腸道病毒71型感染診治進(jìn)展(新)

1、LOGO1腸道病毒71型感染2011年診治進(jìn)展2背 景：v 2011年5月以來(lái)，手足口重癥病例明顯增多v 本地區(qū)死亡病例居全省前列v 對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)不斷深化，2011年衛(wèi)生部組織臨床專家制定了腸道病毒71型（EV71）感染重癥病臨床救治專家共識(shí)v 2011年5月30日衛(wèi)生部疾控局“疫情研討會(huì)”v 2011年6月2日省衛(wèi)生廳在三水召開(kāi)重癥手足口病救治現(xiàn)場(chǎng)會(huì)v 本院作為手足口危重癥救治定點(diǎn)醫(yī)院任務(wù)重，壓力大3目目 錄錄一、一、2011版版專家共識(shí)專家共識(shí)二、與二、與2010版版指南指南的比較的比較三、本地區(qū)重癥死亡病例介紹：三、本地區(qū)重癥死亡病例介紹：四、四、五、本院要求五、本院要求上級(jí)衛(wèi)生行政部門

2、領(lǐng)導(dǎo)指示上級(jí)衛(wèi)生行政部門領(lǐng)導(dǎo)指示4一、病毒一、病毒71型（型（EV71）感染重癥病例）感染重癥病例臨床救治專家共識(shí)（臨床救治專家共識(shí)（2011年版）年版） 5v 手足口病是由腸道病毒引起的急性傳染病。重癥病例多手足口病是由腸道病毒引起的急性傳染病。重癥病例多由腸道病毒由腸道病毒71型（型（EV71）感染引起，病情兇險(xiǎn)，病死率）感染引起，病情兇險(xiǎn)，病死率高。高。v 2010年年4月，衛(wèi)生部印發(fā)了月，衛(wèi)生部印發(fā)了手足口病診療指南（手足口病診療指南（2010年版）年版），指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展手足口病醫(yī)療救治工作。，指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展手足口病醫(yī)療救治工作。v 現(xiàn)衛(wèi)生部手足口病臨床專家組制定了現(xiàn)衛(wèi)生部手足口病

3、臨床專家組制定了腸道病毒腸道病毒71型型（EV71）感染重癥病例臨床救治專家共識(shí)（）感染重癥病例臨床救治專家共識(shí)（2011年年版）版），作為，作為手足口病診療指南（手足口病診療指南（2010版）版）的補(bǔ)充，的補(bǔ)充，供醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員參考使用。供醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員參考使用。 6一、臨床分期一、臨床分期 根據(jù)發(fā)病機(jī)制和臨床表現(xiàn)，將根據(jù)發(fā)病機(jī)制和臨床表現(xiàn)，將EV71EV71感染分為感染分為5 5期。期。v第第1 1期（手足口出疹期）：期（手足口出疹期）：v主要表現(xiàn)為發(fā)熱，手、足、口、臀等部位出疹主要表現(xiàn)為發(fā)熱，手、足、口、臀等部位出疹（斑丘疹、丘疹、小皰疹），可伴有咳嗽、流涕、（斑丘疹、丘疹、小皰

4、疹），可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等癥狀。食欲不振等癥狀。v部分病例僅表現(xiàn)為皮疹或皰疹性咽峽炎，個(gè)別病部分病例僅表現(xiàn)為皮疹或皰疹性咽峽炎，個(gè)別病例可無(wú)皮疹。例可無(wú)皮疹。v此期病例屬于手足口病此期病例屬于手足口病普通病例普通病例，絕大多數(shù)病例，絕大多數(shù)病例在此期痊愈。在此期痊愈。 7v第第2 2期（神經(jīng)系統(tǒng)受累期）期（神經(jīng)系統(tǒng)受累期）：v少數(shù)少數(shù)EV71EV71感染病例可出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，感染病例可出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，v多發(fā)生在病程多發(fā)生在病程1-51-5天內(nèi)，天內(nèi)，v表現(xiàn)為精神差、嗜睡、易驚、頭痛、嘔吐、煩躁、肢表現(xiàn)為精神差、嗜睡、易驚、頭痛、嘔吐、煩躁、肢體抖動(dòng)、急性肢體無(wú)力、頸項(xiàng)強(qiáng)直等

5、腦膜炎、腦炎、體抖動(dòng)、急性肢體無(wú)力、頸項(xiàng)強(qiáng)直等腦膜炎、腦炎、脊髓灰質(zhì)炎樣綜合征、腦脊髓炎癥狀體征。腦脊液檢脊髓灰質(zhì)炎樣綜合征、腦脊髓炎癥狀體征。腦脊液檢查為無(wú)菌性腦膜炎改變。腦脊髓查為無(wú)菌性腦膜炎改變。腦脊髓CTCT掃描可無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，掃描可無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，MRIMRI檢查可見(jiàn)異常。檢查可見(jiàn)異常。v此期病例屬于手足口病此期病例屬于手足口病重癥病例重型重癥病例重型，大多數(shù)病例可，大多數(shù)病例可痊愈。痊愈。 8v第第3 3期（心肺功能衰竭前期）：期（心肺功能衰竭前期）：v多發(fā)生在病程多發(fā)生在病程5 5天內(nèi)。目前認(rèn)為可能與腦干炎癥后天內(nèi)。目前認(rèn)為可能與腦干炎癥后植物神經(jīng)功能失調(diào)或交感神經(jīng)功能亢進(jìn)有關(guān)，亦有植

6、物神經(jīng)功能失調(diào)或交感神經(jīng)功能亢進(jìn)有關(guān)，亦有認(rèn)為認(rèn)為EV71EV71感染后免疫性損傷是發(fā)病機(jī)制之一。感染后免疫性損傷是發(fā)病機(jī)制之一。v本期病例表現(xiàn)為心率、呼吸增快，出冷汗、皮膚花本期病例表現(xiàn)為心率、呼吸增快，出冷汗、皮膚花紋、四肢發(fā)涼，血壓升高，血糖升高，外周血白細(xì)紋、四肢發(fā)涼，血壓升高，血糖升高，外周血白細(xì)胞（胞（WBCWBC）升高，心臟射血分?jǐn)?shù)可異常。）升高，心臟射血分?jǐn)?shù)可異常。v此期病例屬于手足口病此期病例屬于手足口病重癥病例危重型重癥病例危重型。及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)發(fā)現(xiàn)上述表現(xiàn)并正確治療，是降低病死率的上述表現(xiàn)并正確治療，是降低病死率的關(guān)鍵關(guān)鍵。 9v第第4 4期（心肺功能衰竭期）：期（心肺功能

