消化內(nèi)鏡應(yīng)用于老年患者安全性及療效性總結(jié)

1、消化內(nèi)鏡應(yīng)用于老年患者安全性及療效性總結(jié)任佩佩韓雙卬（通訊作者）（鄭州大學(xué)人民醫(yī)院河南省人民醫(yī)院消化內(nèi)科河南鄭州450003）【摘要】消化內(nèi)鏡檢查在消化系統(tǒng)疾病占據(jù)重要地位重要。老年患者因一 般健康狀況較差、并發(fā)疾病較多等原因，應(yīng)用消化內(nèi)鏡檢查時(shí)往往被歸屬于高風(fēng) 險(xiǎn)人群而讓臨床醫(yī)師望而卻步。然而，老年患者是食管癌、胃癌、大腸癌及膽石 癥等消化系統(tǒng)疾病高發(fā)人群，消化內(nèi)鏡應(yīng)用于老年患者治療消化系統(tǒng)疾病具有更 大的臨床意義。木文將分別對(duì)胃鏡（egd）、結(jié)腸鏡及內(nèi)鏡下逆行性胰膽管造影 （ercp）等消化內(nèi)鏡應(yīng)用于老年患者的安全性和療效性進(jìn)行總結(jié)。【關(guān)鍵詞】消化內(nèi)鏡；胃鏡；結(jié)腸鏡；逆行性膽胰管造影；老年

2、患者【中圖分類號(hào)】r573【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】a【文章編號(hào)】2095-1752 （2016） 25-0122-03消化內(nèi)鏡檢查包括食管胃十二指腸鏡（簡(jiǎn)稱胃鏡，egd）、結(jié)腸鏡以及內(nèi)鏡 下逆行性胰膽管造影（ercp）等。老年患者屬于消化道腫瘤、膽石癥、胰腺炎等 消化系統(tǒng)疾病的高發(fā)人群，消化內(nèi)鏡用于老年患者治療消化系統(tǒng)疾病意義重大。 木文將對(duì)目前有關(guān)消化內(nèi)鏡應(yīng)用于老年患者安全性和療效性評(píng)估的有關(guān)研究進(jìn) 行總結(jié)，以進(jìn)一步認(rèn)識(shí)胃鏡（egd）、結(jié)腸鏡及內(nèi)鏡下逆行性胰膽管造影（ercp） 應(yīng)用于老年患者風(fēng)險(xiǎn)及收益。1食管胃十二指腸鏡（簡(jiǎn)稱胃鏡，egd）胃鏡檢查借助一條纖細(xì)、柔軟的管子伸入胃中，醫(yī)生可以直接觀察食

3、道、胃 和十二指腸的病變，尤其對(duì)微小的病變，更可對(duì)可疑病變部位進(jìn)行病理活檢及細(xì) 胞學(xué)檢查進(jìn)一步明確診斷，是上消化道病變的首選檢查方法。研究表明，老年患 者出現(xiàn)消化不良或吞咽困難等消化系統(tǒng)癥狀時(shí)，機(jī)體有器質(zhì)性病變的可能性較高l o消化內(nèi)鏡在改善老年消化系統(tǒng)疾病方面是有效的。delaney等人進(jìn)行的一項(xiàng) 前瞻性試驗(yàn)研究了 422例60歲以上老年患者進(jìn)行egd檢查的收益效果2。結(jié)果 顯示消化內(nèi)鏡顯著改善了老年患者的癥狀及生活質(zhì)量，同時(shí)使得質(zhì)子泵抑制劑使 用率降低了 48%ochriste等人在一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照研究中評(píng)估了老年患者應(yīng)用胃鏡 檢查中使用咪達(dá)畔侖進(jìn)行麻醉的益處和風(fēng)險(xiǎn)3。結(jié)果顯示，

