局限或彌漫性腹膜炎，多為能產(chǎn)生內(nèi)毒素的大腸埃希桿菌與其他類桿菌的混合感 染，因此首要選用殺滅大腸桿菌所有菌株，不良反應(yīng)小