直腸粘膜緊縮術(shù)加PPH術(shù)結(jié)合中醫(yī)治療直腸前突10例

1、直腸粘膜緊縮術(shù)加pph術(shù)結(jié)合中醫(yī)治療直腸前突10例【摘要】目的：探討應(yīng)用直腸粘膜緊縮術(shù)加直腸 黏膜環(huán)切術(shù)(pph術(shù))結(jié)合中醫(yī)治療直腸前突的療效。方法: 回顧性分析我科10例單純直腸前突患者采用直腸粘膜緊縮 術(shù)加pph術(shù)結(jié)合中醫(yī)治療經(jīng)過及術(shù)后療效，解決直腸黏膜松 弛，使直腸前突消失。結(jié)果：本組患者手術(shù)均順利，術(shù)后無 明顯并發(fā)癥，經(jīng)過隨訪，9例患者臨床癥狀完全消失，1例 患者臨床癥狀明顯緩解。結(jié)論：對(duì)于單純直腸前突，采用直 腸粘膜緊縮術(shù)加pph手術(shù)結(jié)合中醫(yī)方法創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)單、 效果好，是值得進(jìn)一步研究應(yīng)用的術(shù)式。【關(guān)鍵詞】直腸前突；直腸粘膜緊縮術(shù)；pph術(shù)；中醫(yī) 辨證施治【中圖分類號(hào)】r574.

2、 63【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】a【文章編號(hào)】1007-8517 (2013) 11-0017-03直腸前突(reetoeele, rc),即直腸前壁突出，亦稱直 腸前膨出。多為患者陰道隔薄弱以至于直腸前壁在長(zhǎng)期壓力 刺激下突入陰道內(nèi)，祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病多由于排便習(xí)慣不 良、臨廁努掙、婦女產(chǎn)傷及老年身體機(jī)能漸衰等導(dǎo)致正常解 剖結(jié)構(gòu)改變，或氣機(jī)阻滯、或氣陰兩虛、或陽虛寒凝，日久 腸胃受損所致；為出口阻塞綜合征之一，屬中醫(yī)文獻(xiàn)中“便 秘”、“大便難”范疇。直腸前突是女性出口梗阻型便秘中 最常見的原因，占排便困難病例的30%60%。我科自2010 年7月以來診斷和篩選了患有單純直腸前突的女性病人10 例，應(yīng)用直腸

3、粘膜緊縮術(shù)及直腸粘膜環(huán)切術(shù)（pph）結(jié)合中 醫(yī)辨證治療，均療效顯著，現(xiàn)將治療方法及體會(huì)報(bào)告如下。1臨床資料與方法1. 1 一般資料本組10例患者均為女性，年齡2861歲, 平均42歲，病程217年。10例病人肛門指診時(shí)均可觸及 直腸前壁向前膨出，有明顯的囊袋狀薄弱區(qū)；術(shù)前排糞造影 提示輕度直腸前突2例，中度直腸前突8例，以前均未行系 統(tǒng)診療，自行口服通便藥物，效果不佳。主要癥狀均有不同 程度的排便困難、便不盡、單次排便時(shí)間長(zhǎng)、有勁使不上、 排便間隔時(shí)間長(zhǎng)、下墜感明顯，甚或伴有腹脹。1.2手術(shù)方法術(shù)前一晚予患者口服番瀉葉行腸道準(zhǔn)備， 患者取側(cè)臥位，常規(guī)消毒后行紙管麻醉至肛門松弛、疼痛消 失，碘伏

4、消毒會(huì)陰部皮膚，鋪無菌單，用0.1%新潔爾滅消毒 肛管及直腸，為防止術(shù)后肛門狹窄，人工指力擴(kuò)張肛門后將 環(huán)形透明擴(kuò)張器插入肛管內(nèi)，用“10”號(hào)絲線于會(huì)陰部皮膚 縫合固定，取出內(nèi)芯，依據(jù)排糞造影及指檢判斷直腸前突的 深度和寬度，根據(jù)直腸前突的大小，在直腸前突粘膜部用2 號(hào)絲線橫行“8”字（下側(cè)黏膜進(jìn)針穿進(jìn)黏膜下層，再從上 側(cè)黏膜出針，返折后從相鄰下側(cè)黏膜進(jìn)針，縱向上端黏膜出 針）間斷縫合46針，使松弛的直腸前壁黏膜能夠緊縮牽 拉形成一橫行帶；或者用中血管彎鉗鉗夾直腸前壁松弛黏膜 組織后縱行連續(xù)縫合至恥骨聯(lián)合下端黏膜后上下兩端打結(jié) 緊縮松弛黏膜及黏膜下層，每處柱狀縫合后間隔約lcm,以 便能夠加強(qiáng)

