基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)神經(jīng)康復(fù)進(jìn)展PPT課件

1、 神經(jīng)康復(fù)學(xué)的發(fā)展，扭轉(zhuǎn)了神經(jīng)系統(tǒng)損傷后“不可恢復(fù)”“無所作為”的宿命論觀點(diǎn)，為神經(jīng)系統(tǒng)損傷后功能的恢復(fù)開創(chuàng)了“循證醫(yī)學(xué)”的新局面。第1頁(yè)/共78頁(yè) 一、神經(jīng)康復(fù)的基本原則1、確定恰當(dāng)?shù)倪m應(yīng)癥和禁忌癥2、及早開始的康復(fù)處理（國(guó)家九五課題） 3、預(yù)防性康復(fù)4、主動(dòng)性康復(fù)5、按不同的階段進(jìn)行6、按一定的程序進(jìn)行第2頁(yè)/共78頁(yè) 一、神經(jīng)康復(fù)的基本原則7、康復(fù)后果的實(shí)踐、時(shí) 間和劑量依賴 性強(qiáng)化的康復(fù)處理 8、注意身體各部分和多種器官和臟器 功能障礙的共存9、達(dá)到身體-活動(dòng)-參與三水平全面康復(fù) 10、康復(fù)處理的長(zhǎng)期性和管理的三級(jí)網(wǎng) 絡(luò)（國(guó)家十五 ） 第3頁(yè)/共78頁(yè) 二、神經(jīng)康復(fù)的基本方法第4頁(yè)/共

2、78頁(yè)神經(jīng)生理學(xué)方法 例如偏癱康復(fù)中的Bobath方法、Brunnstrom方法、PNF技術(shù)、 Rood技術(shù)、MRP方法等第5頁(yè)/共78頁(yè)腦的可塑性和大腦功能重組的方法 如偏癱康復(fù)中的強(qiáng)迫性訓(xùn)練、部分減重步行、運(yùn)動(dòng)想象療法、主動(dòng)性操作性肌電生物反饋療法、經(jīng)顱磁刺激和經(jīng)顱直接電刺激等方法第6頁(yè)/共78頁(yè)臨床的方法 如：運(yùn)動(dòng)興奮性藥物的使用； 抗痙攣藥物的使用（口服、微量藥物泵）； 注射療法（神經(jīng)干阻滯、肉毒毒素注射等）； 手術(shù)（肌肉松解、肌腱延長(zhǎng)、后根切斷 等及深部腦或脊髓電刺激等）。第7頁(yè)/共78頁(yè)三、國(guó)內(nèi)神經(jīng)康復(fù)的 最新進(jìn)展第8頁(yè)/共78頁(yè) 現(xiàn)在，一般的康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，腦卒中偏癱患者約80%

3、左右能恢復(fù)步行（包括部分輔助下的步行在內(nèi)）、50%左右偏癱上肢可以恢復(fù)實(shí)用的使用功能，已經(jīng)基本上沒有問題。第9頁(yè)/共78頁(yè) 但是，就腦卒中所造成的廣泛的功能障礙來說，這顯然是不夠的。這不僅是因?yàn)槟X卒中的問題不單是偏癱和失語(yǔ)問題，而且即使是偏癱問題，從理論到實(shí)踐也應(yīng)該有較大的觀念更新了。第10頁(yè)/共78頁(yè) 首先，是腦卒中的管理問題。大量 “循證醫(yī)學(xué)” 的研究已經(jīng)證實(shí)：“卒中單元”或組織化管理和治療模式是腦卒中后最佳的治療措施，是規(guī)范化治療的重要內(nèi)容之一。第11頁(yè)/共78頁(yè) 其次，是腦卒中康復(fù)規(guī)范化治療問題。由專家們依靠“循證醫(yī)學(xué)”的證據(jù)，結(jié)合專家們的經(jīng)驗(yàn)，制定一種“指南”性的規(guī)范化治療方案，是目

