小柴胡湯應用的思考

1、小柴胡湯應用的思考1、小柴胡湯的組成：人參、柴胡、制半夏、黃芩、炙甘草、生姜、大棗七味組成。注意其中柴胡與黃芩的比例為二比一。2、小柴胡湯使用的標準：寒熱往來、胸脅苦悶、口苦、咽干、目眩，默默不語、不欲飲食。3、傷寒論中所說小柴胡湯應用的類別： 張仲景先生曰，只要見一癥便可用之，不必具之。故此可知，平時在生活中或者在治療疾病的過程中，只要見到一個癥狀者，就可以用此湯來進行治療。這便告訴人們，小柴胡湯的使用是相當廣泛的，對于其它好多的疾病，人們在茫茫然的時候，便可以用此方來進行治療，然后再根據(jù)疾病的發(fā)展變化情況使用其它方劑來進行徹底地治療。4、臨床中所見到的癥狀：一男子，頭左偏痛，右腿無力，曾經(jīng)

2、有頭汗出的情況；一中年婦女，頭痛、口苦、并兼有目眩，血壓高到不能行走的地步，連坐自行車也覺得頭昏眼花；另一中年婦女，十多年一直頭昏，昏臥床不起，行走困難，胸悶而飲食不佳，睡眠不好，經(jīng)多個醫(yī)院治療，一直未見好轉(zhuǎn)，但其中仍在小柴胡湯的口苦咽干目眩之癥；一老年婦女，年齡七十余歲，小便多，大便正常，睡眠不好，特別是夜尿頻繁，腿胯骨肉痛；一中年男子，住院三個多月，仍然不能下床行走，因為血壓太高的緣故，故而只能臥床休息治療。后經(jīng)小柴胡湯三劑而安，血壓降止正常，并進行了善后治療，其病恢復。小柴胡湯在日本的臨床應用進展小柴胡湯出自傷寒論，由柴胡、黃芩、人參、半夏、甘草、生姜、大棗7味藥組成，以往來寒熱口苦咽干

3、、胸脅苦滿、舌苔薄白、脈弦為辨證要點，為和解少陽之代表方劑。該方配伍嚴謹，組合巧妙，近年來受到日本學者的廣泛重視?，F(xiàn)將其臨床應用綜述如下：1預防肝炎、肝癌的臨床效果1.1 丙型肝炎：慢性丙型肝炎(HCV抗體陽性)患者57例，用小柴胡湯提取劑(每次2.5 g，日3次)連服24周后的肝功能檢查值變化：血清GOT、GPT、-GTP、TTT、ZTT均明顯降低，血清白蛋白明顯增加，總改善率、肝功能改善率及有效率均提高。9例GPT值轉(zhuǎn)為正常。38例HCV抗體中，3例轉(zhuǎn)陰1。曾對1位診斷為慢性丙型肝炎的77歲女性給予小柴胡湯(5 g/d)治療，其肝功能逐漸恢復正常。停服1月后肝功能再度出現(xiàn)異常，重新服用小柴

4、胡湯1個月后又恢復正常，服藥期間，腹部超聲波檢查未見異常，表示向肝硬化轉(zhuǎn)變的血小板維持在(130150)×109/L，可以確定小柴胡湯對慢性肝炎及延緩慢性肝炎向肝硬化、肝癌的轉(zhuǎn)化有治療作用2。另外小柴胡湯對干擾素治療后丙型肝炎所致副作用有明顯的改善3。1.2乙型肝炎：研究對象為37例確診為HBeAg陽性的慢性活動性肝炎患者(男24例，女13例)，給予干擾素(IFN)并用熊去氧膽酸(UDCA)600 mg/d,小柴胡湯23包/日，共12個月，對HBeAg、HBe抗體系統(tǒng)的效果：SC(血清轉(zhuǎn)化)、SN(血清陰性)率及血清轉(zhuǎn)氨酶的正常化率較給藥前明顯改善，認為并用DCA和小柴胡湯，轉(zhuǎn)氨酶改

