中醫(yī)內(nèi)科學(xué)-04-08痢疾

1、中醫(yī)內(nèi)科學(xué)第四章 脾胃系病癥第一節(jié) 胃痛第二節(jié) 痞滿第三節(jié) 嘔吐第四節(jié) 噎膈第五節(jié) 呃逆第六節(jié) 腹痛第七節(jié) 泄瀉第八節(jié) 痢疾第九節(jié) 便秘學(xué)習(xí)目的： 掌握脾胃病證的發(fā)病特點(diǎn)，以及胃痛、痞滿、嘔吐、呃逆、噎膈、腹痛、泄瀉、痢疾、便秘的概念、病因病機(jī)、診斷及鑒別診斷、辨證論治。學(xué)習(xí)要點(diǎn)： 胃痛的概念，病機(jī)要點(diǎn)，辨證治療原則，分證論治；痞滿的概念，辨證要點(diǎn)，治療原則，分證論治；嘔吐與反胃的鑒別，辨證治療原則，分證論治；呃逆的辨證要點(diǎn)，分證論治；噎膈的概念，與梅核氣的鑒別，分證論治；腹痛的病機(jī)要點(diǎn)，治療原則，分證論治；泄瀉與痢疾、霍亂的鑒別，病機(jī)要點(diǎn)，辨證治療原則，分證論治；痢疾的概念，病機(jī)要點(diǎn)，分證論

2、治；便秘的病機(jī)要點(diǎn)，分證論治。 脾主運(yùn)化，升清，主統(tǒng)血，主肌肉、四肢。胃與脾同屬中焦，主受納、腐熟水谷，以通為用，以降為順，與脾相表里，共為“后天之本”。脾升胃降，是人體氣機(jī)升降的樞紐。五臟六腑、四肢百骸皆賴脾胃運(yùn)化水谷以所養(yǎng)。脾胃的病理表現(xiàn)主要是受納、運(yùn)化、升降、調(diào)攝等功能的異常。 脾為太陰濕土之臟，喜溫燥而惡寒濕，得陽(yáng)氣溫煦則運(yùn)化健旺。胃喜潤(rùn)惡燥，不僅需陽(yáng)氣的溫煦，更賴陰液的濡潤(rùn)，胃中陰液充足有助于腐熟水谷和胃氣通降。故脾陽(yáng)(氣)易虛，而胃陰易虧。脾的運(yùn)化水谷精微功能減退，可出現(xiàn)納呆、便溏、腹脹、倦怠、消瘦等病變；運(yùn)化水濕功能失調(diào)，可產(chǎn)生濕、痰、飲等病理產(chǎn)物，發(fā)生泄瀉等病癥。若胃受納、腐熟

3、水谷及通降功能失常，不僅影響食欲，還可因胃氣壅滯，而發(fā)生胃痛、痞滿及大便秘結(jié)；若胃氣失于和降而上逆，可致暖氣、惡心、嘔吐、呃逆等。小腸司受盛、化物和泌別清濁之職，大腸則有傳導(dǎo)之能，二者又皆隸屬于脾的運(yùn)化升清和胃的降濁。 依據(jù)脾胃的生理和病機(jī)變化特點(diǎn)，將胃痛(吐酸、嘈雜)、痞滿、腹痛、嘔吐、呃逆、噎膈、泄瀉、痢疾、便秘等歸屬為脾胃病證。脾胃病證的發(fā)生與感受外邪、飲食不節(jié)、情志失調(diào)、稟賦薄弱等密切相關(guān)，其治療強(qiáng)調(diào)胃以通為用，脾以升為健，恢復(fù)脾升胃降的正常功能。上述病證雖歸屬于脾胃，但與其他臟腑亦密切相關(guān)，臨證中應(yīng)注意臟腑之間的關(guān)聯(lián)，隨證處理。第八節(jié) 痢疾概述【病因病機(jī)】【診斷與鑒別診斷】【辨證論治