4、前國(guó)際上通用的方法。目的是控制醫(yī)療質(zhì)量，降低醫(yī)療成本，縮短住院時(shí)間，提高醫(yī)療效果。第12頁(yè)/共78頁(yè) 大腦的可塑性和功能重組的研究極大地推動(dòng)了新型康復(fù)方法的建立。第13頁(yè)/共78頁(yè) 腦的可塑性和大腦的功能重組著名的Glees實(shí)驗(yàn)強(qiáng)迫性訓(xùn)練的基礎(chǔ)腦可塑性的實(shí)驗(yàn)生物學(xué)研究的典范第14頁(yè)/共78頁(yè)Nudo RJ et al. Science 272(5269): 1791 - 1794 , 1996.EFFECTS OF REHABILITATION TRAINING ON MOTOR MAPS AFTER MICROINFARCT第15頁(yè)/共78頁(yè)第16頁(yè)/共78頁(yè)JenkinsWM, Merze

5、nich MM. J Neurophysiol 63(1): 82-104, 1990.第17頁(yè)/共78頁(yè) “腦的十年”以來，有關(guān)腦的可塑性研究從實(shí)驗(yàn)生物學(xué)迅速發(fā)展到應(yīng)用神經(jīng)電-磁生理學(xué)、功能神經(jīng)影象學(xué)、分子神經(jīng)生物學(xué)、神經(jīng)微電子學(xué)、神經(jīng)藥理學(xué)等高、精、尖的新技術(shù)手段上來了。第18頁(yè)/共78頁(yè) 腦的可塑性和大腦功能重組 例如：功能影像學(xué)的出現(xiàn)極大的推動(dòng)了腦的可塑性和大腦功能重組的研究，盡管還有質(zhì)疑的意見，但這已經(jīng)成為現(xiàn)代推動(dòng)神經(jīng)科學(xué)發(fā)展的主要手段之一。第19頁(yè)/共78頁(yè) 一個(gè)左半球卒中患者的MRI表現(xiàn) 魚際肌咽部第20頁(yè)/共78頁(yè) 咽部刺激正常人的皮質(zhì)fMRI改變第21頁(yè)/共78頁(yè)一左側(cè)基底節(jié)

6、區(qū)梗死患者在咽部刺激前后的fMRI改變第22頁(yè)/共78頁(yè)18FDP標(biāo)記的PET 腦代謝顯像第23頁(yè)/共78頁(yè) 腦損傷后錯(cuò)誤激活區(qū)的形成第24頁(yè)/共78頁(yè) 不同情況下的腦PET顯像第25頁(yè)/共78頁(yè) 不同部位腦卒中患者在不同階段的fMRI表現(xiàn)第26頁(yè)/共78頁(yè)第27頁(yè)/共78頁(yè)第28頁(yè)/共78頁(yè)具有我國(guó)特色的問題社區(qū)康復(fù)體系和三級(jí)康復(fù)醫(yī)療網(wǎng)中西醫(yī)結(jié)合的康復(fù)醫(yī)療技術(shù)第29頁(yè)/共78頁(yè) 需要大膽地試圖進(jìn)行需要大膽地試圖進(jìn)行“跳躍性跳躍性”的的發(fā)展。發(fā)展。在發(fā)展神經(jīng)康復(fù)學(xué)方面能走出一條自己的路嗎？第30頁(yè)/共78頁(yè)努力提高神經(jīng)康復(fù)的研究水平努力提高神經(jīng)康復(fù)的研究水平神經(jīng)生理學(xué)方面的研究神經(jīng)生理學(xué)方面的

