胸大肌肌皮瓣修復(fù)口腔頜面部缺損的臨床研究

1、胸大肌肌皮瓣修復(fù)口腔頜面部缺損的臨床研究馬祥偉 潘孟雄 耿宛平 董譯元 李 波 覃小榮(桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 廣 西桂林 541001)【中圖分類號】r78【文獻標(biāo)識碼】a【文章編號】1672-5085(2010)10-0058-02【摘要】目的 探討口腔頜面部惡性腫瘤手術(shù)后缺損用帶蒂胸大肌肌皮瓣修復(fù) 手術(shù)切除組織缺損的可行性和價值。方法21例口腔頜面部惡性腫瘤通過手 術(shù)切除病灶，根治性頸淋巴結(jié)清掃，同側(cè)帶蒂胸大肌肌皮瓣移植修復(fù)軟組織缺損 刨面。 結(jié)果18例移植的帶蒂胸大肌肌皮瓣全部成活，有3例出現(xiàn)皮膚逐漸 壞死，剪除壞死皮膚及皮下脂肪后傷口逐漸愈合。結(jié)論 帶蒂胸大肌肌皮瓣移 植是修復(fù)口腔頜面大

2、型軟組織缺損的有效方法?！娟P(guān)鍵詞】 口腔頜面部惡性腫瘤手術(shù)后缺損帶蒂胸大肌肌皮瓣口腔頜面部惡性腫瘤切除后造成頜面部大型缺損，尤其是手術(shù)前曾行根 治性放療的缺損修復(fù)比較棘手。我科于2006年1月2010年4月利用胸大肌皮 瓣整復(fù)21例口腔頜面部惡性腫瘤手術(shù)后缺損效果理想。現(xiàn)報告如下。1臨床資料1.1 般資料 木組21例中，男15例，女6例；年齡4580歲，中 位年齡59歲。10例為舌鱗癌，其中6例為復(fù)發(fā)性；7例為復(fù)發(fā)牙齦癌，4例為 頰癌，初發(fā)的鱗癌病例原發(fā)灶大于或等于t3。全身輔助檢查均未發(fā)現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移 灶，患者均施行局部擴大切除術(shù)及頸部根治性淋巴清掃術(shù)，患側(cè)胸大肌皮瓣同期 修復(fù)頜面部缺損，術(shù)前8

3、例曾行放療，其中7例劑量4050gy, 1例4年前放 療量46gy, 5個月前患者牙齦癌復(fù)發(fā)再次放療劑量54gy。木組病例皮島最小 5cm×6cm, 最大 13cm×9cmo1.2皮瓣設(shè)計及切取根據(jù)頜面軟組織缺損的大小，設(shè)計皮瓣大小，帶蒂 胸大肌面積略大于缺損區(qū)面積，以免修復(fù)時張力存在。胸大肌皮瓣主要血供來 源為胸肩峰動脈的分支胸肌支，在從同側(cè)鎖骨中點向胸骨劍突與肩峰的連線作 一垂線，該垂線與連線的下段為胸肌支的體表投影，以美藍劃線?；颊卟扇∑脚P 位，沿設(shè)計線切至皮下組織，按內(nèi)側(cè)入路法，先切開皮島內(nèi)側(cè)皮膚、皮下組 織和肌肉，肌肉在胸骨外側(cè)緣附著處切開剝離

4、，將胸大肌從肋骨和肋間肌表面剝 離起，皮島下緣從胸大肌皮瓣下端自腹直肌腱膜層掀起，由內(nèi)向外翻轉(zhuǎn)至外側(cè)緣 處，繼之切開胸大肌皮瓣肌肉血管蒂的皮膚，向頭頸方向掀起吋，以0號線將皮 島肌層和皮膚層縫合數(shù)針暫時固定，防止皮膚和肌層撕脫分離損傷肌皮穿支血管。 在胸大肌深面筋膜內(nèi)面仔細(xì)尋找到胸肌支，在第4肋上方可以發(fā)現(xiàn)明顯的胸肌支, 保護該動脈，并直視下沿血管蒂兩側(cè)各約0.52cm切斷胸人肌纖維形成肌肉血 管蒂，保證皮瓣供血和靜脈冋流，循著血管蒂向上端解剖至鎖骨附著處停止，以 鎖骨下方2cm為旋轉(zhuǎn)中心，將帶蒂肌皮瓣旋轉(zhuǎn)至缺損區(qū)，可將旋轉(zhuǎn)處胸大肌纖 維切除部分以免在鎖骨上隆起，或從鎖骨下形成隧道通過到達缺損