4、在使用咪達(dá)卩坐侖麻 醉的患者組行內(nèi)窺鏡后出現(xiàn)低氧血癥的情況更為常見(jiàn)(44% vs. 18%,p=0.033),但 未觀察到嚴(yán)重的血氧飽和度降低的情況。此項(xiàng)研究表明，在充分的監(jiān)測(cè)條件下, 老年患者在操作過(guò)程中對(duì)低劑量的咪達(dá)卩坐侖耐受性等益處超過(guò)了麻醉帶來(lái)的風(fēng) 險(xiǎn)。另外，胃鏡檢查確實(shí)會(huì)引起一些老年患者心肺疾病風(fēng)險(xiǎn)的增加。shimamoto 等人利用利鈉肽水平高低來(lái)研究?jī)?nèi)窺鏡檢查對(duì)于患者心臟的影響并預(yù)測(cè)循環(huán)系 統(tǒng)意外事件發(fā)生的可能性大小4。結(jié)果顯示，老年組中，不管循環(huán)并發(fā)癥存在 與否，進(jìn)行內(nèi)鏡檢查后hanp水平均明顯升高，而hbnp水平?jīng)]有觀察到顯著的 改變。而年輕組進(jìn)行內(nèi)鏡操作后并未觀察到hanp

5、或hbnp水平的顯著升高。研 究證實(shí)，老年患者進(jìn)行內(nèi)鏡操作過(guò)程會(huì)引起心房負(fù)荷的增加。因此，臨床上對(duì)老 年患者行內(nèi)鏡檢查時(shí)操作者一定要認(rèn)識(shí)到存在循環(huán)系統(tǒng)損害的風(fēng)險(xiǎn)。2 結(jié)腸鏡結(jié)腸鏡檢查通過(guò)一支細(xì)長(zhǎng)可彎曲的儀器通過(guò)肛門進(jìn)入直腸，直到大腸，可讓 醫(yī)生直觀觀察到結(jié)腸和大腸的內(nèi)部情況，亦可對(duì)可疑病變部位進(jìn)行病理活檢及細(xì) 胞學(xué)檢查進(jìn)一步明確診斷，是人腸相關(guān)疾病的垂要診療手段。人腸癌的發(fā)病率從 40歲開(kāi)始隨年齡增長(zhǎng)而增加，并u每連續(xù)10年風(fēng)險(xiǎn)翻倍。依據(jù)病情需要進(jìn)行 結(jié)腸鏡檢查的老年患者數(shù)量在不斷增加。而結(jié)腸鏡檢查對(duì)于具有直腸出血或缺鐵 性貧血等警示性癥狀的老年患者更具優(yōu)勢(shì)。老年患者結(jié)腸鏡檢查相對(duì)安全，在適應(yīng)

6、癥相似情況下老年患者與年輕患者相 比并未表現(xiàn)出更高風(fēng)險(xiǎn)。一項(xiàng)冋顧性分析研究中，70歲以上老年患者與50 70歲患者相比結(jié)腸鏡檢查完成率顯著降低(78% vs. 93%, p<0.05)。操作成 功率與高齡患者結(jié)腸準(zhǔn)備的質(zhì)量直接相關(guān)。不論使用何種制劑高齡患者的腸道準(zhǔn) 備都較差(16%vs4%, p=0.001)。充分的腸道準(zhǔn)備是對(duì)80歲以上患者而言是一 個(gè)需要特殊對(duì)待的問(wèn)題。研究表明，使用相同方法進(jìn)行腸道準(zhǔn)備吋80歲以上患 者耐受率為86%,而非高齡組患者為90%,兩組患者之間不存在顯著性差異。 但高齡組準(zhǔn)備成功率較低，原因可能與老年患者腸道準(zhǔn)備較差有關(guān)。lin等人進(jìn)行了一項(xiàng)橫斷面研究在5

7、054歲、7579歲及大于80歲的三組 人群中行結(jié)腸鏡篩查進(jìn)而比較腫瘤的患病率以及預(yù)期壽命的平均收益9。腫瘤 的發(fā)生率在5054歲患者組為13.8%, 7579歲患者組為26.5%, 80歲及以上 患者組為28.6%。然而，盡管高齡患者有較高的腫瘤發(fā)病率，但是該組患者平均 壽命延長(zhǎng)時(shí)間（0.13年）與5054歲患者組（0.85年）相比卻更低。研究人員 得出結(jié)論，老年患者的結(jié)腸鏡篩查在延長(zhǎng)患者生存期方面只能達(dá)到年輕患者15% 的預(yù)期收益。美國(guó)預(yù)防服務(wù)專責(zé)小組建議反對(duì)在75歲以上患者進(jìn)行常規(guī)結(jié)腸鏡 篩查，因?yàn)槟壳吧形吹玫酱伺e利大于弊的有力證據(jù)。只有詳細(xì)與患者溝通該項(xiàng)檢 查潛在的利與弊，并考慮患者合