5、善情況和IFN停藥時的SC率優(yōu)于單獨給予IFN4。另有一位診斷為慢性乙型肝炎(活動性)的女性患者，繼IFN治療后給與小柴胡湯(7.5 g/d)，給藥半個月后HBe抗原陽性，1.5個月后HBe抗體陽性，4.5個月后HBe抗原血清轉(zhuǎn)化。認為在病毒增殖狀態(tài)低下、而患者對病毒免疫功能提高的時期，給與小柴胡湯最適宜5。1.3肝癌的預防與治療：選擇甲脂蛋白(AFP)200 g/L以下的肝硬化患者，隨機分為2組，各130 例。兩組一般用藥相同，給藥組多加小柴胡湯7.5 g/d。觀察57個月的病例中給藥組84例，對照組81例，給藥組發(fā)現(xiàn)肝癌26例，對照組35例；除外研究開始后6個月以內(nèi)發(fā)現(xiàn)肝癌者，則給藥組為2

6、3例，對照組31例。第57個月時的累積發(fā)生率有顯著差別(P0.05)。給藥組ATP值呈現(xiàn)低值，與對照組相比有顯著差異6。網(wǎng)博子將260例肝硬變患者分2組，給藥組服小柴胡湯7.5 g/d，對照組服其他藥。觀察60個月的結(jié)果：診斷為肝癌56例，給藥組23例，對照組33例；死亡者給藥組13例，對照組19例；死于肝功能不全者給藥組7例，對照組12例。累積肝癌發(fā)生率，第60個月給藥組24.3%，對照組37.7%，給藥組明顯降低。追蹤觀察160例，累積肝癌發(fā)生率給藥組13例(25.8%)，對照組27例(47.7%)，差異顯著。未發(fā)生肝癌患者的生存率，給藥組84.1%，對照組69.9%，給藥組的5年總體累積

7、生存率(75.2%)明顯高于對照組(60.7%)。觀察期間給藥組AFP、GOT、GPT均明顯降低，長期服用未見明顯副作用，表明小柴胡湯不僅使累積肝癌發(fā)生率下降，而且可以提高長期生存率7。通過對95例肝硬變患者的觀察分析，認為小柴胡湯抑制肝癌發(fā)生的機制可能與其改善轉(zhuǎn)氨酶作用及抗炎作用有關8。另有1例診斷為原發(fā)性肝癌伴有肺內(nèi)轉(zhuǎn)移的患者，經(jīng)過服用優(yōu)福定(UFT 300 mg/d)并用小柴胡湯提取劑(6 g/d)長期治療，腫瘤陰影完全消失，5個月后未見復發(fā)，取得顯著療效，認為小柴胡湯有抑制癌細胞增殖，預防抗癌劑副作用等功效9。2慢性胃炎 對24例慢性胃炎患者進行了研究，服用小柴胡湯(6 g/d，1日3

8、次)至少6個月，結(jié)果第2周開始自覺癥狀改善。24例中除3例中途停藥外，其余21例惡心、嘔吐、胃脘痛、呃逆等癥狀均消失，18例食欲不振、腹脹、胃振水音、易疲勞等癥狀改善，3例無變化；腹部不適21例中6例無效10。又以21例接受胃粘膜保護劑內(nèi)服治療1年以上無改善的患者為治療對象(其中淺表性胃炎10例，萎縮性胃炎11例)，服藥方法同上，6個月后各種癥狀都在給藥早期得以改善，特別是惡心、嘔吐、腹痛癥狀在服藥1周內(nèi)得到改善。內(nèi)窺鏡檢查結(jié)果，淺表性胃炎10例全部改善，但萎縮性胃炎患者沒有改善。結(jié)果表明小柴胡湯能降低幽門螺旋菌感染率，有效地預防慢性胃炎(特別是萎縮性胃炎)11。3自身免疫性疾病 用激素治療自