5、區(qū)。供區(qū)寬度 不超過10cm, 般能直接拉攏縫合。頜面頸和背部安置負(fù)壓引流。然后行預(yù)行 氣管切開，術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，加強氣管切開護理，常規(guī)給予低分子右旋糖 fif 500ml每日靜脈滴注維持，密切觀察皮瓣血運，給予全身抗生索及支持對癥治 療。2結(jié)果18例移植的帶蒂胸大肌肌皮瓣全部成活，有3例出現(xiàn)皮膚逐漸壞死，剪除壞死皮膚及皮下脂肪后傷口逐漸愈合。3典型病例患者女，76歲，因左下牙齦癌術(shù)后4年局部復(fù)發(fā)5個月入院。病史： 患者4年前因為左下牙齦癌而行左下牙齦癌聯(lián)合根治，術(shù)后放療量46gy, 5個 月前患者牙齦癌復(fù)發(fā)再次放療劑量54gy,并發(fā)放射性骨髓炎而入我院。臨床檢 查：張口受限約2cm,左

6、下牙齦有一腫物約4cm×3cm大，病理活檢證實 為高分化鱗癌，左下頜骨病理性骨折局部針刺樣痛。臨床診斷：牙齦癌復(fù)發(fā)。全 身檢查無手術(shù)禁忌證后，在插管全麻下行牙齦癌擴大切除，左側(cè)胸大肌皮瓣狀肌 皮m?(13cm×8cm)轉(zhuǎn)移，中間去除部分表皮寬約lcm形成雙葉皮島，折疊后 修復(fù)洞穿性缺損，術(shù)后皮瓣完全成活，術(shù)區(qū)創(chuàng)面-期愈合。4討論4.1自1979年ariyanl報道應(yīng)用胸人肌肌皮瓣修復(fù)頸頜面、口底和咽 頰部的缺損創(chuàng)面取得較好療效以來，胸大肌肌皮瓣在臨床上已被廣泛應(yīng)用。胸大 肌肌皮瓣有豐富的組織，適用于組織大型缺損，有利于恢復(fù)面型。如軟組織缺損 小應(yīng)用薄型皮

7、瓣如前臂皮瓣，以防整復(fù)后皮瓣臃腫，影響美觀。4.2放射治療在頭頸癌的綜合治療中有著非常重要的地位，手術(shù)配合術(shù) 前或術(shù)后放射治療也能明顯提高手術(shù)成功率2,放射治療腫瘤的同時，正常組 織也因放射損傷而瘢痕化，毛細(xì)血管變性，伴有不同程度的組織壞死，此類損傷 往往在放射治療結(jié)束后數(shù)月甚至數(shù)年都不能完全恢復(fù)正常。在放療后的組織中進 行手術(shù)，術(shù)后組織的愈合能力明顯下降，如果進行血供重建的游離移槓，供吻合 的受區(qū)血管若位于預(yù)防性照射野內(nèi)，同樣存在放射損傷，易產(chǎn)生血栓性栓塞，移 植的成功率很低3。采用帶血管蒂的組織瓣移植，保留了原有血供，對受區(qū)組 織床條件要求相對寬松，是放療后手術(shù)首選的組織缺損修復(fù)手段，胸大

8、肌肌皮瓣 是典型的軸型瓣，血供好、成活率高，能提供人量的皮膚和肌肉組織，有足夠的 長度可供帶蒂轉(zhuǎn)移，且抗放射較強，是口腔頜面部放射后軟組織缺損修復(fù)的理想 皮瓣。4.3胸人肌肌皮瓣成活的關(guān)鍵在于：皮瓣有足夠的血運供應(yīng)，手術(shù)吋 必須保護好胸肩峰動靜脈，去除一切壓迫血管蒂的因素，肌皮瓣通過隧道時應(yīng)寬 松，以牽引肌皮瓣能順利通過避免影響血液循環(huán)，游離皮瓣時預(yù)防性縫合肌皮瓣 皮膚皮緣與肌層，禁止抓捏肌皮瓣，以防止皮膚與肌肉分離而影響血液循環(huán)。 胸大肌肌皮瓣應(yīng)略大于缺損組織，確保縫合吋無張力，以防傷口裂開，皮瓣壞死。 縫合前須徹底止血，引流通暢，以防積血壓迫血管影響血供。參考文獻1ariyan s. the pechralis major myocutcneous flap a versatile forreconstruction in the head and neckj flast reco