(臨床流行病學(xué))

1、臨床流行病學(xué)試卷 學(xué)期：2015年秋 學(xué)院：第二臨床醫(yī)學(xué)院 年級(jí)：一年級(jí) 專(zhuān)業(yè)：外科學(xué) 姓名：韓磊 學(xué)號(hào)：220150902771微創(chuàng)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)與全胸骨切開(kāi)心臟不停跳在 左前降支冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建中的預(yù)后對(duì)比研究姓名：韓磊 學(xué)號(hào)：2201509027711、 目的： 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ㄓ置谛牟。┦窃斐尚呐K自身血液供應(yīng)障礙的主要原因。當(dāng)前，隨著人民生活水平的提高，壽命的延長(zhǎng)和膳食結(jié)構(gòu)的改變，冠心病的發(fā)病率和死亡率在我國(guó)呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，而且發(fā)病年齡日趨年輕化，“心腦血管疾病”逐漸成為危害人類(lèi)生命和健康的第一殺手，也成了人群的主要死因1。據(jù)世界衛(wèi)生組織估計(jì)，到2020年左右，我國(guó)和其他

2、發(fā)展中國(guó)家，將會(huì)迎來(lái)冠心病的“流行”頂峰。對(duì)于不適于介入治療的單純左前降支冠狀動(dòng)脈疾病，微創(chuàng)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)被視為可替代全胸骨切開(kāi)旁路移植術(shù)的術(shù)式。然而，外科醫(yī)生因?yàn)轭檻]微創(chuàng)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的近期和遠(yuǎn)期預(yù)后而排斥開(kāi)展手術(shù)。本次研究擬比較微創(chuàng)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)和全胸骨切開(kāi)心臟不停跳冠脈搭橋術(shù)2的近期和遠(yuǎn)期預(yù)后，總結(jié)出最合適的方案。二、前沿： 1983 年,英國(guó)外科醫(yī)生 WICKH AM 第一次提出了“微創(chuàng)外科”的概念。至今,大量的微創(chuàng)技術(shù)被發(fā)明和使用。冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)的興起是其在心血管外科領(lǐng)域的主要代表。傳統(tǒng)CABG在體外循環(huán)(CPB)情況下進(jìn)行。CPB可引起病人全身系統(tǒng)的炎癥

3、樣反應(yīng)、缺血再灌注損傷、MODS、心律失常、低心排血量綜合征等一系列并發(fā)癥甚至死亡3-4。由于創(chuàng)傷小、痛苦少、恢復(fù)快、費(fèi)用低,近年來(lái)微創(chuàng)CABG廣泛開(kāi)展,主要類(lèi)型有正中切口非CPB下的CABG(OPCAB)、小切口5直視下CABG(MIDCAB)、電視胸腔鏡輔助下的CABG(VACAB)6、閉式 CPB下的CABG(PACABG)及機(jī)器人輔助下的超微創(chuàng)CABG(RACAB)。近十幾年OPCAB廣泛開(kāi)展。美國(guó)克利夫蘭心臟中心2004年報(bào) 道了OPCAB約占美國(guó)CABG總數(shù)的20%25%7,加拿大OPCAB 約占15%20%,德國(guó)約占6%15%8.隨著近十幾年來(lái)胸腔鏡技術(shù)的發(fā)展以及冠狀動(dòng)脈穩(wěn)定器的

4、開(kāi)發(fā)，Benetti9 等率先成功進(jìn)行了兩例在胸腔鏡輔助下分離左內(nèi)乳動(dòng)脈( LIMA) 經(jīng)胸腔小切口(8 cm) 在心臟不停跳條件下行LIAM-前降支搭橋術(shù)，自此冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)掀開(kāi)了新的篇章，向創(chuàng)傷最小化、療效最大化方向發(fā)展。三、對(duì)象及方法：研究對(duì)象：蘭州大學(xué)第二醫(yī)院心外科自2005年1月至2015年1月期間400例行外科手術(shù)的單純左前降支冠狀動(dòng)脈疾病患者中，其中250例行微創(chuàng)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的患者，150例采用全胸骨切開(kāi)術(shù)的患者。上述手術(shù)均由柳德斌主任醫(yī)師主刀完成。男225例，女175例；年齡4178歲，平均(58.00±9.60)歲。身高148184cm，平均（166.72