5、直腸肌層之間的縱行折疊，來消除直腸陰道隔之 間的薄弱區(qū)域?？p合的時(shí)候必須保持松弛黏膜下部寬上部 窄，才能夠使被緊縮的黏膜組織呈塔形存在，以避免在直腸 縫合黏膜的上端形成黏膜瓣。然后在齒線上約3. 04.0cm 處用7號(hào)絲線從6、12點(diǎn)位黏膜為起始點(diǎn)進(jìn)針開始行環(huán)形荷 包縫合，荷包縫線時(shí)沿順時(shí)針方向行黏膜及黏膜下層縫合， 注意必須將緊縮的直腸前壁粘膜帶縫合在荷包內(nèi)，荷包縫合 完畢后將手指伸入直腸內(nèi)指診，以便感覺荷包縫合環(huán)是否有 遺漏，確認(rèn)無誤后，將pph吻合器旋至到最大限度，插入肛 門內(nèi)，使其頭端伸長(zhǎng)至荷包縫合線的上方，收緊荷包縫線并 打結(jié)。用帶線器將縫線從吻合器側(cè)孔引出并將兩條縫線的尾 端打結(jié)以

6、防止滑脫，適度牽拉將直腸粘膜及緊縮的黏膜帶拉 入吻合器套管腔內(nèi)，此時(shí)應(yīng)指診檢查陰道后壁有無異常，確 認(rèn)無誤后，拉緊縫線，順時(shí)針旋轉(zhuǎn)吻合器使紅色指針進(jìn)入指 示窗的指示帶位置，打開保險(xiǎn)鈕，擊發(fā)吻合器，維持擊發(fā)狀 態(tài)60秒以防止出血。然后將吻合器調(diào)節(jié)螺母逆時(shí)針輕輕旋 開，從直腸內(nèi)移出，檢查切除黏膜組織大小及完整度，此時(shí) 吻合環(huán)在齒線上約1. 52cm處，仔細(xì)檢查吻合口處是否有 出血，如有活動(dòng)性出血予局部“1”號(hào)絲線行“8”字縫扎止 血。進(jìn)一步檢查所有傷口無活動(dòng)性出血后，手術(shù)滿意后，取 出環(huán)形透明擴(kuò)張器，肛內(nèi)內(nèi)置消炎止痛栓，吻合口處予碘伏 紗條放置以保護(hù)吻合口，于肛管內(nèi)放置裹有排氣管的錐形凡 士林紗布

7、卷，外置塔形紗布加壓包扎固定。1.3圍手術(shù)期處 理術(shù)后應(yīng)常規(guī)使用抗生素37天。術(shù)后適當(dāng)控制飲食攝入3 日。術(shù)后第2天即可下床適當(dāng)活動(dòng)，指導(dǎo)患者多食高纖維食 物，多飲水，養(yǎng)成良好的定時(shí)排便習(xí)慣，保持大便通暢，可 酌情給予潤(rùn)腸通便藥物以促進(jìn)排便。通過中醫(yī)的飲食養(yǎng)生理 論進(jìn)一步指導(dǎo)疾病治療。肛門局部每日予本院特色中藥制劑 洗痔液（主要藥物組成為：苦參、黃柏、地膚子、蛇床子、 冰片等）熏洗、坐浴，配以復(fù)方黃連膏（主要藥物組成為黃 連等）、消炎止痛栓（主要藥物組成為鹽酸黃連素粉等）換 藥等以清熱利濕生肌對(duì)癥支持治療。1.4中醫(yī)辨證論治術(shù)后根據(jù)患者癥狀體征進(jìn)行中醫(yī)辨證 施治。4例患者證屬脾虛氣陷證，治宜補(bǔ)

8、氣潤(rùn)腸、健脾升陽, 方用補(bǔ)中益氣湯加味內(nèi)服，處方為生黃茂、炒白術(shù)、人參、 當(dāng)歸、陳皮、升麻、柴胡、肉桂、慧該仁、炙甘草；重用黃 英補(bǔ)中益氣，人參、炙草、白術(shù)補(bǔ)氣健脾以增黃英之功，當(dāng) 歸、肉桂養(yǎng)血和營、溫通助陽，陳皮、該仁理氣和胃，使補(bǔ) 而不滯；柴胡、升麻升陽舉陷，助君藥升提下陷之中氣。5 例患者證屬氣機(jī)阻滯證，治宜順氣行滯通便，方用六磨湯加 味內(nèi)服，處方為檳榔、沉香、烏藥、木香、大黃、枳殼、青 皮、杏仁、香附、桔梗；方中檳榔下氣導(dǎo)滯，能直達(dá)下焦而 破堅(jiān)，配以沉香、木香、烏藥行氣止痛，合香附、青皮疏肝 理氣之力，枳殼、大黃行氣除滿，杏仁下氣潤(rùn)腸，配以桔梗 提壺揭蓋，開肺氣以利大腸。1例患者證屬氣