4、】【預(yù)防調(diào)護(hù)】【結(jié)語(yǔ)】【臨證要點(diǎn)】【名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)】概述痢疾的概念： 痢疾是以腹痛、里急后重、下痢赤白膿血為主癥的病證。本病或具有傳染性，多發(fā)于夏秋季節(jié)。 痢疾源流本病內(nèi)經(jīng)中稱為“赤沃”、“腸游”，認(rèn)為其發(fā)病與飲食不節(jié)及濕熱下注有關(guān)。難經(jīng)五十七難稱之為“大瘕泄”，指出“大瘕泄者，里急后重，數(shù)至圊而不能便，莖中痛”。漢代張仲景將泄瀉與痢疾統(tǒng)稱為“下利”，不但制定了治療熱痢的白頭翁湯，而且還提出了“下利便膿血者，桃花湯主之”的虛寒久痢主方。諸病源候論痢病諸候?qū)⒘〖卜譃椤俺喟琢　?、“膿血痢”、“冷熱痢”、“休息痢”等病候，并在病機(jī)方面提出“痢由脾弱腸虛腸虛不復(fù)，故赤白連滯血痢者，熱毒折于血，人大腸故也”，

5、強(qiáng)調(diào)了熱毒致病。痢疾病名首見于宋代嚴(yán)用和濟(jì)生方痢疾論治云：“今之所謂痢疾者，古所謂滯下是也?！北静≡谒逄埔郧斑€有稱為“大瘕泄”、“滯下”者。金元時(shí)代已認(rèn)識(shí)到本病能互相傳染，普遍流行而稱“時(shí)疫痢”，如朱丹溪日：“時(shí)疫作痢，一方一家之內(nèi)，上下傳染相似?！苯鸫鷦⒑娱g提出的“調(diào)氣則后重自除，行血?jiǎng)t便膿自愈”的法則，至今仍屬治痢之常法。 明清時(shí)期對(duì)痢疾的認(rèn)識(shí)更趨深入，進(jìn)一步闡發(fā)了痢疾的病因病機(jī)和辨證論治。明代張景岳特別強(qiáng)調(diào)，治療痢疾“最當(dāng)察虛實(shí)，辨寒熱”。李士材醫(yī)宗必讀痢疾云：“痢之為證，多本脾腎在脾者病淺，在腎者病深未有久痢而腎不損者?！痹谥委熒希t(yī)宗必讀痢疾指出：“至于治法，須求何邪所傷，何臟受病。

6、如因于濕熱者，去其濕熱；因于積滯者，去其積滯；因于氣者，調(diào)之；因于血者，和之。新感而實(shí)者，可以通因通用；久病而虛者，可以塞因塞用?！鼻宕鞑t(yī)門法律痢疾門用“逆流挽舟”之法，“引其邪而出之于外”，以活人敗毒散治之。李用粹證治匯補(bǔ)痢疾認(rèn)為：“無(wú)積不成痢”，并詳盡提出了辨寒熱、辨虛實(shí)、辨五色等，書中對(duì)休息痢的認(rèn)識(shí)頗為深刻，認(rèn)為“屢發(fā)屢止，經(jīng)年不愈，名日休息。多因兜澀太早，積熱未清所致。亦有調(diào)理失宜，亦有過(guò)服寒涼，亦有元?dú)庀孪?，亦有腎虛不固，均能患此”。西醫(yī)學(xué)中的細(xì)菌性痢疾、阿米巴痢疾、潰瘍性結(jié)腸炎等，可參照本病辨證論治。知識(shí)鏈接劉河間 劉河間(約1 120_一1200)，即劉完素，金代醫(yī)學(xué)家，字守