7、衰竭期）：病情繼續(xù)發(fā)展，會(huì)出現(xiàn)心病情繼續(xù)發(fā)展，會(huì)出現(xiàn)心肺功能衰竭，可能與腦干腦炎所致神經(jīng)源性肺水腫、循肺功能衰竭，可能與腦干腦炎所致神經(jīng)源性肺水腫、循環(huán)功能衰竭有關(guān)。環(huán)功能衰竭有關(guān)。v多發(fā)生在病程多發(fā)生在病程5 5天內(nèi)，年齡以天內(nèi)，年齡以0-30-3歲為主。歲為主。v臨床表現(xiàn)為心動(dòng)過(guò)速（個(gè)別患兒心動(dòng)過(guò)緩）臨床表現(xiàn)為心動(dòng)過(guò)速（個(gè)別患兒心動(dòng)過(guò)緩）, ,呼吸急促，呼吸急促，口唇紫紺，咳粉紅色泡沫痰或血性液體，持續(xù)血壓降低口唇紫紺，咳粉紅色泡沫痰或血性液體，持續(xù)血壓降低或休克?；蛐菘?。v亦有病例以嚴(yán)重腦功能衰竭為主要表現(xiàn)，肺水腫不明顯，亦有病例以嚴(yán)重腦功能衰竭為主要表現(xiàn)，肺水腫不明顯，出現(xiàn)頻繁抽搐、嚴(yán)

8、重意識(shí)障礙及中樞性呼吸循環(huán)衰竭等。出現(xiàn)頻繁抽搐、嚴(yán)重意識(shí)障礙及中樞性呼吸循環(huán)衰竭等。v此期病例屬于手足口病此期病例屬于手足口病重癥病例危重型重癥病例危重型，病死率較高。，病死率較高。 10v第第5 5期（恢復(fù)期）：期（恢復(fù)期）：體溫逐漸恢復(fù)正常，體溫逐漸恢復(fù)正常，對(duì)血管活性藥物的依賴逐漸減少，神經(jīng)系對(duì)血管活性藥物的依賴逐漸減少，神經(jīng)系統(tǒng)受累癥狀和心肺功能逐漸恢復(fù)，少數(shù)可統(tǒng)受累癥狀和心肺功能逐漸恢復(fù)，少數(shù)可遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥狀。遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥狀。 11二、重癥病例早期識(shí)別二、重癥病例早期識(shí)別 EV71 EV71感染重癥病例診療關(guān)鍵在于及時(shí)準(zhǔn)感染重癥病例診療關(guān)鍵在于及時(shí)準(zhǔn)確地甄別確認(rèn)確地甄別確

9、認(rèn)第第2 2期、第期、第3 3期期。下列指標(biāo)。下列指標(biāo)提示可能發(fā)展為重癥病例危重型：提示可能發(fā)展為重癥病例危重型：v（一）持續(xù)高熱：（一）持續(xù)高熱：體溫（腋溫）體溫（腋溫）大于大于3939，常規(guī)退熱效果不佳。，常規(guī)退熱效果不佳。 12v（二）神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：（二）神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：出現(xiàn)精神萎靡、嘔出現(xiàn)精神萎靡、嘔吐、易驚、吐、易驚、肢體抖動(dòng)肢體抖動(dòng)、無(wú)力、站立或坐立、無(wú)力、站立或坐立不穩(wěn)等，極個(gè)別病例出現(xiàn)食欲亢進(jìn)。不穩(wěn)等，極個(gè)別病例出現(xiàn)食欲亢進(jìn)。v（三）呼吸異常：（三）呼吸異常：呼吸增快、減慢或節(jié)律呼吸增快、減慢或節(jié)律不整。若安靜狀態(tài)下不整。若安靜狀態(tài)下呼吸頻率超過(guò)呼吸頻率超過(guò)30-4030-40次

10、次/ /分（按年齡），分（按年齡），需警惕神經(jīng)源性肺水腫。需警惕神經(jīng)源性肺水腫。 13v（四）循環(huán)功能障礙：（四）循環(huán)功能障礙：出冷汗、四肢發(fā)涼、出冷汗、四肢發(fā)涼、皮膚花紋，心率增快（皮膚花紋，心率增快（140-150140-150次次/ /分，按分，按年齡年齡）、血壓升高、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間）、血壓升高、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)（延長(zhǎng)（22秒）。秒）。v（五）外周血（五）外周血WBCWBC計(jì)數(shù)升高：計(jì)數(shù)升高：外周血外周血WBCWBC超超過(guò)過(guò)151510109 9/L/L，除外其他感染因素。，除外其他感染因素。 14v（六）血糖升高：（六）血糖升高：出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖，出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖，血糖血糖大

11、于大于8.3mmol/L8.3mmol/L。 可疑神經(jīng)系統(tǒng)受累的病例應(yīng)及早進(jìn)行可疑神經(jīng)系統(tǒng)受累的病例應(yīng)及早進(jìn)行腦脊液腦脊液檢查檢查。EV71EV71感染感染重癥病例甄別的關(guān)鍵重癥病例甄別的關(guān)鍵是密切是密切觀測(cè)患兒的精神狀態(tài)、有無(wú)肢體抖動(dòng)、易驚、觀測(cè)患兒的精神狀態(tài)、有無(wú)肢體抖動(dòng)、易驚、皮膚溫度以及呼吸、心率、血壓等，并皮膚溫度以及呼吸、心率、血壓等，并及時(shí)及時(shí)記錄記錄。 15三、治療要點(diǎn)三、治療要點(diǎn) 1515EV71EV71感染重癥病例從第感染重癥病例從第2 2期發(fā)展到第期發(fā)展到第3 3期多在期多在1 1天天以內(nèi)，偶爾在以內(nèi)，偶爾在2 2天或以上。天或以上。 從第從第3 3期發(fā)展到第期發(fā)展到第4