9、陰兩虛證，治 宜益氣養(yǎng)陰通便，方用八珍湯加味內(nèi)服，處方為人參、白術(shù)、 白茯苓、當(dāng)歸、川葦、白芍、熟地、炙甘草、黃茯、山茱萸、s3肉茨蓉；重用人參甘溫益氣，健補(bǔ)脾胃，白術(shù)既補(bǔ)脾胃之氣， 又運(yùn)脾燥濕，當(dāng)歸、熟地滋補(bǔ)營血，加之白芍養(yǎng)血斂陰，肉 灰蓉、山茱萸補(bǔ)腎助陽、潤(rùn)腸通便，川葦活血行氣、茯苓健 脾利濕，兩者共奏補(bǔ)而不滯之效，全方合用共助益氣養(yǎng)陰通 便。以上方藥均為每日一劑，7日為一療程，一般治療3個(gè)療程。15直腸前突療效標(biāo)準(zhǔn)參照中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)肛腸科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)中提出的 直腸前突療效標(biāo)準(zhǔn)。治愈：癥狀消失，肛門指診直腸前壁無 明顯前突；好轉(zhuǎn)：癥狀好轉(zhuǎn)，直腸前突深度變??；無效：癥

10、狀體征無變化或加重。2結(jié)果本組10例患者手術(shù)過程均順利,手術(shù)時(shí)間為3060min, 住院時(shí)間710天（平均8天），本組病例術(shù)后檢查直腸粘 膜松弛現(xiàn)象消失或明顯減輕，手指按壓直腸前壁，覺前壁較 緊張，凹陷深度明顯減輕，前突寬度變短。全部手術(shù)均一次 成功。12小時(shí)后換藥見肛周無明顯腫脹，無出血及異常分泌 物流出。手術(shù)后排便阻塞感消失，排便通暢。1例患者有輕 度肛門下墜感，未予特殊治療，癥狀自行消失。術(shù)后第7天 肛門指診檢查吻合口通暢、無狹窄。術(shù)后隨訪半年，9例患 者便祕(mì)癥狀完全消失，1例患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)，偶有排便困 難、排便不盡感，飲食調(diào)節(jié)即可緩解。3討論人體氣機(jī)之通達(dá)乃是大腸維持正常傳導(dǎo)之根本，

11、祖國醫(yī) 學(xué)認(rèn)為與心、肝、肺、脾、三焦密切相關(guān)。本病多見于分娩 后及中、老年婦女，引起本病的病因病機(jī)主要有四方面： 脾虛氣陷：素體虛弱，中氣不足，升舉無力，導(dǎo)致津虧血弱, 固攝失司，致便出不利。氣機(jī)阻滯：憂思過度，情志不舒, 或久坐少動(dòng)，氣機(jī)難以條達(dá)，通降失常，引起魄門啟閉失利, 導(dǎo)致便出困難。氣陰兩傷：勞倦內(nèi)傷、久病孕產(chǎn)、年老體 虛之人，氣陰兩虧，大腸傳導(dǎo)無力、津枯失于潤(rùn)養(yǎng)則大腸干 澀，導(dǎo)致便下困難。陽虛寒凝：陽虛體弱，或年高體衰， 陰寒內(nèi)生，日久腸失溫潤(rùn)致濁陰凝結(jié)，糟粕內(nèi)停，不得下行, 大便艱澀。西醫(yī)則認(rèn)為直腸前壁主要由直腸陰道隔支撐，而該隔則 主要由骨盆內(nèi)筋膜組成，內(nèi)有肛提肌的中線交叉纖維

12、組織及 會(huì)陰體。若直腸陰道隔松弛，則直腸前壁極易向前膨出，類似疝突出，保守治療常難奏效，目前國內(nèi)對(duì)本病主要釆用手 術(shù)治療。手術(shù)治療的方式主要有經(jīng)直腸閉式和開放式修補(bǔ)、 經(jīng)陰道和會(huì)陰修補(bǔ)等，但這些手術(shù)都或多或少的存在著一些 不足之處。pph手術(shù)是近年來提出的借助醫(yī)療器械治療痔的 一個(gè)新方法，它的出現(xiàn)在肛腸外科的應(yīng)用提供了一種更佳的 手術(shù)方式。直腸粘膜緊縮術(shù)加pph治療直腸前突直腸前突的 機(jī)制在于通過將直腸前突部位松弛黏膜緊縮，人為調(diào)節(jié)切除 組織前后大小，來切除松弛的直腸粘膜組織，以消除囊袋， 從而達(dá)到可以懸吊、提拉前突的直腸黏膜，使修復(fù)后直腸前 壁緊繃，恢復(fù)成為一個(gè)平行的界面，加上術(shù)后由于吻合口