9、身免疫性水皰病(紅斑性天皰瘡、類天皰瘡)并用漢方藥(柴樸湯、小柴胡湯、柴苓湯)，既可以增強激素的治療作用，同時還可以減少激素用量，減輕副作用，取得滿意療效12。給一位不足以診斷為系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)、抗核抗體(ANA)陽性(320倍)的患兒用小柴胡湯后，ANA降至80倍，提示小柴胡湯有助于預防SLE發(fā)病13。4特發(fā)性間質(zhì)性肺炎(IIP)選擇IIP患者9例，服用小柴胡湯提取劑5070 g/d，連續(xù)服用11個月以上。結(jié)果顯示有效1例，好轉(zhuǎn)3例，無效5例，好轉(zhuǎn)患者中2例有小柴胡湯的適應癥表現(xiàn)，即胸脅脹滿。表明小柴胡湯用于治療癥狀較輕的IIP，對抑制肺病變的發(fā)展有效14。另有報道表明小柴胡湯不能阻

10、止該病的發(fā)展，但能夠改善癥狀，對該病的發(fā)展在某種程度上有抑制作用，認為能減少IIP惡化的機會15。5呼吸系統(tǒng)疾病對主訴呼吸系統(tǒng)癥狀23人次服用小柴胡湯和小胸陷湯提取劑，對各項自覺癥狀進行統(tǒng)計學研究，認為柴陷湯可明顯減輕咳嗽強度，減少次數(shù)，緩解痰不易咯出、胸痛、胸悶等癥狀16。在日本變態(tài)反應學會發(fā)表的有關哮喘的診斷與治療原則(JGL)中，提出漢方藥治療哮喘的原則是：發(fā)作期宜用麻黃劑，慢性期宜用柴胡劑(柴樸湯、小柴胡湯、小青龍湯等)。各方劑的顯著有效例雖不多，但稍有效者超過70 %，表明多數(shù)患者服用漢方藥有效17。6扁桃體炎與咽部異感癥對10例慢性扁桃體炎患者給與小柴胡湯2.5 g，早晚2次分服，

11、9例有效，認為小柴胡湯低劑量療法對非小柴胡湯證的慢性扁桃體炎患者顯效，且副作用少18。對40例咽異感癥患者給予小柴胡湯顆粒劑(7.5 g/d，日3次，2周)效果明顯，無副作用，對咽喉粘膜充血者效果極佳19。7三叉神經(jīng)痛34例三叉神經(jīng)痛患者，給予小柴胡湯和桂枝芍藥湯提取劑45 g，早晚分服。結(jié)果除去不能判定效果的4例外，30例中22例(73%)有效20。8艾滋病日本學者從對逆轉(zhuǎn)錄酶有阻礙作用的生藥中進行篩選，認為小柴胡湯中黃芩的類黃酮成分黃芩苷元、黃芩苷體外試驗在分子和細胞水平方面都獲得有意義的結(jié)果，并有抑制DNA聚合酶的作用。實驗表明，小柴胡湯有增強T細胞、B細胞、巨噬細胞等免疫網(wǎng)的作用?；钚?/p>

12、氧可以激活被稱之為轉(zhuǎn)錄因子的NFxB而促進HIV增殖，小柴胡湯對活性氧產(chǎn)生有抑制作用，有利于艾滋病的治療。小柴胡湯既可激活免疫功能，又可清除有害的活性氧，具有利于細胞與不利于病毒的雙重作用21。 9、傷寒寒熱，何以明之? 寒熱者，謂往來寒熱也。經(jīng)曰：邪正分爭，往來寒熱者，言邪氣之入也，而正氣不為之爭，則但熱而無寒也。乃有熱而寒者，謂其正氣與邪氣分爭，于是寒熱作矣，爭則氣郁而不發(fā)于外，而寒熱爭焉，爭甚則憤然而熱，故寒已而熱作焉，茲乃寒熱之理也。或謂寒熱者，陰陽爭勝也，陽勝則熱，陰勝則寒。此陰陽之爭也，何則?蓋以寒為陰而熱為陽，里為陰而表為陽，邪之客于表者為寒，邪與陽相爭，則為寒矣；邪之入于里者為