12、 4期有時(shí)僅期有時(shí)僅為數(shù)小時(shí)為數(shù)小時(shí)。因此，應(yīng)。因此，應(yīng)當(dāng)根據(jù)臨床各期不同病理生理過(guò)程，采取相應(yīng)救治當(dāng)根據(jù)臨床各期不同病理生理過(guò)程，采取相應(yīng)救治措施。措施。v第第1 1期：期：無(wú)須住院治療無(wú)須住院治療，以對(duì)癥治療為主。門診醫(yī)，以對(duì)癥治療為主。門診醫(yī)生要生要告知告知患兒家長(zhǎng)細(xì)心觀察，一旦出現(xiàn)患兒家長(zhǎng)細(xì)心觀察，一旦出現(xiàn)EV71EV71感染重感染重癥病例的早期表現(xiàn)，應(yīng)當(dāng)立即就診。癥病例的早期表現(xiàn)，應(yīng)當(dāng)立即就診。 16v第第2 2期：期：使用甘露醇等使用甘露醇等脫水利尿脫水利尿劑降低顱內(nèi)高壓；劑降低顱內(nèi)高壓；適當(dāng)控制液體入量；適當(dāng)控制液體入量；v對(duì)持續(xù)高熱、有脊髓受累表現(xiàn)或病情進(jìn)展較快的對(duì)持續(xù)高熱、有

13、脊髓受累表現(xiàn)或病情進(jìn)展較快的病例可酌情應(yīng)用病例可酌情應(yīng)用丙種球蛋白丙種球蛋白。v密切觀察密切觀察體溫、呼吸、心率、血壓及四肢皮膚溫體溫、呼吸、心率、血壓及四肢皮膚溫度變化等可能發(fā)展為危重型的高危因素，尤其是度變化等可能發(fā)展為危重型的高危因素，尤其是3 3歲以內(nèi)、病程歲以內(nèi)、病程5 5天以內(nèi)天以內(nèi)的病例。的病例。 17v第第3 3期：期：應(yīng)應(yīng)收入收入ICUICU治療。治療。v在第在第2 2期治療基礎(chǔ)上，阻斷交感神經(jīng)興奮期治療基礎(chǔ)上，阻斷交感神經(jīng)興奮性，及時(shí)應(yīng)用血管活性藥物，如米力農(nóng)、性，及時(shí)應(yīng)用血管活性藥物，如米力農(nóng)、酚妥拉明等，酚妥拉明等，v氧療和呼吸支持。氧療和呼吸支持。v酌情應(yīng)用丙種球蛋白

14、、糖皮質(zhì)激素，酌情應(yīng)用丙種球蛋白、糖皮質(zhì)激素，v不建議預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物。不建議預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物。 18v第第4 4期期：在第：在第3 3期治療基礎(chǔ)上，期治療基礎(chǔ)上，及早應(yīng)用呼吸機(jī)及早應(yīng)用呼吸機(jī)，進(jìn)行，進(jìn)行正壓通氣或高頻通氣。正壓通氣或高頻通氣。v肺水腫和肺出血病例，應(yīng)適當(dāng)肺水腫和肺出血病例，應(yīng)適當(dāng)增加呼氣末正壓增加呼氣末正壓（PEEPPEEP）；不宜頻繁吸痰。）；不宜頻繁吸痰。v低血壓休克患者可應(yīng)用多巴胺、多巴酚丁胺、腎上腺低血壓休克患者可應(yīng)用多巴胺、多巴酚丁胺、腎上腺素和去甲腎上腺素等。素和去甲腎上腺素等。v嚴(yán)重心肺功能衰竭病例，可考慮體外膜氧合治療。嚴(yán)重心肺功能衰竭病例，可考慮體外膜氧

15、合治療。 19v第第5 5期：期：給予給予支持療法支持療法，促進(jìn)各臟器功，促進(jìn)各臟器功能恢復(fù)；肢體功能障礙者給予康復(fù)治能恢復(fù)；肢體功能障礙者給予康復(fù)治療；療；個(gè)別病例需長(zhǎng)期機(jī)械通氣個(gè)別病例需長(zhǎng)期機(jī)械通氣治療以治療以維持生命。維持生命。 20四、治療措施四、治療措施 （一）一般治療。（一）一般治療。v注意隔離，避免交叉感染；清淡飲食，做好口腔和注意隔離，避免交叉感染；清淡飲食，做好口腔和皮膚護(hù)理；皮膚護(hù)理；v藥物及物理降溫退熱；藥物及物理降溫退熱；v保持患兒安靜；驚厥病例使用地西泮、咪達(dá)唑侖、保持患兒安靜；驚厥病例使用地西泮、咪達(dá)唑侖、苯巴比妥等抗驚厥；苯巴比妥等抗驚厥；v吸氧，保持氣道通暢；吸

16、氧，保持氣道通暢；v注意營(yíng)養(yǎng)支持，維持水、電解質(zhì)平衡。注意營(yíng)養(yǎng)支持，維持水、電解質(zhì)平衡。 21 （二）液體療法。（二）液體療法。vEV71EV71感染重癥病例可出現(xiàn)腦水腫、肺水腫及感染重癥病例可出現(xiàn)腦水腫、肺水腫及心功能衰竭，應(yīng)適當(dāng)控制液體入量。心功能衰竭，應(yīng)適當(dāng)控制液體入量。v在脫水降顱壓的同時(shí)限制液體攝入。給予生在脫水降顱壓的同時(shí)限制液體攝入。給予生理需要量理需要量60-80 ml/60-80 ml/（kgkgd d）（）（脫水劑不計(jì)算脫水劑不計(jì)算在內(nèi)），建議在內(nèi)），建議勻速勻速給予，即給予，即2.5-3.3 ml/2.5-3.3 ml/（kgkgh h）。注意維持血壓穩(wěn)定。注意維持血壓穩(wěn)

17、定。 22v第第4 4期：休克病例在應(yīng)用血管活性藥物同時(shí)，期：休克病例在應(yīng)用血管活性藥物同時(shí)，予予生理鹽水生理鹽水10-20ml/kg10-20ml/kg進(jìn)行液體復(fù)蘇，進(jìn)行液體復(fù)蘇，3030分分鐘內(nèi)鐘內(nèi)輸入，此后可酌情補(bǔ)液，避免短期內(nèi)大輸入，此后可酌情補(bǔ)液，避免短期內(nèi)大量擴(kuò)容。仍不能糾正者給予膠體液輸注。量擴(kuò)容。仍不能糾正者給予膠體液輸注。v有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可采用中心靜脈壓有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可采用中心靜脈壓（CVPCVP）、有創(chuàng)動(dòng)脈血壓（）、有創(chuàng)動(dòng)脈血壓（ABPABP）、脈搏指數(shù)）、脈搏指數(shù)連續(xù)心輸出量監(jiān)測(cè)（連續(xù)心輸出量監(jiān)測(cè)（PICCOPICCO）指導(dǎo)補(bǔ)液指導(dǎo)補(bǔ)液。 23 （三）脫水藥物應(yīng)用。（