5、±8.25）cm。體重47120kg，平均（72.94±73.27）kg。所有患者術(shù)前冠狀動(dòng)脈造影顯示為單支病變患者。冠脈造影由心血管外科、內(nèi)科及麻醉醫(yī)師共同評(píng)估，該組患者均有嚴(yán)重的前降支病變，且適合外科手術(shù)治療。手術(shù)方法：微創(chuàng)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)10：手術(shù)在以芬太尼為基礎(chǔ)的靜脈和吸入復(fù)合全麻下進(jìn)行 ,常規(guī)氣管插管。左側(cè)臥位 30°,右前外切口。側(cè)切口長(zhǎng)約810cm,經(jīng)第4肋間進(jìn)胸,自第1肋至第5肋游離乳內(nèi)動(dòng)脈。胸骨旁切口位于第3至第4肋間,長(zhǎng)約6cm,去除第3及第4肋軟骨,自第1肋至第5肋游離乳內(nèi)動(dòng)脈。斷開(kāi)乳內(nèi)動(dòng)脈前,全身肝素化(1mg/kg)。切開(kāi)心包并固定,顯

6、露并探查病變的冠狀動(dòng)脈?？刂坡樽砩疃然蚣佑檬荏w阻滯劑減慢心率(<60次/分),并降低心肌收縮力。采用特制的牽開(kāi)器和冠狀動(dòng)脈固定器,暴露并固定待吻合的冠狀動(dòng)脈使吻合部位運(yùn)動(dòng)幅度降低。胸骨旁切口者,將待吻合的冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)近端兩旁的心外膜切開(kāi),用哈巴狗鉗阻斷冠狀動(dòng)脈,或用血管塞進(jìn)行阻斷。7/0滑線 (prolene線)連續(xù)縫合,冠狀動(dòng)脈旁路與冠狀動(dòng)脈行端側(cè)吻合。全胸骨切開(kāi)11：全麻氣管插管后于常溫、心臟不停跳下行手術(shù)。前正中開(kāi)胸，縱劈胸骨，胸膜外法游離帶蒂乳內(nèi)動(dòng)脈。全身肝素化后（1mg/kg），將心尖短時(shí)抬起，于心包斜竇左右下肺靜脈之間縫心包懸吊線，再將懸吊線縫在長(zhǎng)而窄的繃帶條中點(diǎn)，吊線套管固定

7、繃帶條于心底部。將兩段繃帶分別拉起抬高心臟，調(diào)整繃帶位置，麻醉醫(yī)生配合下保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，固定繃帶于布巾上。連接心臟穩(wěn)定器系統(tǒng)，固定穩(wěn)定器于胸骨牽開(kāi)器上，吸引輕壓穩(wěn)定器以局部固定吻合部位。若血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，則暴露前降支，吻合部位近端用彈性阻斷帶臨時(shí)阻斷，切開(kāi)前降支至合適大小，放入相應(yīng)粗細(xì)之分流塞，然后將阻斷帶松解。將乳內(nèi)動(dòng)脈用7-0 Prolene與前降支端側(cè)連續(xù)吻合。打結(jié)前將分流塞取出并開(kāi)放乳內(nèi)動(dòng)脈。用剩余 prolene 線將乳內(nèi)動(dòng)脈固定于心表脂肪組織。松開(kāi)穩(wěn)定器，用超聲血流儀檢查橋血流情況。其余靶血管用大隱靜脈做序貫式吻合，大隱靜脈近端與升主動(dòng)脈吻合12。魚(yú)精蛋白中和肝素，置入引流管并

8、逐層關(guān)胸。資料收集13：術(shù)前資料：a.一般資料：年齡、性別、身高、體重、體表面積、體重指數(shù)、吸煙史。 b.術(shù)前合并癥：高血壓、糖尿病14、PCI史、高脂血癥、腦血管疾病、 心肌梗死、心功能分級(jí)、不穩(wěn)定性心絞痛。 c.術(shù)前檢查：冠狀動(dòng)脈造影、術(shù)前心臟超聲。 術(shù)中資料：手術(shù)時(shí)間、乳內(nèi)動(dòng)脈橋血管吻合時(shí)間、術(shù)中乳內(nèi)動(dòng)脈橋血流量、PI值、術(shù)中出血量。術(shù)后資料:術(shù)后引流量、ICU時(shí)間、呼吸機(jī)輔助時(shí)間15、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后早期并發(fā)癥?；颊唠S訪方式：從病歷資料中獲取患者聯(lián)系方式，通過(guò)打電話(huà)和聯(lián)系住院復(fù)查等方式了解患者術(shù)后情況，以及MACE事件：包括心源性死亡、心肌梗死、腦中風(fēng)、血管介入治療。研究起止日期：2