7、研究： 配合臨床觀察配合臨床觀察, ,進(jìn)行神經(jīng)生理學(xué)的研究，如經(jīng)顱磁進(jìn)行神經(jīng)生理學(xué)的研究，如經(jīng)顱磁刺激、皮層和腦干誘發(fā)電位、腦電圖和非線形腦電圖、刺激、皮層和腦干誘發(fā)電位、腦電圖和非線形腦電圖、腦磁圖等研究。（可進(jìn)行毫秒級(jí)觀察）腦磁圖等研究。（可進(jìn)行毫秒級(jí)觀察）第31頁(yè)/共78頁(yè)腦電圖（非線性）和神經(jīng)誘發(fā)電位第32頁(yè)/共78頁(yè)第33頁(yè)/共78頁(yè)功能神經(jīng)影象學(xué)的研究：功能神經(jīng)影象學(xué)的研究：功能性核磁共振功能性核磁共振 （FMRIFMRI、MRSMRS）、正電子發(fā)射斷）、正電子發(fā)射斷層掃描（層掃描（PETPET）等、正常人）等、正常人PETPET的皮的皮層功能區(qū)定位層功能區(qū)定位第34頁(yè)/共78頁(yè)皮

8、層功能的恢復(fù)是一個(gè)緩慢的動(dòng)態(tài)過程 清醒狀態(tài) 低反應(yīng)狀態(tài)或微小智能狀態(tài)昏迷或植物狀態(tài) 如: 意識(shí)狀態(tài)的水平第35頁(yè)/共78頁(yè) 昏迷、植物狀態(tài)、微小意識(shí)狀態(tài)和清醒狀態(tài)智力狀態(tài) 昏迷 植物狀態(tài) 微小意識(shí)狀態(tài) 清醒狀態(tài)Mental State Coma Vegetative State Minimally Conscious Sober （VS） State（MCS）眼睛的反應(yīng) 無自發(fā)或?qū)?自發(fā)睜眼、有 自發(fā)睜眼、有 自發(fā)或?qū)Υ碳び?刺激的反應(yīng) 睡眠-覺醒周期、 睡眠-覺醒周期、 正常而靈敏的眼 性睜眼 覺醒常遲滯、 覺醒從遲滯到 睛反應(yīng)、正常的 難維持或正常 正常 睡眠-清醒周期運(yùn)動(dòng)反應(yīng) 無知覺、無

9、 無知覺、無 可重現(xiàn)但不連 正常感覺和知覺 交流能力和 交流能力和 續(xù)的知覺、交 自主的隨意運(yùn)動(dòng) 有目的的運(yùn) 有目的的運(yùn) 流能力和有目 交流、認(rèn)知、 動(dòng)活動(dòng)（如 動(dòng)活動(dòng)（如 的運(yùn)動(dòng)活動(dòng)、 情感、心理、精 聽指令） 聽指令） 有視覺追蹤或 神均正常 情感反應(yīng)言語(yǔ)反應(yīng) 無是或非的 無是或非的 從無反應(yīng)到不 確切而持續(xù)性 言語(yǔ)或形體 言語(yǔ)或形體 確切、不持續(xù) 的是/非言語(yǔ)或 反應(yīng) 反應(yīng) 的是/非言語(yǔ)或 形體反應(yīng) 形體反應(yīng)第36頁(yè)/共78頁(yè)判斷皮層活動(dòng)的一些指標(biāo) 神經(jīng)生理學(xué)指標(biāo)：腦電 誘發(fā)電位 功能神經(jīng)影像學(xué)：正電子發(fā)射CT（PET) 功能性核磁共振（fMRI，MRS) 臨床指標(biāo)： 視覺追蹤 聽覺指令

10、 言語(yǔ) 情感反應(yīng) 疼痛定位反應(yīng) (分子神經(jīng)生物學(xué)指標(biāo)） 第37頁(yè)/共78頁(yè)神經(jīng)細(xì)胞/組織工程學(xué) 神經(jīng)細(xì)胞的再生和分化問題 神經(jīng)干細(xì)胞移植問題 神經(jīng)軸突的再生發(fā)芽問題 新生突觸的形態(tài)連接和閾值的降低易化 神經(jīng)細(xì)胞/組織工程學(xué)和神經(jīng)功能的重建 功能的恢復(fù)和重建是神經(jīng)康復(fù)學(xué)的核心指導(dǎo)思想第38頁(yè)/共78頁(yè)分子神經(jīng)生物學(xué)如神經(jīng)纖維的生長(zhǎng)速度的調(diào)節(jié)因子成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子神經(jīng)生長(zhǎng)的“靶”導(dǎo)向“暗號(hào)”問題神經(jīng)生長(zhǎng)因子和各種突觸生成因子神經(jīng)生長(zhǎng)抑制因子和突觸排斥因子第39頁(yè)/共78頁(yè)Anna I. Lyuksyutova et al. 2003 Science（宣武醫(yī)院）Anterior-Posterior