18、三）脫水藥物應(yīng)用。v應(yīng)在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下使用脫水藥物。應(yīng)在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下使用脫水藥物。v無(wú)低血壓和循環(huán)障礙的無(wú)低血壓和循環(huán)障礙的腦炎及肺水腫腦炎及肺水腫患者，患者，液體管理以液體管理以脫水劑和限制液體脫水劑和限制液體為主；為主；v如患者出現(xiàn)如患者出現(xiàn)休克和循環(huán)衰竭休克和循環(huán)衰竭，應(yīng)在糾正休克、，應(yīng)在糾正休克、補(bǔ)充循環(huán)血量的補(bǔ)充循環(huán)血量的前提下前提下使用脫水藥物。常用使用脫水藥物。常用脫水藥物包括：脫水藥物包括： 24v1.1.高滲脫水劑：高滲脫水劑：v（1 1）2020甘露醇甘露醇0.5-1.0 g/0.5-1.0 g/（kgkg次），次），q4-8hq4-8h，20-30min20-30min快速靜脈

19、注射，靜脈注射快速靜脈注射，靜脈注射10min10min后即可發(fā)后即可發(fā)揮脫水作用，作用可維持揮脫水作用，作用可維持3-6h3-6h。嚴(yán)重顱內(nèi)高壓或腦。嚴(yán)重顱內(nèi)高壓或腦疝時(shí)，可加大劑量至疝時(shí)，可加大劑量至1.5-2 g/1.5-2 g/（kgkg次），次），2-4h2-4h一一次。次。v（2 2）1010甘油果糖甘油果糖0.5-1.0 g/0.5-1.0 g/（kgkg次），次），q4-8hq4-8h，快速靜脈滴注，注射快速靜脈滴注，注射10-30min10-30min后開(kāi)始利尿，后開(kāi)始利尿，30min30min時(shí)作用最強(qiáng)，作用可維持時(shí)作用最強(qiáng)，作用可維持24h24h。危重病例可采用以。危重病

20、例可采用以上兩藥交替使用，上兩藥交替使用，3-4h3-4h使用一次。使用一次。 25v2.2.利尿劑：利尿劑：v有心功能障礙者，可先注射有心功能障礙者，可先注射速尿速尿1-2 mg/kg1-2 mg/kg，進(jìn)行評(píng)估后再確定使用脫水藥物和其他救治進(jìn)行評(píng)估后再確定使用脫水藥物和其他救治措施（如氣管插管使用呼吸機(jī)）。措施（如氣管插管使用呼吸機(jī)）。v3.3.人血白蛋白：人血白蛋白：人血白蛋白通過(guò)提高血液膠人血白蛋白通過(guò)提高血液膠體滲透壓，減輕腦水腫，且半衰期長(zhǎng)，作用體滲透壓，減輕腦水腫，且半衰期長(zhǎng)，作用時(shí)間較長(zhǎng)。用法：時(shí)間較長(zhǎng)。用法：0.4 g/0.4 g/（KgKg次），常與利次），常與利尿劑合用。

21、尿劑合用。 26 （四）血管活性藥物使用。（四）血管活性藥物使用。v 1 1第第3 3期：此期血流動(dòng)力學(xué)常是期：此期血流動(dòng)力學(xué)常是高動(dòng)力高阻力高動(dòng)力高阻力，表現(xiàn)為皮膚，表現(xiàn)為皮膚花紋、四肢發(fā)涼，但并非真正休克狀態(tài)，以使用擴(kuò)血管藥花紋、四肢發(fā)涼，但并非真正休克狀態(tài)，以使用擴(kuò)血管藥物為主。物為主。v 常用常用米力農(nóng)米力農(nóng)注射液：負(fù)荷量注射液：負(fù)荷量50-75g /kg50-75g /kg，維持量，維持量 0.25-0.25-0.75g /0.75g /（kgkgminmin），一般使用不超過(guò)），一般使用不超過(guò)7272小時(shí)。小時(shí)。v 血壓高血壓高者將血壓控制在該年齡段嚴(yán)重高血壓值以下、正常者將血壓控

22、制在該年齡段嚴(yán)重高血壓值以下、正常血壓以上，可用血壓以上，可用酚妥拉明酚妥拉明1-20g/1-20g/（kgkgminmin），或），或硝普鈉硝普鈉0.5-5g/0.5-5g/（kgkgminmin），一般由小劑量開(kāi)始逐漸增加劑量，），一般由小劑量開(kāi)始逐漸增加劑量，逐漸調(diào)整至合適劑量。逐漸調(diào)整至合適劑量。 27附：附：兒童嚴(yán)重高血壓定義兒童嚴(yán)重高血壓定義 年齡年齡血壓血壓7天天8-30天天106110118118舒張壓舒張壓(mmHg)828428v2 2第第4 4期：治療同第期：治療同第3 3期。如期。如血壓下降血壓下降，低于，低于同年齡正常下限，同年齡正常下限，停用停用血管擴(kuò)張劑，可使用血

23、管擴(kuò)張劑，可使用正性肌力及升壓藥物正性肌力及升壓藥物：v可給予多巴胺（可給予多巴胺（5-15g /kg5-15g /kgminmin）、）、v多巴酚丁胺（多巴酚丁胺（2-20g /kg2-20g /kgminmin）、）、v腎上腺素（腎上腺素（0.05-2g/kg0.05-2g/kgminmin）、）、v去甲腎上腺素（去甲腎上腺素（0.05-2g /kg0.05-2g /kgminmin）等。兒）等。兒茶酚胺類藥物應(yīng)從低劑量開(kāi)始，以能維持接茶酚胺類藥物應(yīng)從低劑量開(kāi)始，以能維持接近正常血壓的最小劑量為佳。近正常血壓的最小劑量為佳。 29v以上藥物無(wú)效者，可試用：以上藥物無(wú)效者，可試用：v左西孟旦