9、005年1月-2015年1月。橋血管評(píng)價(jià)方法：采用64-MSCT行冠狀動(dòng)脈橋血管CT三維重建方法，MSCTA由2位有經(jīng)驗(yàn)的專(zhuān)科醫(yī)師分析。橋血管評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參考Fitzgibbon16的標(biāo)準(zhǔn)，共三個(gè)級(jí)別：A 級(jí)：橋血管通暢，無(wú)狹窄或狹窄直徑<50%；B級(jí)：橋血管狹窄：狹窄直徑在50-99%；O級(jí)：橋血管完全閉塞。橋血管壽命計(jì)算方法：以手術(shù)日期為開(kāi)始時(shí)間，首次發(fā)現(xiàn)橋血管閉塞或狹窄為截止時(shí)間，二者的時(shí)間差為橋血管壽命。對(duì)于多次行MSCT患者，最后一次檢查時(shí)間為截止時(shí)間。對(duì)于在MSCT檢查后死亡的患者，先按照MSCT結(jié)果進(jìn)行記錄，通暢的橋血管、橋血管壽命截止日期為死亡時(shí)間。橋血管吻合口通暢率計(jì)算方法

10、：A+B級(jí)通暢率：橋血管通暢率=（橋血管總數(shù)-閉塞的橋血管數(shù)）/橋血管總數(shù)。此公式中的通暢橋血管包括完全通暢的橋血管（Fitzgibbon A級(jí)），也包括狹窄的橋血管（Fitzgibbon B級(jí)）。治療前變量及研究終點(diǎn) 影響微創(chuàng)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)有效的術(shù)前變量包括：年齡、女性、術(shù)前紐約心功能分級(jí)II-III級(jí)、心肌梗死病史、介入治療史、糖尿病史、吸煙、慢性阻塞性肺病、腦血管事件、外周血管疾病、房顫史17、左主干病變、左心射血分?jǐn)?shù)小于50%、肌酐大于200mmol/L的腎功能不全、體重指數(shù)30kg/、緊急手術(shù)、主刀醫(yī)師因素。近期預(yù)后指標(biāo)包括：手術(shù)切口感染（根據(jù)疾病預(yù)防控制中心標(biāo)準(zhǔn)定義）18，需要

11、腎臟替代治療，急性呼吸衰竭再次插管，因出血二次開(kāi)胸、術(shù)后心房纖顫、低心排出量綜合征、住院時(shí)間、手術(shù)死亡（30天內(nèi)）。在兩組間比較所有不良事件的各種復(fù)雜組合。遠(yuǎn)期預(yù)后指標(biāo)包括：晚期全因死亡率、無(wú)需再次血運(yùn)重建率（包括接入治療及再次旁路移植術(shù)）。全因死亡率是最強(qiáng)有力且無(wú)偏倚的指標(biāo)，無(wú)需進(jìn)行校正，從而避免了資料記錄或臨床評(píng)估的不準(zhǔn)確行及誤差19。統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 基線資料中，連續(xù)性變量采用均值表示，分析變量采用百分比表示。 采用最大期望算法處理缺失數(shù)據(jù)，缺失分位數(shù)介于0%（年齡）至0.9%（左主干病變）之間。數(shù)據(jù)的缺失模式為37。為控制混雜因素通過(guò)對(duì)17個(gè)術(shù)前變量建立多因素回歸分析模式，進(jìn)行傾向性評(píng)分分析

12、。由此得出的傾向性評(píng)分代表患者進(jìn)行全胸骨切開(kāi)的概率。按1:1的比例，將微創(chuàng)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)和全胸骨切開(kāi)術(shù)后患者進(jìn)行配對(duì)。通過(guò)比較選定術(shù)前變量的標(biāo)準(zhǔn)化平均差，評(píng)估兩者匹配度，絕對(duì)標(biāo)準(zhǔn)差大于10%表示變量間不平衡20。對(duì)于配對(duì)樣本的療效評(píng)估分析，包括采用McNemar檢驗(yàn)法比較比例。采用參數(shù)生存模型（遠(yuǎn)期死亡及再次血運(yùn)重建）分析時(shí)間相關(guān)性預(yù)后指標(biāo)。使用R 2.15.2版軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。四、完成任務(wù)的可行性：2012年，蘭州大學(xué)第二醫(yī)院心臟外一科在多項(xiàng)技術(shù)上取得了重要突破。心外一科不僅擁有高素質(zhì)、高學(xué)歷、年輕化的人才團(tuán)隊(duì)，而且設(shè)備精良，擁有國(guó)際上最先進(jìn)的呼吸機(jī)、體外循環(huán)機(jī)、ECMO等眾多高精尖