11、Guidance of Commissural Axons by Wnt-Frizzled Signaling 第40頁(yè)/共78頁(yè)開展一些新的、建立在神經(jīng)可塑性基開展一些新的、建立在神經(jīng)可塑性基礎(chǔ)之上的治療手段的研究礎(chǔ)之上的治療手段的研究 第41頁(yè)/共78頁(yè)主動(dòng)性康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練 批判地接受Bobath和Brunnstrom方法和神經(jīng)生理學(xué)方法。 建立在使用依賴性基礎(chǔ)之上的腦的可塑性方法：從簡(jiǎn)單到復(fù)雜循序漸進(jìn)的、主動(dòng)性的、以正常模式激活大腦的、多種刺激疊加的、重復(fù)的、長(zhǎng)期的、豐富環(huán)境刺激的康復(fù)方法。目的是建立正確的隨意運(yùn)動(dòng)的模式。第42頁(yè)/共78頁(yè) 避免形成錯(cuò)誤地大腦激活區(qū) 不正確地主動(dòng)性訓(xùn)練會(huì)在

12、大腦皮層形成錯(cuò)誤的“激活區(qū)”，結(jié)果產(chǎn)生頑固的“誤用”、“廢用”或“過用”狀態(tài)，嚴(yán)重地影響諸如隨意運(yùn)動(dòng)的功能性重建。因?yàn)椤板e(cuò)誤的激活區(qū)”將首先處于激活狀態(tài)，競(jìng)爭(zhēng)性的抑制新的正確激活區(qū)的形成，這就是為什么在臨床上形成“誤用綜合征”后很難糾正的原因。 第43頁(yè)/共78頁(yè)運(yùn)動(dòng)想象療法第44頁(yè)/共78頁(yè)虛擬現(xiàn)實(shí)（AV）系統(tǒng)第45頁(yè)/共78頁(yè) 精神心理學(xué)訓(xùn)練方法第46頁(yè)/共78頁(yè) 精神心理學(xué)訓(xùn)練方法第47頁(yè)/共78頁(yè)真實(shí)運(yùn)動(dòng)和想象運(yùn)動(dòng)的皮質(zhì)激活區(qū)真實(shí)的手指運(yùn)動(dòng)想象手指運(yùn)動(dòng)激活區(qū)域：1、初級(jí)運(yùn)動(dòng)區(qū)（BA4）2、運(yùn)動(dòng)前區(qū)（BA6)*3、S(BA13）4、SII（BA40,43）5、核團(tuán)*激活區(qū)域：1、運(yùn)動(dòng)前區(qū)

13、（BA6）*2、額葉下部（BA44）3、前額葉區(qū)（BA9,46）4、頂葉區(qū)（BA7,40）5、核團(tuán)*第48頁(yè)/共78頁(yè) 部分減重平板運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練第49頁(yè)/共78頁(yè)操作性肌電生物反饋療法健側(cè)肢體做伸腕動(dòng)作時(shí)橈側(cè)腕伸肌和尺側(cè)腕屈肌的肌電信號(hào) 橈側(cè)腕伸肌的肌電信號(hào) 尺側(cè)腕屈肌的肌電信號(hào)第50頁(yè)/共78頁(yè) 皮層代表 更努力運(yùn)動(dòng) 喪失運(yùn)動(dòng) 區(qū)縮小損傷，如 中樞神經(jīng) 不成功的 傷害（疼痛、 行為抑制 習(xí)得性廢用 卒中或失 和運(yùn)動(dòng)活 運(yùn)動(dòng)嘗試 失敗、不適 和能力被 通常是持久神經(jīng)傳入 動(dòng)減少 等 ） 掩蓋 的和可逆的 代償性行 正性的強(qiáng)化 喪失已加 為模式 強(qiáng)的有效 行為 習(xí)得性廢用的發(fā)生機(jī)制強(qiáng)迫性運(yùn)動(dòng)與習(xí)得性