24、左西孟旦（起始以（起始以12-24g /kg12-24g /kg負(fù)荷劑量靜注，負(fù)荷劑量靜注，而后以而后以0.1g /kg0.1g /kgminmin維持）、維持）、v血管加壓素血管加壓素（每（每4 4小時(shí)靜脈緩慢注射小時(shí)靜脈緩慢注射20g20g /kg/kg，用藥時(shí)間視血流動(dòng)力學(xué)改善情況而定）等。用藥時(shí)間視血流動(dòng)力學(xué)改善情況而定）等。 30 （五）靜脈丙種球蛋白（五）靜脈丙種球蛋白（IVIGIVIG）應(yīng)用。）應(yīng)用。v在病毒感染治療中應(yīng)用在病毒感染治療中應(yīng)用IVIGIVIG，主要是針對(duì)，主要是針對(duì)嚴(yán)重膿毒嚴(yán)重膿毒癥癥。從。從EV71EV71感染重癥病例發(fā)病機(jī)制看，有證據(jù)支持感染重癥病例發(fā)病機(jī)制看

25、，有證據(jù)支持下丘腦和下丘腦和/ /或延髓的損傷導(dǎo)致交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮，或延髓的損傷導(dǎo)致交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮，發(fā)生神經(jīng)源性肺水腫和心臟損害，但發(fā)生神經(jīng)源性肺水腫和心臟損害，但EV71EV71感染能否感染能否導(dǎo)致嚴(yán)重膿毒癥尚不清楚，而且導(dǎo)致嚴(yán)重膿毒癥尚不清楚，而且IVIGIVIG治療治療EV71EV71感染感染重癥病例的確切療效尚重癥病例的確切療效尚缺乏足夠缺乏足夠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。基于文獻(xiàn)報(bào)道和多數(shù)臨床專家經(jīng)驗(yàn)，基于文獻(xiàn)報(bào)道和多數(shù)臨床專家經(jīng)驗(yàn)，第第2 2期不建議期不建議常規(guī)使用常規(guī)使用IVIGIVIG，有，有腦脊髓炎腦脊髓炎和和高熱等高熱等中毒癥狀嚴(yán)重中毒癥狀嚴(yán)重的病例可考慮使用。的病例

26、可考慮使用。 31v第第3 3期期應(yīng)用應(yīng)用IVIGIVIG可能起到一定的阻斷病情作用，可能起到一定的阻斷病情作用，v建議建議應(yīng)用指征應(yīng)用指征為：精神萎靡、肢體抖動(dòng)頻繁；急性為：精神萎靡、肢體抖動(dòng)頻繁；急性肢體麻痹；安靜狀態(tài)下呼吸頻率超過(guò)肢體麻痹；安靜狀態(tài)下呼吸頻率超過(guò)30-4030-40次次/ /分分（按年齡）；出冷汗、四肢發(fā)涼、皮膚花紋，心率（按年齡）；出冷汗、四肢發(fā)涼、皮膚花紋，心率增快增快140-150140-150次次/ /分（按年齡）。可按照分（按年齡）。可按照1.0 g/1.0 g/（kgkgd d）（連續(xù)應(yīng)用）（連續(xù)應(yīng)用2 2天）應(yīng)用。天）應(yīng)用。v第第4 4期期使用使用IVIGI

27、VIG的療效有限。的療效有限。v目前，已有國(guó)內(nèi)企業(yè)生產(chǎn)出特異性目前，已有國(guó)內(nèi)企業(yè)生產(chǎn)出特異性EV71EV71免疫球蛋白免疫球蛋白和含有和含有EV71EV71中和抗體的中和抗體的IVIGIVIG，但尚未應(yīng)用于臨床。，但尚未應(yīng)用于臨床。 32 （六）糖皮質(zhì)激素應(yīng)用。（六）糖皮質(zhì)激素應(yīng)用。v糖皮質(zhì)激素有助于抑制炎癥反應(yīng)，降低微血管通透糖皮質(zhì)激素有助于抑制炎癥反應(yīng)，降低微血管通透性，穩(wěn)定細(xì)胞膜并恢復(fù)鈉泵功能，防止或減弱自由性，穩(wěn)定細(xì)胞膜并恢復(fù)鈉泵功能，防止或減弱自由基引起的脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)。多數(shù)專家認(rèn)為，糖皮質(zhì)基引起的脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)。多數(shù)專家認(rèn)為，糖皮質(zhì)激素有助于減輕激素有助于減輕EV71EV71感染所

28、致的腦水腫和肺水腫，感染所致的腦水腫和肺水腫，但尚缺乏充分循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。但尚缺乏充分循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。 33v第第2 2期一般期一般不主張不主張使用糖皮質(zhì)激素。使用糖皮質(zhì)激素。v第第3 3期和第期和第4 4期可酌情給予糖皮質(zhì)激素治療。期可酌情給予糖皮質(zhì)激素治療。v可選用甲基潑尼松龍可選用甲基潑尼松龍1-2mg/1-2mg/（kgkgd d），），v氫化可的松氫化可的松3-5 mg/3-5 mg/（kgkgd d），），v地塞米松地塞米松0.2-0.5 mg/0.2-0.5 mg/（kgkgd d）。）。v病情穩(wěn)定后，盡早停用。是否應(yīng)用病情穩(wěn)定后，盡早停用。是否應(yīng)用大劑量糖大劑量糖皮質(zhì)激素沖

29、擊治療皮質(zhì)激素沖擊治療還存在爭(zhēng)議。還存在爭(zhēng)議。 34 （七）抗病毒藥物應(yīng)用。（七）抗病毒藥物應(yīng)用。v目前尚無(wú)確切有效的抗目前尚無(wú)確切有效的抗EV71EV71病毒藥物。病毒藥物。v利巴韋林利巴韋林體外試驗(yàn)證實(shí)有抑制體外試驗(yàn)證實(shí)有抑制EV71EV71復(fù)制和部復(fù)制和部分滅活病毒作用，可考慮使用，分滅活病毒作用，可考慮使用，v用法用法為為10-15 mg/10-15 mg/（kgkgd d），分），分2 2次靜脈滴注，次靜脈滴注，療程療程3-53-5天。天。35 （八）機(jī)械通氣應(yīng)用。（八）機(jī)械通氣應(yīng)用。v1 1機(jī)械通氣時(shí)機(jī)機(jī)械通氣時(shí)機(jī) v早期早期氣管插管應(yīng)用機(jī)械通氣，尤其是氣管插管應(yīng)用機(jī)械通氣，尤其是