7、真，河北河問(wèn)人，故人稱劉河問(wèn)，自號(hào)通玄居(處)士。金元四大家之首，寒涼派的創(chuàng)始人，溫病學(xué)的奠基人之一。劉完素自幼耽嗜醫(yī)書，對(duì)素問(wèn)愛不釋手，造詣?lì)H深。其著述甚豐，素問(wèn)玄機(jī)原病式、黃帝素問(wèn)宣明論方(簡(jiǎn)稱宣明論方)、素問(wèn)病機(jī)氣宜保命集均為其代表作，尚有傷寒直格、傷寒標(biāo)本心法類萃、三消論、運(yùn)氣要旨論等多種。 劉河間潛心研究?jī)?nèi)經(jīng)及當(dāng)時(shí)盛行的五運(yùn)六氣學(xué)說(shuō)，并結(jié)合臨床實(shí)際，闡明人體生理、病理及治療規(guī)律。深研病機(jī)十九條，發(fā)現(xiàn)六氣為病中缺少燥淫，因而補(bǔ)充“諸澀枯涸，干勁皴揭，皆屬于燥”一條，使內(nèi)經(jīng)六氣病機(jī)得為全璧。 劉河間醫(yī)學(xué)成就巨大，對(duì)于痢疾的治療，在素問(wèn)病機(jī)氣宜保命集提出“行血?jiǎng)t便膿自愈。調(diào)氣則后重自除”，

8、從治療角度說(shuō)明痢疾發(fā)病與氣血壅滯相關(guān)。并創(chuàng)芍藥湯下血調(diào)氣，為治痢之正法。【病因病機(jī)】 痢疾多由外感濕熱、疫毒之氣，內(nèi)傷飲食，損及脾胃與腸而致。由于邪氣客于大腸，與氣血搏結(jié)，腸道脂膜血絡(luò)受傷，傳導(dǎo)失司，而致下痢赤白膿血、腹痛、里急后重之癥。(一)病因 1外感時(shí)疫邪毒夏秋季節(jié)，暑濕穢濁、疫毒易于滋生，人處濕熱熏蒸之中，若起居不慎，勞作不休，濕熱之邪，侵及腸道，氣血與暑濕毒邪搏結(jié)于腸之脂膜，化為膿血，而成為濕熱痢。 2內(nèi)傷飲食若平素嗜食肥甘厚味者，釀生濕熱，或在夏秋季節(jié)內(nèi)外濕熱交蒸，再飲食不潔或暴飲暴食，濕熱蘊(yùn)結(jié)腸腑，則成濕熱痢或疫毒痢。若其人平素恣食生冷，傷及脾胃，中陽(yáng)不足，濕從寒化，寒濕內(nèi)蘊(yùn)，寒

9、濕壅塞腸中，與氣血搏結(jié)于腸之脂膜，化為膿血而成寒濕痢。(二)病機(jī) 本病病位在大腸，與胃、脾、腎關(guān)系密切。其病理因素以濕邪為主，古人云：“實(shí)則陽(yáng)明，虛則太陰?！奔此伢w陽(yáng)盛者，易感受濕熱，或感受濕邪后，濕從熱化；素體陽(yáng)虛者，易感受寒濕，或感受濕邪后，濕從寒化。濕熱、寒濕、疫毒、食積等邪氣內(nèi)蘊(yùn)腸腑，與腸中氣血相搏結(jié)，大腸傳導(dǎo)功能失司，通降不利，氣血瘀滯，腸道脂膜血絡(luò)受傷，腐敗化為膿血而下痢赤白膿血；氣機(jī)阻滯，腑氣不通故見腹痛、里急后重。 病理性質(zhì)有虛、實(shí)、寒、熱之不同，且演變多端。暴痢多屬實(shí)證。外感濕熱或濕熱內(nèi)生，壅滯腑氣；或疫毒內(nèi)侵，毒盛于里，熏灼腸道；或濕熱、疫毒之氣上攻于胃，胃氣逆而不降，噤日