13、設(shè)備。目前，科室擁有主任醫(yī)師1名、副主任醫(yī)師1名、主治醫(yī)師1名、住院醫(yī)師2名；博士2人、碩士3人；博士生導(dǎo)師1人，碩士生導(dǎo)師1人。在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和同事的支持下，在醫(yī)院相關(guān)科室和國(guó)內(nèi)、國(guó)際同行的協(xié)作下，心外一科勇攀高峰、不懈進(jìn)取，積極開(kāi)展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)。已有多項(xiàng)技術(shù)填補(bǔ)了省內(nèi)空白，多項(xiàng)手術(shù)達(dá)到國(guó)內(nèi)先進(jìn)水平?；颊吣挲g最小2月齡、最大86歲；體重最輕3公斤、最重90公斤，達(dá)國(guó)內(nèi)先進(jìn)水平。常規(guī)手術(shù)的成功率接近100%，達(dá)國(guó)內(nèi)先進(jìn)水平。心臟外一科主任、學(xué)科帶頭人柳德斌，醫(yī)學(xué)博士、副主任醫(yī)師、碩士生導(dǎo)師；在清華大學(xué)博士研究生期間，師從我國(guó)著名心外科專(zhuān)家吳清玉教授，在心血管外科領(lǐng)域有了長(zhǎng)足進(jìn)展。2010年入選甘

14、肅省衛(wèi)生系統(tǒng)領(lǐng)軍人才。2011年獲得中華醫(yī)學(xué)會(huì)胸心血管外科學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)“Lillehei”獎(jiǎng)學(xué)金“菁英獎(jiǎng)”。他在本省積極開(kāi)展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)；積極推廣微創(chuàng)心臟外科技術(shù)；提高手術(shù)質(zhì)量、減少并發(fā)癥，改善遠(yuǎn)期生存率。他一手拿手術(shù)刀、一手拿導(dǎo)絲導(dǎo)管，全面開(kāi)展了主動(dòng)脈瘤的開(kāi)刀、介入和“雜交”手術(shù)；穩(wěn)步開(kāi)展全胸腔鏡心臟外科手術(shù)，他是全國(guó)少有的兼?zhèn)湫难芡饪崎_(kāi)刀、全胸腔鏡和介入技術(shù)的心臟外科醫(yī)生。他不僅業(yè)務(wù)技術(shù)精湛，而且科研素質(zhì)兼?zhèn)?；在?年發(fā)表學(xué)術(shù)論文18篇（SCI收錄6篇，CSCD收錄12篇）、參編專(zhuān)著3部、主持科研課題3項(xiàng)。心外一科響應(yīng)國(guó)家號(hào)召，積極參加民政部“明天計(jì)劃”項(xiàng)目、國(guó)家“大病救助”項(xiàng)目及“華

15、夏慈善基金”項(xiàng)目等重大先心病救治項(xiàng)目，為先心病患兒帶來(lái)福音?？剖页袚?dān)著臨床醫(yī)學(xué)本科生、研究生等心臟外科學(xué)教學(xué)工作，培養(yǎng)了大批心臟外科專(zhuān)業(yè)人才。心臟外一科逐步向著集醫(yī)療、科研、教學(xué)于一體的綜合重點(diǎn)科室邁進(jìn)。五、預(yù)期結(jié)果：（1）通過(guò)對(duì)兩組數(shù)據(jù)的分析體現(xiàn)微創(chuàng)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的近期和遠(yuǎn)期預(yù)后的優(yōu)勢(shì)，排除外科醫(yī)生對(duì)微創(chuàng)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的近期和遠(yuǎn)期顧慮，并擴(kuò)大該術(shù)式的開(kāi)展，推動(dòng)微創(chuàng)心臟外科的發(fā)展。（2）發(fā)表高質(zhì)量學(xué)術(shù)論文1-2篇。參考文獻(xiàn)1. Caputo, M. et al. Off-pump coronary operations can be safely aught to cardiothor

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