30、PEEPPEEP對(duì)減少肺部滲出、阻止肺水腫及肺對(duì)減少肺部滲出、阻止肺水腫及肺出血發(fā)展、改善通氣和提高血氧飽和度出血發(fā)展、改善通氣和提高血氧飽和度非常關(guān)鍵非常關(guān)鍵。 強(qiáng)調(diào)早上機(jī)！強(qiáng)調(diào)早上機(jī)！36機(jī)械通氣機(jī)械通氣指征指征為：為：（1 1）呼吸急促、減慢或節(jié)律改變；）呼吸急促、減慢或節(jié)律改變；（2 2）氣道分泌物呈淡紅色或血性；）氣道分泌物呈淡紅色或血性；（3 3）短期內(nèi)肺部出現(xiàn)濕性）短期內(nèi)肺部出現(xiàn)濕性啰啰音；音；（4 4）胸部）胸部X X線檢查提示肺部滲出性病變；線檢查提示肺部滲出性病變；（5 5）脈搏容積血氧飽和度（）脈搏容積血氧飽和度（SpO2SpO2）或動(dòng)脈血氧分壓或動(dòng)脈血氧分壓 （PaOP

31、aO2 2）明顯下降；）明顯下降；（6 6）頻繁抽搐伴深度昏迷；）頻繁抽搐伴深度昏迷；（7 7）面色蒼白、紫紺；血壓下降。）面色蒼白、紫紺；血壓下降。 37v2 2機(jī)械通氣模式。機(jī)械通氣模式。 常用常用壓力控制通氣壓力控制通氣，也可選用其他模式。，也可選用其他模式。 有氣漏或頑固性低氧血癥者可使用有氣漏或頑固性低氧血癥者可使用高頻振高頻振蕩通氣蕩通氣。 38v3 3機(jī)械通氣參數(shù)調(diào)節(jié)。機(jī)械通氣參數(shù)調(diào)節(jié)。 （1 1）目標(biāo)目標(biāo)：維持：維持PaO2PaO2在在60-80mmHg60-80mmHg以上以上 PaCO2PaCO2在在35-45 mmHg35-45 mmHg 控制肺水腫和肺出血控制肺水腫和肺

32、出血39 （2 2）有肺水腫或肺出血者，建議）有肺水腫或肺出血者，建議呼吸機(jī)初調(diào)參數(shù)呼吸機(jī)初調(diào)參數(shù)： 吸入氧濃度吸入氧濃度60%-100%60%-100%， PIPPIP 20-30 cmH2O 20-30 cmH2O（含（含PEEPPEEP），）， PEEPPEEP 6-12 cmH2O 6-12 cmH2O，f 20-40 f 20-40 次次/ /分，分， 潮氣量潮氣量 6-8 ml/kg6-8 ml/kg。 呼吸機(jī)參數(shù)可根據(jù)病情變化及時(shí)調(diào)高與降低，若肺出血呼吸機(jī)參數(shù)可根據(jù)病情變化及時(shí)調(diào)高與降低，若肺出血未控制或血氧未改善，可每次增加未控制或血氧未改善，可每次增加PEEP 2cmH2OP

33、EEP 2cmH2O，一般，一般不超過(guò)不超過(guò)20cmH2O20cmH2O，注意同時(shí)調(diào)節(jié)，注意同時(shí)調(diào)節(jié)PIPPIP，確保潮氣量穩(wěn)定。，確保潮氣量穩(wěn)定。 40v（3 3）僅有僅有中樞性呼吸衰竭者，吸入氧濃度中樞性呼吸衰竭者，吸入氧濃度21%-40%21%-40%，PIP 15-25cmH2OPIP 15-25cmH2O（含（含PEEPPEEP），），PEEP 4-5cmH2OPEEP 4-5cmH2O，f f 20-4020-40次次/ /分，潮氣量分，潮氣量6-8ml/kg6-8ml/kg。v（4 4）呼吸道管理：避免頻繁、長(zhǎng)時(shí)間吸痰造成氣）呼吸道管理：避免頻繁、長(zhǎng)時(shí)間吸痰造成氣道壓力降低，且要

34、保持氣道通暢，防止血凝塊堵塞道壓力降低，且要保持氣道通暢，防止血凝塊堵塞氣管導(dǎo)管。氣管導(dǎo)管。v此外，適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥，常用藥物包括：此外，適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥，常用藥物包括：v咪唑安定咪唑安定0.1-0.3mg/0.1-0.3mg/（kgkgh h），芬太尼），芬太尼1-4g/1-4g/（kgkgh h）；預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎及呼吸機(jī)相關(guān)性；預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎及呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷。肺損傷。 41v4 4撤機(jī)指征撤機(jī)指征 （1 1）自主呼吸恢復(fù)正常，咳嗽反射良好；）自主呼吸恢復(fù)正常，咳嗽反射良好； （2 2）氧合指數(shù)（）氧合指數(shù)（OI=PaO2/FiO2OI=PaO2/FiO2100100

35、）300mmHg300mmHg，胸片好轉(zhuǎn)；胸片好轉(zhuǎn)； （3 3）意識(shí)狀態(tài)好轉(zhuǎn)；）意識(shí)狀態(tài)好轉(zhuǎn)； （4 4）循環(huán)穩(wěn)定；）循環(huán)穩(wěn)定； （5 5）無(wú)其他威脅生命的并發(fā)癥。）無(wú)其他威脅生命的并發(fā)癥。 42 （九）體外膜氧合（九）體外膜氧合（extracorporeal membrane extracorporeal membrane oxygenationoxygenation，ECMOECMO）應(yīng)用。）應(yīng)用。v雖然雖然ECMOECMO已成功救治很多心肺功能衰竭患者，但治已成功救治很多心肺功能衰竭患者，但治療療EV71EV71感染重癥病例的經(jīng)驗(yàn)很少。感染重癥病例的經(jīng)驗(yàn)很少。v當(dāng)當(dāng)EV71EV71感染重

36、癥病例經(jīng)機(jī)械通氣、血管活性藥物和感染重癥病例經(jīng)機(jī)械通氣、血管活性藥物和液體療法等治療無(wú)好轉(zhuǎn)，可考慮應(yīng)用液體療法等治療無(wú)好轉(zhuǎn)，可考慮應(yīng)用ECMOECMO。而腦功。而腦功能衰竭患者不宜應(yīng)用能衰竭患者不宜應(yīng)用ECMOECMO。 腸道病毒腸道病毒71型（型（EV71）感染臨床處置流程圖）感染臨床處置流程圖（2011年版）年版） 1.發(fā)熱2.手、足、口、臀等部位出疹 3.皰疹性咽峽炎神經(jīng)系統(tǒng)受累期神經(jīng)系統(tǒng)受累期心肺功能衰竭前期心肺功能衰竭前期心肺功能衰竭期心肺功能衰竭期門診治療1觀察精神情況、呼吸、脈搏、四肢皮溫2對(duì)癥治療（物理或藥物降溫等）3、告知家長(zhǎng)觀察要點(diǎn)4病情變化隨診ICU治療主要輔助檢查：1.