10、不納者皆屬于實(shí)證、熱證；寒濕陰邪所致者為寒證。下痢日久，可由實(shí)轉(zhuǎn)虛或虛實(shí)夾雜，寒熱并見。如濕熱、疫毒之氣上攻于胃，或久痢傷正，胃虛氣逆，則胃不納食，而成為噤口?。蝗缌〖策w延，邪戀正衰，脾氣更虛，或治療不當(dāng)，收澀過(guò)早，關(guān)門留寇，則成久痢，或時(shí)愈時(shí)發(fā)的休息痢；痢久不愈，或反復(fù)發(fā)作，不但損傷脾胃而且影響及腎，導(dǎo)致腎氣虛憊，關(guān)門不固，下痢不止。 痢疾的預(yù)后與轉(zhuǎn)歸，一般來(lái)說(shuō)，能食者輕，不能食者重。下痢兼見發(fā)熱不休，口渴煩躁，氣急息粗，甚或神昏譫語(yǔ)，雖下痢次數(shù)減少，但腹脹如鼓者，常見于疫毒痢及濕熱痢邪毒熾盛，熱人營(yíng)血之重證，如不及時(shí)救治，可發(fā)展為內(nèi)閉外脫?！驹\斷與鑒別診斷】 (一)診斷 1下痢膿血黏液，腹

11、痛，里急后重，大便次數(shù)增多。 2急性痢疾起病急驟，可伴有惡寒發(fā)熱；慢性痢疾則反復(fù)發(fā)作，遷延不愈。 3常見于夏秋季節(jié)，多有飲食不潔史，或具有傳染性。 大便常規(guī)、大便培養(yǎng)、血常規(guī)、x線鋇劑灌腸造影及結(jié)腸鏡檢查有助于診斷。 (二)鑒別診斷 泄瀉二者均為排便次數(shù)增多。泄瀉是糞便稀薄，無(wú)膿血，腹痛、腸鳴并見，瀉后痛減， 其病機(jī)為脾失健運(yùn)，濕邪內(nèi)盛。痢疾則便膿血、腹痛、里急后重并見，便后不減，其病機(jī)為邪客大腸，與氣血搏結(jié)，氣血壅滯，腐敗化為膿血。【辨證論治】(一)辨證要點(diǎn) 1辨虛實(shí)一般暴痢、年少，形體壯實(shí)，腹痛拒按，里急后重便后減輕者多為實(shí)；久痢、年長(zhǎng)，形體虛弱，腹痛綿綿，痛而喜按，里急后重便后不減或虛坐

12、努責(zé)者為虛。 2辨寒熱下血色鮮紅，或赤多白少，質(zhì)稠惡臭，肛門灼熱，口渴喜冷飲，小便黃或短赤，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈數(shù)而有力者，屬熱；痢下白多赤少或晦黯清稀，頻下污衣，無(wú)臭，面白，畏寒喜熱，四肢微厥，小便清長(zhǎng)，舌質(zhì)淡，苔白滑，脈沉細(xì)弱者，屬寒。 3辨氣血下痢白多赤少，為濕邪傷及氣分；赤多白少，或以血為主者，為熱邪傷及血分。(二)治則治法 初痢宜通，久痢宜澀(補(bǔ))；熱痢清之，寒痢溫之；寒熱錯(cuò)雜者，清溫并用；虛實(shí)夾雜者，通澀兼施。痢疾初起之時(shí)，以實(shí)證、熱證多見，宜清熱化濕解毒；如兼有表證者，宜合解表劑，外疏內(nèi)通；夾食滯可配合消導(dǎo)藥消除積滯。久痢虛證、寒證，應(yīng)以補(bǔ)虛溫中，調(diào)理脾胃，收澀固脫。因痢疾為患，不