14、廢用 第51頁(yè)/共78頁(yè)克服習(xí)得性廢用的機(jī)制 強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練理論習(xí)得性廢用 受損肢體的 進(jìn)一步的實(shí) 習(xí)得性廢用逆 被掩蓋了的 增強(qiáng)的動(dòng)機(jī) 使用（強(qiáng)制 正性的強(qiáng)化 踐和強(qiáng)化 轉(zhuǎn)，在生活中肢體恢復(fù) 性使用） 持續(xù)使用肢體 使用依賴性皮層 進(jìn)一步實(shí)踐和強(qiáng)化 使用依賴性皮層 功能重組 進(jìn)一步功能重組 第52頁(yè)/共78頁(yè)第53頁(yè)/共78頁(yè)痙攣的綜合處理痙攣的綜合處理 針對(duì)大腦的處理 針對(duì)脊髓- -神經(jīng)元GABA-BGABA-B受體的處理 針對(duì)神經(jīng)干的處理（傳入、傳出） 針對(duì)肌梭的處理 針對(duì)肌肉的處理 針對(duì)神經(jīng)- -肌肉接點(diǎn)的處理 矯形支具第54頁(yè)/共78頁(yè)巴氯宣 芬武 泵醫(yī) 院第55頁(yè)/共78頁(yè)神經(jīng)干阻

15、滯第56頁(yè)/共78頁(yè)肉毒毒素注射用刺激器和專用針第57頁(yè)/共78頁(yè)功功能能性性電電刺刺 中中激激 山山療療 大大法法 學(xué)學(xué)第58頁(yè)/共78頁(yè) 遙控的功能性電刺激(以色列)第59頁(yè)/共78頁(yè)第60頁(yè)/共78頁(yè)第61頁(yè)/共78頁(yè)定位經(jīng)顱磁刺激（宣武醫(yī)院）定位經(jīng)顱磁刺激（宣武醫(yī)院）第62頁(yè)/共78頁(yè)2T雙線圈聚焦磁刺激可達(dá)3cm深、聚焦1cm2第63頁(yè)/共78頁(yè)深深部部腦腦電電刺刺 宣宣激激 武武療療 醫(yī)醫(yī)法法 院院第64頁(yè)/共78頁(yè)腦積水的綜合處理腦積水的綜合處理 腦積水的判定 手術(shù)的指征 腦室-腹腔分流管的選擇 腦室-腹腔分流管阻塞的判定 再通性處理 顱骨修補(bǔ)術(shù)后的問題第65頁(yè)/共78頁(yè)腦室-腹腔分流管的超聲檢查（宣武醫(yī)院）第66頁(yè)/共78頁(yè)腦磁圖第67頁(yè)/共78頁(yè)腦瘤術(shù)前MEG功能區(qū)定位（天壇醫(yī)院）右上肢麻木無力MR左側(cè)頂前異常信號(hào)MEG測(cè)定感覺功能區(qū),中央溝向前移位術(shù)中誘發(fā)確認(rèn)MEG感覺功能區(qū)腫瘤切除,病理為少枝星形細(xì)胞瘤GIII術(shù)后無輕癱及語(yǔ)言障礙,功能后果良好刺激右脛神經(jīng)刺激右正中神經(jīng)刺激右唇右耳聽誘發(fā)病灶C2第68頁(yè)/共78頁(yè)計(jì)算機(jī)機(jī)器人輔助的感覺-運(yùn)動(dòng)刺激第69頁(yè)/共78頁(yè)第70頁(yè)/共78頁(yè)第71頁(yè)/共78頁(yè)第72頁(yè)/共78頁(yè)