37、血常規(guī)、血糖 、血生化2.腦脊液檢查3.動(dòng)脈血?dú)夥治?.胸部X線檢查5.超聲心動(dòng)圖（有條件）6.腦脊髓CT或核MRI （有條件）主要治療：1.氧療/呼吸支持2.適量補(bǔ)液3.脫水降顱壓4.應(yīng)用血管活性藥物米力農(nóng)、多巴酚丁胺 5.酌情應(yīng)用丙種球蛋白、糖皮質(zhì)激素監(jiān)護(hù)：1.密切注意生命體征2.有創(chuàng)監(jiān)測(cè)（有條件）住院治療主要輔助檢查： 1.血常規(guī)、血糖 2.腦脊液檢查3.胸部X線檢查4.超聲心動(dòng)圖（有條件）5.腦脊髓CT或MRI檢查 主要治療：1.對(duì)癥支持治療2.脫水降顱壓3.必要時(shí)吸氧 4部分患兒需要丙球監(jiān)護(hù)：生命體征手足口出疹期手足口出疹期1.精神差、嗜睡、易驚、煩躁、肢體抖動(dòng)、急性肢體無(wú)力、頸項(xiàng)強(qiáng)

38、直等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀2.腦脊液為無(wú)菌性腦膜炎改變1.心動(dòng)過(guò)速、呼吸增快、發(fā)紺、出冷汗、四肢發(fā)涼、皮膚花紋、高血壓2.外周血WBC升高3.血糖升高1.肺水腫/肺出血2.低血壓/休克3.頻繁抽搐、嚴(yán)重意識(shí)障礙、中樞性呼吸循環(huán)衰竭ICU治療主要輔助檢查：同心肺功能衰竭前期主要治療：1.機(jī)械通氣/呼吸道管理2.液體療法3.應(yīng)用血管活性藥物，酌情應(yīng)用丙種球蛋白、糖皮質(zhì)激素4.臟器功能支持5.并發(fā)癥處理6.體外膜氧合（有條件）監(jiān)護(hù)：1.密切注意生命體征2.有創(chuàng)監(jiān)測(cè)（有條件）恢恢 復(fù)復(fù) 期期44二、二、與與20102010年版年版手足口病診療指南手足口病診療指南比較比較45一、診斷名稱：一、診斷名稱：v手足口病

39、（手足口病診療指南手足口?。ㄊ肿憧诓≡\療指南20102010版）版）v腸道病毒腸道病毒7171型感染型感染( (腸道病毒腸道病毒7171型感染重癥型感染重癥病例專家共識(shí)病例專家共識(shí)) ) 后者后者特指特指無(wú)皮疹但臨床期癥狀相同，病原學(xué)無(wú)皮疹但臨床期癥狀相同，病原學(xué)證實(shí)為證實(shí)為EV71EV71感染的病例感染的病例46二、疾病分期二、疾病分期20102010版版指南指南僅有分類僅有分類20112011版版共識(shí)共識(shí)有分五期有分五期普通病例普通病例重癥病例：重型重癥病例：重型 危重型危重型第第1 1期期: :（手足口出疹期）（手足口出疹期）普通病例普通病例第第2 2期（神經(jīng)系統(tǒng)受累期）期（神經(jīng)系統(tǒng)受累

40、期）重型重型第第3 3期（心肺功能衰竭前期期（心肺功能衰竭前期危重型危重型第第4 4期（心肺功能衰竭期）期（心肺功能衰竭期）危重型危重型第第5 5期（恢復(fù)期）期（恢復(fù)期）47三、重癥病例早期識(shí)別更加具體：三、重癥病例早期識(shí)別更加具體： 2010年年1、持續(xù)高熱不退、持續(xù)高熱不退2、精神差、嘔吐、易、精神差、嘔吐、易 驚、肢體抖動(dòng)、無(wú)力驚、肢體抖動(dòng)、無(wú)力3、呼吸、心率增快、呼吸、心率增快4、出冷汗、未梢循環(huán)不良、出冷汗、未梢循環(huán)不良5、高血壓、高血壓6、外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯、外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯 增高增高7、高血糖、高血糖 2011年年1、T39，退熱效果不佳，退熱效果不佳2、精神差、嘔吐、易驚

41、、精神差、嘔吐、易驚、 肢體抖動(dòng)、無(wú)力、食欲亢進(jìn)肢體抖動(dòng)、無(wú)力、食欲亢進(jìn)3、RR 3040bpm（按年齡）（按年齡）4、HR 140150bpm（按年齡）（按年齡）高血壓、高血壓、cap 2秒秒5、WBC 15109/L(除外其他感除外其他感染因素染因素)6、血糖升高：、血糖升高： 8.3mmol/L48四、關(guān)于治療：四、關(guān)于治療：措施更加具體措施更加具體如如：（1 1）甘油果糖應(yīng)用于脫水）甘油果糖應(yīng)用于脫水（2 2）白蛋白應(yīng)用于提高膠體滲透壓，減輕腦水腫）白蛋白應(yīng)用于提高膠體滲透壓，減輕腦水腫（3 3）血管活性藥的應(yīng)用：強(qiáng)調(diào)機(jī)制：高動(dòng)力高阻力）血管活性藥的應(yīng)用：強(qiáng)調(diào)機(jī)制：高動(dòng)力高阻力擴(kuò)管擴(kuò)管

42、為主：米力農(nóng)、酚妥拉脫、硝普鈉等為主：米力農(nóng)、酚妥拉脫、硝普鈉等（4 4）低血壓時(shí)正性肌力及升壓藥：多巴胺、多巴酚?。┑脱獕簳r(shí)正性肌力及升壓藥：多巴胺、多巴酚丁胺、腎上腺素、去甲腎上腺素等（無(wú)效考慮：左西孟胺、腎上腺素、去甲腎上腺素等（無(wú)效考慮：左西孟里、血管加壓素）里、血管加壓素）49v（5 5）丙球的應(yīng)用具體為）丙球的應(yīng)用具體為1.0g/(kg.d)(1.0g/(kg.d)(連用連用2 2天天) )（20102010版為版為2g/kg2g/kg，分，分2 25 5天給予）天給予）v（6 6）對(duì)大劑量激素應(yīng)用：還存在爭(zhēng)議）對(duì)大劑量激素應(yīng)用：還存在爭(zhēng)議v（7 7）抗病毒藥物：利巴韋林靜脈滴）抗