13、論虛實(shí)，均有腸中積滯，氣血失調(diào)，故調(diào)和氣血，消積導(dǎo)滯配合使用。 (三)分證論治 1濕熱痢 癥狀：腹痛，里急后重，下痢赤白膿血，赤多白少，或純下赤凍，肛門灼熱，小便短赤，或發(fā)熱惡寒，頭痛身楚，或口渴欲飲。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)或浮數(shù)。 病機(jī)析要：濕熱壅滯，氣血凝滯，腸絡(luò)受損，傳導(dǎo)失司，故腹痛，里急后重；濕熱之毒熏灼，傷及腸道脂膜之氣血，腐敗化為膿血，則見痢下赤A；濕熱下注，則肛門灼熱，小便短少。若兼有表證則惡寒發(fā)熱，頭痛身楚。 治法：清腸導(dǎo)滯，調(diào)氣行血。 方藥：芍藥湯。 常用芍藥、當(dāng)歸、甘草和營(yíng)行血，緩急止痛；木香、檳榔、大黃行氣導(dǎo)滯；黃芩、黃連苦寒清熱燥濕解毒；肉桂辛溫以通郁結(jié)。 若屬熱重下痢

14、，宜用白頭翁湯清熱解毒；瘀熱較重，痢下鮮紅，加地榆、桃仁、赤芍、牡丹皮涼血活血，解毒止痢。若痢疾初起，兼有表證者，可用活人敗毒散，以解表舉陷，即喻嘉言所謂逆流挽舟之法。若身熱汗出，脈象急促，表邪未解而里熱已盛者，宜用葛根芩連湯以解表清里。若夾食滯，見痢下不爽，腹痛拒按，苔黃膩脈滑者，可加用枳實(shí)導(dǎo)滯丸，以行氣導(dǎo)滯，破積瀉熱。表證已減，痢猶未止，可加香連丸以調(diào)氣清熱。2疫毒痢 癥狀：發(fā)病急驟，壯熱，痢下鮮紫膿血，腹痛劇烈，里急后重明顯，口渴，頭痛，煩躁，或神昏譫語(yǔ)，或痙厥抽搐，或面色蒼白，汗冷肢厥。舌質(zhì)紅絳，苔黃燥，脈滑數(shù)。 病機(jī)析要：疫毒之邪，壅滯腸中，熱迫營(yíng)血，故發(fā)病暴急，下痢鮮紫膿血，壯熱V

15、l渴，腹痛劇烈，里急后重明顯，煩躁；熱毒內(nèi)閉，人于營(yíng)分，則出現(xiàn)神昏譫語(yǔ)；熱灼營(yíng)陰，熱極動(dòng)風(fēng)，出現(xiàn)痙厥抽搐。 方藥：白頭翁湯。 常用白頭翁清熱解毒，涼血止??；黃連、黃柏、秦皮清熱解毒，燥濕止??；金銀花、生地黃、赤芍、牡丹皮清熱涼血解毒。 腹痛、里急后重明顯者，亦可合芍藥湯調(diào)和氣血；夾食滯，加枳實(shí)、山楂、萊菔子消食導(dǎo)滯；暑濕困表，加藿香、佩蘭、荷葉芳香透達(dá)；積滯甚，痢下臭穢難聞，腹痛拒按，急加大承氣湯，通腑泄?jié)?，消積下滯。 熱入營(yíng)分，高熱神昏譫語(yǔ)，為熱毒內(nèi)閉，宜清熱解毒，涼血開竅，可合用犀角地黃湯送服安宮牛黃丸或至寶丹；熱極動(dòng)風(fēng)，痙厥抽搐，加羚羊角、鉤藤、石決明送服紫雪丹，以清熱解毒，涼血息風(fēng)；暴

16、痢致脫，應(yīng)急服參附湯或獨(dú)參湯，或參附注射液靜脈點(diǎn)滴，以回陽(yáng)救逆。3寒濕痢 癥狀：腹痛，里急后重，痢下赤白黏凍，白多赤少，或純?yōu)榘變觯鋹?，頭身困重，口淡，飲食乏味。舌質(zhì)淡，苔白膩，脈濡緩。 病機(jī)析要：寒濕滯留腸道，氣機(jī)阻滯，傳導(dǎo)失司而見腹痛，里急后重，下痢白多赤少，或純?yōu)榘變?；寒濕困脾，健運(yùn)失司，故脘悶，頭身困重，口淡，飲食乏味。 治法：溫化寒濕，調(diào)氣和血。 方藥：胃苓湯。 常用蒼術(shù)、白術(shù)、厚樸健脾燥濕；桂枝、茯苓溫化寒濕；陳皮理氣散滿；澤瀉、豬苓利濕；芍藥、當(dāng)歸活血和營(yíng)；檳榔、木香、炮姜散寒調(diào)氣。 兼表證者可合荊防敗毒散逆流挽舟，驅(qū)邪外出。4陰虛痢 癥狀：下痢赤白黏凍，或下鮮血黏稠，臍腹灼痛