13、熱，邪與陰相爭，則為熱矣；其邪在半表半里，外與陽爭而為寒，內(nèi)與陰爭而為熱矣，表里之不拘，內(nèi)外之不定，或出或入，由是而寒熱，且往且來也。是以往來寒熱，屬半表半里之證，邪居表多則多寒，邪居里多則多熱，邪氣半在表半在里，則寒熱亦半矣。審其寒熱多少，見其邪氣淺深矣。小柴胡湯專主往來寒熱，而又立諸加減法，亦為邪氣在半表半里，未有定處，往來不常。又寒熱如瘧疾，與夫發(fā)熱惡寒，皆似是而非也。然寒熱如瘧疾者，作止有時也；及往來寒熱，則作止無時、或往或來，日有至于三五發(fā)者，甚者十數(shù)發(fā)，其與瘧狀有以異也。至于發(fā)熱惡寒者，為發(fā)熱時惡寒并不見，惡寒時熱不見也，不若此熱已而寒，寒已而熱者。雖然，應往來寒熱，屬半表半里，當

14、和解之。又有病至十余日，而結(jié)熱在里，復往來寒熱者。亦可與大柴胡湯下之，不可不知也。注此明半表半里之癥狀也，其病在于肝膽不和也，三焦不通也。1、寒熱之理：邪正分爭。邪氣之入里也，而正氣不與之爭，則但熱而無寒也；正氣與邪氣分爭，于 是寒熱作矣。爭則氣郁而不發(fā)于外，而寒熱爭焉，爭甚則憤然而熱，故寒已而熱作焉，茲乃寒熱 往來之理也。蓋以寒為陰而熱為陽，里為陰而表為陽，邪之客于表者為寒，邪與陽相爭，則為寒 矣；邪之入于里者為熱，邪與陰相爭，則為熱矣。其邪在半表半里，外與陽爭而為寒，內(nèi)與陰爭 而為熱矣，表里之不拘，內(nèi)外之不定，或出或入，由是而寒熱，且往且來也。2、寒熱之別：邪居表多則多寒，邪居里多則多熱，

15、邪氣半在表半在里，則寒熱亦半矣。 發(fā)熱惡寒者，為發(fā)熱時惡寒并不見，惡寒時熱不見也，不若寒熱，熱已而寒，寒已而熱者。3、使用方劑：凡是寒熱往來、胸脅苦滿、口苦、咽干、目眩、默默不語、不欲飲食者，此為小柴胡 湯癥之標準癥狀。如下之癥狀者亦可用小柴胡湯：如果是寒熱往來，則可以用小柴胡湯：人參、 柴胡、制半夏、黃芩、生姜、甘草、大棗。如果還有兼證，則可加減變化：脈細而嗜臥、胸滿脅 痛者，可用小柴胡湯；發(fā)潮熱、大便溏、小便自可、胸脅滿者，可以用小柴胡湯；陽明病，脅下 鞭滿、不大便而嘔、舌上白苔者，可以用小柴胡湯；身熱惡風、頸項強、脅下滿、手足溫而渴者， 可以用小柴胡湯；頭汗出、微惡寒、手足冷（此為表癥）

16、；心下滿、大便鞭、口不欲食、脈細為 里癥；此兩者可用小柴胡湯也；脅下鞭滿、干嘔不能食、往來寒熱、尚未吐下、脈沉緊者可用小 柴胡湯；胸脅滿而嘔、日晡所發(fā)潮熱，已而下利，此可以用小柴胡湯；嘔而發(fā)熱者，可以小柴胡 湯；傷寒后而發(fā)熱，并非為勞作以及傷食者，可以小柴胡湯。4、小柴胡湯加減法：若胸中煩而不嘔，去半夏、人參，加括萎實一枚。胸中煩而不嘔者，邪聚于膈而不上逆也。熱聚則不得以甘補，不逆則不必以辛散，故去人參、半夏，而加括蔞實之寒，以除熱而蕩實也。此為半表半里之癥與膈中之熱而合為之病也，故其方為：括蔞、柴胡、黃芩、生姜、甘草、大棗。簡稱：括柴黃生甘棗。若渴者，去半夏，加人參合前成四兩半，括蔞根四兩。