8、并疾病對(duì)壽命的影響，才可考慮對(duì)80歲以上患 者進(jìn)行結(jié)腸鏡篩查。3內(nèi)鏡下逆行性胰膽管造影（ercp）膽胰疾病在老年人中十分常見(jiàn)，這與隨著年齡的增長(zhǎng)膽石癥及惡性腫瘤發(fā)病 率越來(lái)越高有關(guān)10。膽總管結(jié)石和癌癥超過(guò)70%的75歲以上老年黃疸病例的 病因?yàn)?0%llo然而高齡患者作為膽胰疾病的高發(fā)人群，往往因?yàn)楦鞣N原因無(wú) 法進(jìn)行采取外科手術(shù)治療。而治療性ercp具有療效好、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、住 院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，尤其適合不能耐受外科手術(shù)治療的老年患者。因此，ercp對(duì) 這些患者更具有臨床意義。ercp顯著降低膽胰疾病老年患者的病死率并u減少了急診外科手術(shù)的必要。 在一個(gè)105例65歲以上急性膽囊炎患者的前

9、瞻性臨床研究中，vracko等人隨機(jī) 選取患者使其接受保守治療或者est療法12。接受保守治療的患者中有15例患 者發(fā)生膽道敗血癥需要急診手術(shù)處理，對(duì)比而言，進(jìn)行est治療組的52例患者 沒(méi)有1例敗血癥發(fā)生。est治療組中48例患者臨床治療效果得到改善，避免急 診行膽囊切除術(shù)或其他干預(yù)措施，而傳統(tǒng)治療組中是36例得以改善。這表明ercp 是膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石且合并有嚴(yán)重并發(fā)疾病的老年患者的有效治療手段 13。目前有關(guān)ercp應(yīng)用于老年患者安全性和療效性研究日益增多。lukens等人 進(jìn)行的研究表明，年輕組患者的總體并發(fā)癥發(fā)生率較老年組患者顯著升高14。 110例非老年組患者有ercp術(shù)后并發(fā)

10、癥，而老年組為12例(3.45% vs. 1.65%,p=0.006)o胰腺炎在年輕組中的發(fā)生率為1.16%,而老年人中僅0.14%(p二0.003)。出血在年輕組患者發(fā)生率為0.75%, 80歲以上患者中為0.55%o穿 孔在年輕組中發(fā)病率為0.41%,老年織為0.69%。老年組死亡率為0.1%,年輕組 中無(wú)死亡發(fā)生(p二0.185)。研究者認(rèn)為年齡增長(zhǎng)可能是ercp術(shù)后胰腺炎的一個(gè) 保護(hù)性因素。老年患者隨著年齡的增加胰腺組織發(fā)生萎縮或其他組織學(xué)改變，導(dǎo) 致這類人群在手術(shù)過(guò)程中對(duì)胰腺創(chuàng)傷的反應(yīng)降低。4.結(jié)論egd是老年消化系疾病一種非常有價(jià)值的治療手段。操作全程密切監(jiān)測(cè)老年 患者同時(shí)給予充分

11、氧供可以降低操作風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于結(jié)腸鏡檢查而言，老年患者通常 可以檢查過(guò)程，但存在腸道準(zhǔn)備普遍較差的問(wèn)題。未來(lái)的研究還應(yīng)著眼于尋找其 他可供選擇的腸道準(zhǔn)備方法以及評(píng)估老年患者腸道準(zhǔn)備差的原因。而老年患者 ercp術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率與年輕人群相當(dāng)，故診療性ercp應(yīng)用于老年膽胰疾 病患者是安全ii有效的?；谀壳把芯?，高齡不應(yīng)作為消化內(nèi)鏡檢查的一個(gè)絕對(duì) 禁忌癥?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】1 jacob jehuda faintuch,fernando marcuz silva,tom&aacute;s navarro-rodrigue乙et al.endoscopic findings in uninve

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