43、病毒藥物：利巴韋林靜脈滴101015mg/kg.d15mg/kg.d，分為分為2 2次，次，3535天天v（8 8）機(jī)械通氣、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、上機(jī)、撤機(jī)，指征）機(jī)械通氣、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、上機(jī)、撤機(jī)，指征更加具體更加具體50三、近期本地區(qū)危重病例簡(jiǎn)介三、近期本地區(qū)危重病例簡(jiǎn)介51v病例一：病例一：李李，男，男，“嘔吐嘔吐2 2天，發(fā)熱天，發(fā)熱1 1天天”入院入院體溫體溫3838系，精神尚佳，全身未見(jiàn)皮疹系，精神尚佳，全身未見(jiàn)皮疹初步診斷：初步診斷：急性胃炎急性胃炎當(dāng)夜哭鬧，血糖當(dāng)夜哭鬧，血糖未做處理未做處理次晨嘔吐加劇次晨嘔吐加劇肺出血入院肺出血入院 死亡（死亡（18h18h）病原學(xué)病原學(xué)EV71EV7

44、1（+ +）診斷：手足口?。ㄎＶ匦停┰\斷：手足口?。ㄎＶ匦停?8h52省級(jí)專家點(diǎn)評(píng)省級(jí)專家點(diǎn)評(píng)：此例考慮為：此例考慮為EV71EV71直接侵犯中直接侵犯中樞樞腦干腦炎、神經(jīng)源性肺水腫腦干腦炎、神經(jīng)源性肺水腫診斷考慮：診斷考慮：EV71EV71感染感染不診斷手足口病，可以不報(bào)死亡病例不診斷手足口病，可以不報(bào)死亡病例救治關(guān)鍵救治關(guān)鍵：入院當(dāng)夜，血糖高、頻繁嘔吐時(shí)應(yīng)：入院當(dāng)夜，血糖高、頻繁嘔吐時(shí)應(yīng)及時(shí)處理（及時(shí)處理（2323期）期）53v病例二：病例二：黃某：發(fā)熱，出皮疹三天入院黃某：發(fā)熱，出皮疹三天入院除手足外，全身亦散在皮疹除手足外，全身亦散在皮疹入院診斷：藥物疹？手足口病？入院診斷：藥物疹？手

45、足口??？入院后無(wú)特殊治療，入院后無(wú)特殊治療，12h12h后肺出血死亡后肺出血死亡診斷：手足口?。ㄎＶ匦停┰\斷：手足口?。ㄎＶ匦停┪醋霾≡瓕W(xué)檢查未做病原學(xué)檢查專家點(diǎn)評(píng)：早期是否注意到觀察呼吸、精神改變？專家點(diǎn)評(píng)：早期是否注意到觀察呼吸、精神改變？54病例三：病例三：丁某：門診見(jiàn)皮疹及面色發(fā)紺丁某：門診見(jiàn)皮疹及面色發(fā)紺入院后面罩給氧入院后面罩給氧上呼吸機(jī)上呼吸機(jī)11天死亡天死亡整本病歷未見(jiàn)通氣參數(shù)及血?dú)饨Y(jié)果整本病歷未見(jiàn)通氣參數(shù)及血?dú)饨Y(jié)果病例四：病例四：入院時(shí)已昏迷，循環(huán)衰竭入院時(shí)已昏迷，循環(huán)衰竭即上機(jī)及綜合治即上機(jī)及綜合治療療2 2天后死亡天后死亡診斷：手足口?。ㄎＶ匦停┰\斷：手足口?。ㄎＶ匦停?

46、5 專家點(diǎn)評(píng)：專家點(diǎn)評(píng)：（1 1）手足口病發(fā)紺、更多的是循環(huán)障礙，此時(shí)氧不一手足口病發(fā)紺、更多的是循環(huán)障礙，此時(shí)氧不一定很低，在改善循環(huán)同時(shí)，迅速上機(jī)；定很低，在改善循環(huán)同時(shí)，迅速上機(jī)；（2 2）緊急情況下經(jīng)口插管（帶氣囊）緊急情況下經(jīng)口插管（帶氣囊） 時(shí)間允許：經(jīng)鼻插管，時(shí)間允許：經(jīng)鼻插管，PEEP10PEEP1012cm12cm或更高或更高（3 3）有肺出血時(shí)勿輕易或反復(fù)打開(kāi)管道吸痰；）有肺出血時(shí)勿輕易或反復(fù)打開(kāi)管道吸痰；（4 4）復(fù)蘇囊：如未配呼氣末閾門時(shí)）復(fù)蘇囊：如未配呼氣末閾門時(shí)靠捏氣囊，不靠捏氣囊，不能維持呼氣末正壓；能維持呼氣末正壓；（5 5）氣管內(nèi)滴入腎上腺素，甚至立止血，療效不佳；）氣管內(nèi)滴入腎上腺素，甚至立止血，療效不佳；（6 6）肺出血時(shí)不建議快速擴(kuò)容；）肺出血時(shí)不建議快速擴(kuò)容；56（7 7）顱內(nèi)高壓時(shí)脫水應(yīng)積極）顱內(nèi)高壓時(shí)脫水應(yīng)積極顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)：顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)：v A A、腰穿測(cè)壓、腰穿測(cè)壓v B B、看眼底（正常、看眼底（正常A:VA:V比比2:3; 1:32:3; 1:3時(shí)就應(yīng)用脫水劑，時(shí)就應(yīng)用脫水劑，1 1：4 4時(shí)時(shí)更要用更要用 等視乳頭水腫時(shí)已晚）等視乳頭水腫時(shí)已晚）v C C、腦血流監(jiān)測(cè)（、腦血流監(jiān)測(cè)（TCDTCD）：監(jiān)測(cè)大腦中動(dòng)脈血流，）：監(jiān)測(cè)大腦中動(dòng)脈血流，v 甘露醇一般應(yīng)用甘露醇一般應(yīng)用3 3天，短則天，短則1 12 2天（天