17、渴者，木火內(nèi)煩，而津虛氣燥也。故去半夏之溫燥，而加人參之甘潤，括蔞根之涼苦，以徹熱而生津也。此為半表半里之癥與肝心火旺之合病也，故其方為：人參、柴胡、天花粉、黃芩、生姜、甘草、大棗。簡稱：人柴天黃生甘棗。亦可三天人柴黃。若腹中痛者，去黃芩，加芍藥三兩。腹中痛者，木邪傷土也。黃芩苦寒，易傷脾陽；芍藥酸寒，能于土中瀉木，去邪氣止腹痛也。此為半表半里之癥與脾陽虛弱合為之癥也，故其方是：人參、柴胡、半夏、芍藥、生姜、甘草、大棗。簡稱：人柴半芍生甘棗。亦可三人半芍柴。若脅下痞鞭，去大棗，加牡蠣四兩。脅下痞鞭者，邪聚少陽之募。大棗甘，能增滿；牡蠣咸能軟堅，則可以去鞭。王好古云：牡蠣以柴胡引之，能去脅下痞也

18、。此為半表半里之癥與脅下痞鞭而合為之癥也，故其方為：人參、半夏、柴胡、黃芩、牡蠣、生姜、甘草。簡稱：人柴半黃姜牡草。若心下悸，小便不利者，去黃芩，加茯苓四兩。心下悸，小便不利者，水飲蓄而不行也。水飲得冷則停，得淡則利，故去黃芩，加茯苓。此為半表半里之癥與水停心下之合癥也，故其方是：人參、柴胡、半夏、茯苓、生姜、甘草、大棗。簡稱：人柴半茯生甘棗。亦可為三人柴半茯。若不渴，外有微熱者，去人參，加桂三兩，溫覆取微汗愈。不渴外有微熱者，里和而表未解也，故不取人參之補里，而用桂枝之解外也。此半表半里癥與外感表虛之癥合病也，故其方是：桂枝、柴胡、半夏、黃芩、生姜、甘草、大棗。簡稱：桂柴半黃生甘棗。若咳者，

19、去人參、大棗、生姜，加五味子半升，干姜二兩?？日?，肺寒而氣逆也。經(jīng)曰：肺苦氣上逆，急食酸以收之。又曰：形寒飲冷則傷肺。故加五味之酸，以收逆氣；干姜之溫，以卻肺寒；參、棗甘壅，不利于逆；生姜之辛，亦惡其散耳。此為半表半里之癥與肺寒而導致的之病，故其方是：柴胡、半夏、黃芩、五味子、干姜甘草。簡稱：姜柴半黃五味草。5、小柴胡湯的臨床應用：原方是：本方的組成：柴胡半斤、黃芩三兩、人參三兩、半夏半升、 炙甘草三兩、生姜三兩、大棗十二枚。小柴胡湯的癥狀是：寒熱往來，胸脅苦滿（膈與脅部），嘿嘿不欲飲食（脾部胃部），心煩（心部）喜嘔（胃部）， 或胸中煩（膈部熱）而不嘔（胃不熱），或渴（肺胃熱），或腹中痛（脾陽