13、局 部炎癥反應(yīng)及吻合釘所致的異物刺激，使吻合口周圍的粘膜 組織產(chǎn)生瘢痕，形成纖維化固定，增加了直腸前壁的張力， 增加直腸的順應(yīng)性，使糞便能夠正常通過直腸從肛門排出_7。但消除直腸前突只是治標(biāo)，只有配合中醫(yī)藥治療，標(biāo) 本兼治才能使疾病痊愈。并發(fā)癥的預(yù)防：術(shù)前準(zhǔn)備要充分，尤其是清潔灌腸，以防止術(shù)后排便過早污染術(shù)口，出現(xiàn)感染。手術(shù)麻醉效果必須理想,才能夠使肛門直腸周圍肌群松弛，手術(shù)視野暴露 充分。手術(shù)時(shí)人工指力擴(kuò)肛應(yīng)達(dá)六指，可有效預(yù)防術(shù)后疤 痕形成所致肛門直腸狹窄。直腸前壁松弛粘膜緊縮縫合及 荷包縫合是操作的關(guān)鍵。直腸前壁松弛粘膜緊縮縫合時(shí)要注 意跨度不要太大，組織間隙縫合要均勻。并且直腸前壁松弛

14、粘膜緊縮縫合及荷包縫合兩者縫合黏膜時(shí)要嚴(yán)格掌握進(jìn)針 深度，縫疊技術(shù)要熟練，縫針僅限直腸黏膜下層。此外荷包 縫合一般應(yīng)在齒線上方34cm左右為適合。對(duì)于直腸前 突的女性患者，進(jìn)行直腸黏膜緊縮及荷包縫合直腸前壁時(shí)務(wù) 必謹(jǐn)慎，縫合深度一定要掌握適宜，收緊荷包打結(jié)后擊發(fā)吻 合器前必須要用手指通過陰道檢查陰道后壁，以避免切除肌 層過厚或損傷陰道后壁導(dǎo)致直腸陰道痿。吻合完成后退出 吻合器一定要仔細(xì)檢查吻合口，確保吻合口引流通暢，無直 腸狹窄，無錯(cuò)位吻合，無活動(dòng)性出血。術(shù)后適當(dāng)控制飲食 攝入，禁食辛辣刺激性食物，以免過早排便造成術(shù)口感染。 適當(dāng)活動(dòng)，以利分泌物引流通暢，鼓勵(lì)患者多食蔬菜水果, 保持大便通暢，

15、以免排便困難術(shù)口張力過大導(dǎo)致出血。因 本手術(shù)為有菌沾染手術(shù)，手術(shù)為污染環(huán)境，配合輸注抗生素 預(yù)防術(shù)口感染，中醫(yī)辨證論治中藥內(nèi)服調(diào)理，肛門局部每日 予本院特色中藥制劑洗痔液熏洗、坐浴，復(fù)方黃連膏、消炎 止痛栓肛內(nèi)塞藥等對(duì)癥支持治療清熱利濕生肌以促進(jìn)術(shù)口 愈合。每天觀察肛門是否有出血及其他異常分泌物流出。 術(shù)后第7天行肛門指診檢查，檢查吻合口通暢情況及直腸粘 膜松弛緩解程度。pph術(shù)治療作為近年來在臨床上逐漸開展的一項(xiàng)新術(shù) 式，配合直腸黏膜緊縮術(shù)及中醫(yī)辨證施治在治療直腸前突方 面與傳統(tǒng)的手術(shù)相比較存在著明顯的優(yōu)勢(shì)：能夠完全治愈 或顯著改善患者術(shù)前臨床癥狀；施行手術(shù)的時(shí)間較短，患 者心理負(fù)擔(dān)有所緩解；該術(shù)式創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)單、方便； 需要住院休息的時(shí)間較短，患者在短期內(nèi)即可恢復(fù)，不影響 正常工作和生活；手術(shù)后疼痛及首次排便時(shí)的肛門疼痛明 顯減輕，術(shù)后輔以中醫(yī)治療后肛門不適感輕微，術(shù)后繼發(fā)性 出血情況明顯減少；配