17、，虛坐努責(zé)，心煩，口干口渴。舌質(zhì)紅少津，苔少或無(wú)苔，脈細(xì)數(shù)。 病機(jī)析要：久痢傷陰，濕熱未盡，熏蒸于腸，故痢下赤白或鮮血黏稠；陰虧熱灼，濕熱交阻，故臍腹灼痛；營(yíng)陰虧損，則虛坐努責(zé)；胃陰不足，津液不能上承，則口干口渴；陰虛火旺，上擾心神，則心煩。 治法：養(yǎng)陰清腸。 方藥：駐車丸。 常用黃連、黃芩、阿膠清熱堅(jiān)陰止?。簧炙?、甘草、當(dāng)歸養(yǎng)血和營(yíng)，緩急止痛；少佐干姜以制芩連苦寒太過(guò)；瓜蔞潤(rùn)腸而滑利氣機(jī)。 口干口渴明顯，加石斛、沙參養(yǎng)陰生津；若濕熱內(nèi)盛，下痢鮮血黏稠，加入黃柏、秦皮、白頭翁清熱化濕解毒，加入牡丹皮、赤芍、槐花涼血止血。5虛寒痢 癥狀：下痢稀薄，帶有白凍，甚則滑脫不禁，腹部隱痛，喜溫喜按，食少

18、神疲，四肢不溫，腰酸怕冷，或脫肛。舌質(zhì)淡，苔白滑，脈沉細(xì)而弱。 病機(jī)析要：下痢日久，脾腎陽(yáng)虛，寒濕凝滯，故下痢稀薄，夾有白凍，腹部隱痛，喜溫喜按；脾虛及腎，關(guān)門不固，則滑脫不禁；脾陽(yáng)不振，健運(yùn)失司，則食少神疲，四肢不溫；氣虛下陷，則見脫肛。 治法：溫補(bǔ)脾腎，收澀固脫。 方藥：桃花湯合真人養(yǎng)臟湯。 常用赤石脂、肉豆蔻、訶子暖脾溫中、澀腸止瀉；干姜、肉桂溫腎暖脾；人參、白術(shù)、粳米益氣健脾和中；當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血和血；甘草緩急止痛；木香理氣醒脾。 脾腎陽(yáng)虛重，手足不溫者，可加附子以溫腎暖脾；脫肛墜下者，可加升麻、黃芪以益氣升陷，亦可用補(bǔ)中益氣湯加減，以益氣補(bǔ)中，升清舉陷；凡痢下膿血，里急后重，肛門灼熱，濕熱積滯未凈者，忌用此法。6休息痢 癥狀：下痢時(shí)發(fā)時(shí)止，遷延不愈，常因飲食不當(dāng)、受涼、勞累而發(fā)，發(fā)時(shí)大便次數(shù)增多，夾有赤白黏凍，腹脹食少，倦怠嗜臥。舌質(zhì)淡苔膩，脈濡軟或虛數(shù)。 病機(jī)析要：正虛邪戀，脾陽(yáng)不振，邪滯腸腑；濕熱伏邪未盡，積垢未除，又感受外邪或飲食不當(dāng)而誘發(fā)，發(fā)則腹痛，里急，大便夾有膿血；因久病脾胃虛弱，中陽(yáng)健運(yùn)失常，故納減嗜臥，倦怠怯冷。 治法：溫中清腸，調(diào)氣化滯。 方藥：