20、虛弱），或脅下 痞硬（肝氣郁結(jié)），或心下悸（心陽虛弱），或小便不利（脾陽虛弱），或不渴（肺胃虛寒）， 身有微熱（仍有外感之邪，表不和）。干嘔不能食，往來寒熱，脅下硬滿；身熱惡風（太陽表癥），頸項強（陽明癥也），脅下滿 脹（少陽癥也），手足溫而渴者（里癥是也）。此為表里癥兼有外感風邪，肝氣郁結(jié)，且 肺胃有微熱。三陽癥俱見，因為少陽癥不可發(fā)汗，又不可攻下，故只可用小柴胡湯。 浮取澀，沉取弦，腹中拘急痛疼。此為木郁乘土之象，故應扶土抑木，可先用小建中湯， 使中焦得健，氣血充沛，肝膽氣和，則病可得解，若服藥后病仍不解者，則可用小柴胡 湯。以和解樞機，平伐肝膽之邪，此乃“泄木補土”之法。也可只用小柴胡湯

21、去黃芩加 白芍治療，更為貼切。陽明病，發(fā)潮熱，大便溏，小便自可，胸脅滿不去者。此實則為陽明兼少陽不解之癥，亦 可稱為少陽與陽明并病。雖發(fā)潮熱，但無腹?jié)M硬痛，且大便溏利，而小便自可，反映了 病雖及陽明，但燥熱不甚，陽明腑實癥尚未形成。同時又現(xiàn)少陽病之胸脅滿不去，這充 分體現(xiàn)了少陽病癥未罷，又病及陽明。少陽之邪未解，陽明里實未成，當遵守“先表后 里”的治療原則，仍從少陽論治，施與小柴胡湯和解少陽為主。本條提示小柴胡湯有退 潮熱之功。后世用小柴胡湯治療潮熱，即源于此。脅下滿硬，不大便而嘔，舌上白苔者。此條雖說是陽明癥，而實際上是陽明癥與少陽合病。 不大便，雖說是陽明癥，但表明陽明里實并未結(jié)成，這實際

22、上是由于少陽機樞不利，津 液不能下達所致。更見脅下硬滿與嘔逆并存，足以說明病仍以少陽為主。蓋少陽受邪， 樞機不利，故脅下硬滿；嘔為少陽主癥之一，膽郁氣逆，胃失和降，則作嘔逆?！吧嗌习?苔，”為熱入未深，正是邪偏半表半里之兆，故治從少陽，與小柴胡湯，和解機樞為宜。 今服小柴胡湯，和解機樞，疏達三焦氣機，故上焦氣機通暢，則脅下硬滿可除；津液布 達而下，胃氣因而和調(diào)，則大便自下；胃氣和降，則嘔逆自除。三焦調(diào)和，則一身之氣 機皆和，而表里之氣暢通無阻。頭汗出，微惡寒，手足發(fā)冷，胃脘部滿悶，口中不欲飲食，大便而結(jié)硬，脈見細。此頭汗 出，微惡寒者，是表仍未解也。手足發(fā)冷，心下滿，口不欲食，大便硬結(jié)，脈細者

23、，是 邪結(jié)于里也。大便硬為陽結(jié)，此邪熱雖傳于里，然以外帶表邪，則熱結(jié)猶淺，故曰陽微 結(jié)。諸陰脈皆至頸胸中而還，不上循頭，今頭汗出，知非少陰也。故與小柴胡湯，以除 半表半里之邪。臟腑相互連結(jié)，有疼痛的，并伴有嘔吐者，可以用小柴胡湯。此處的疼痛是由于氣血不通， 此處的嘔吐是少陽之癥，故而此種癥狀是由于少陽與氣血之癥合病，故而可以用小柴胡 湯來進行和解。以上各條，只要見一癥者，就可以使用本方來加以治療，不必俱悉而用之。傷寒論中的小柴胡湯雖主數(shù)十證，大要其間有五證最得當，服之必愈。一者身熱、心中逆或嘔吐者可服；二者寒熱往來者可服；三者發(fā)潮熱可服；四者心煩脅下滿，或渴或不渴，皆可服；五者傷寒已瘥后，更發(fā)熱者可服。此五癥，但有一癥，更勿疑即可服用，服之必瘥。這是因為小柴胡湯具有和解少陽、運轉(zhuǎn)樞機、疏利肝膽、通達三焦的作用。難經(jīng)三十一難云：“三焦者，水