上海市食品衛(wèi)生許可證申請書(適用于保健食品,其他食品

1、滬食證字第號上海市食品衛(wèi)生許可證申請書（適用于保健食品、其他食品生產(chǎn)）名 稱地址電話郵編上海市食品藥品監(jiān)督管理局制填寫申請書須知1、本中請書應(yīng)用鋼筆（或水筆）填寫，字跡清楚內(nèi)容準(zhǔn)確；2、本川請書川報(bào)內(nèi)容應(yīng)完整、清楚、不得涂改；3、中請日期應(yīng)填寫遞交本中請書及全部資料的日期；4、巾請表中“的內(nèi)容內(nèi)應(yīng)根據(jù)巾請內(nèi)容或?qū)嶋H情況在相應(yīng)的內(nèi)打“丿”；5、第4頁生產(chǎn)場地而積及主要衛(wèi)生設(shè)施中主耍設(shè)備設(shè)施內(nèi)填寫生產(chǎn)用設(shè)備設(shè)施、空氣和水的 凈化設(shè)備設(shè)施、工用具清洗消毒及其它衛(wèi)生設(shè)施；6、所附資料應(yīng)符合如下要求：（1）所附資料應(yīng)用和巾請表大小相同的a4紙打卬或復(fù)卬，不得使用傳真件，外文資料應(yīng)有中 文譯文，并將所附資

2、料整理裝訂，申請人應(yīng)簽章；（2）法定代表人（或負(fù)責(zé)人、業(yè)主）相關(guān)證明：是指工商營業(yè)執(zhí)照或者工商行政部門的企 業(yè)名稱預(yù)先核準(zhǔn)通知書、法定代表人資質(zhì)證明或者街道勞動保障事務(wù)所出具的同意非正規(guī)就業(yè) 證明以及身份證明；（3）委托代理人資格證明：是指法定代表人（或負(fù)責(zé)人、業(yè)主）委托書（委托申請辦理的應(yīng) 提供）;（4）生產(chǎn)經(jīng)營活動的場所和設(shè)備布局、衛(wèi)生設(shè)施等示意圖：示意圖上必須標(biāo)明用途、面積、 尺寸、人流物流、設(shè)備設(shè)施位置等情況，并標(biāo)明顯示比例；（5）經(jīng)營場所場地合法使用的有關(guān)證明：主耍包括自有房屋的產(chǎn)權(quán)證明；租用房屋、場 地的租賃合同；使用權(quán)房屋的房管部門許可使用證明及有關(guān)房、地產(chǎn)證明；農(nóng)村居民

3、3;1有房屋 的曲區(qū)（縣）政府指延機(jī)構(gòu)出具的能夠證明川請人擁有該房屋使用權(quán)的證明文件。房屋場地性質(zhì)應(yīng) 為營業(yè)用；（6）產(chǎn)品配方：包括產(chǎn)品配方的組成及用量，應(yīng)注明計(jì)量單位或配比；（7）產(chǎn)品t藝流程：需提供文字說明及工藝流程，內(nèi)容包括產(chǎn)品包裝材料的處理、各組分的 制備、成品加工過程及主要技術(shù)條件（注明加入原料的步驟，有消毒工藝的應(yīng)注明消毒方法、時(shí)間、 溫度）；（8）產(chǎn)品包裝形式：列清內(nèi)外包裝材料、包裝形式和包裝規(guī)格，并提供內(nèi)包裝材料的生產(chǎn)企 業(yè)的有效衛(wèi)生許可證或衛(wèi)生審查批件；（9）標(biāo)簽、說明書樣張應(yīng)與實(shí)際產(chǎn)品標(biāo)簽、說明書內(nèi)容和符合，保健食品的標(biāo)簽、說明書應(yīng) 與保健食品批準(zhǔn)證書載明的內(nèi)容相一致；（1

4、0）委托生產(chǎn)加工產(chǎn)品的委托合同：產(chǎn)品系受委托加工的，還應(yīng)提供委托加工單位的工商營 業(yè)執(zhí)照及衛(wèi)生許可證復(fù)卬件、有效的委托加工合同（包括受委托方生產(chǎn)該產(chǎn)品的衛(wèi)生質(zhì)量控制要求、 生產(chǎn)種類及數(shù)量、委托生產(chǎn)期限等條款）；（11）生產(chǎn)設(shè)備：列清生產(chǎn)設(shè)備名稱、設(shè)備型號及其設(shè)備數(shù)量；（12）產(chǎn)品質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：應(yīng)參照國家有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)制定企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)必須經(jīng)質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門備案。食品生產(chǎn)經(jīng)營單位基本情況單位名稱法定代表人負(fù)責(zé)人業(yè)主是否為有效期屆滿申請延續(xù)口是上級主管部門無，有（具體名稱從業(yè)人員數(shù)聯(lián)系電話食品衛(wèi)生管理人員負(fù)責(zé)人姓名人，專職人，兼職檢驗(yàn)人員負(fù)責(zé)人姓名人，專職人，兼職經(jīng)營方式與范圍保健食品生產(chǎn)劑型凈化車間級

5、別固體，液體，特殊，酒類片劑，膠囊劑，丸劑，顆粒劑，散劑，口服液,糖漿液，飲料，益生菌，其他（）三十萬級，十萬級，其他（自行生產(chǎn)：（具體品種）委托加工：（具體品種）其他食品具體晶種食品衛(wèi)生責(zé)任承諾書上海市1品藥品監(jiān)督管理局本申請人申請食品衛(wèi)生許可證，對于食品藥品監(jiān)管部門告知的內(nèi)容已清楚、全 面了解，將認(rèn)真履行告知的義務(wù)，接受食品藥品監(jiān)管部門的監(jiān)督管理，并鄭重作出 如下承諾：1、在食品生產(chǎn)經(jīng)營活動中，自覺遵守食品衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、其他規(guī)范性 文件以及技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范的規(guī)定及食品衛(wèi)生管理的要求。2、建立健全法定代表人責(zé)任制，實(shí)施食品衛(wèi)生管理員制度，實(shí)行從業(yè)人員培訓(xùn) 上崗制度。3、取得食品衛(wèi)生許可

6、證后必須根據(jù)核準(zhǔn)的內(nèi)容從事相關(guān)食品生產(chǎn)經(jīng)營活動，不 擅自改變食品生產(chǎn)經(jīng)營方式和擴(kuò)大食品生產(chǎn)經(jīng)營范圍，不得擅自改動食品生產(chǎn)經(jīng)營 場所布局，不得擅口改變食品生產(chǎn)經(jīng)營場所的用途。4、食品生產(chǎn)經(jīng)營場所符合中華人民共和國食品衛(wèi)生法等法律、法規(guī)、規(guī)章 和管理規(guī)定的食品衛(wèi)生許可證許可條件。食品生產(chǎn)經(jīng)營場地、設(shè)施、設(shè)備不用于生 產(chǎn)經(jīng)營非食品。5、建立健全品質(zhì)管理機(jī)構(gòu)，未經(jīng)檢驗(yàn)的產(chǎn)品或者產(chǎn)品檢驗(yàn)不合格者不出廠銷售。本申請人保證：如違反了食品衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范、規(guī)范性文件的規(guī)定及食品衛(wèi)生管理的要求，本屮請人將承擔(dān)由此產(chǎn)生的法律責(zé)任。承諾人(簽章)承諾日期：年生產(chǎn)場地面積及主要衛(wèi)生設(shè)施類別名稱間數(shù)面積

7、(m2)名稱間數(shù)面積(m2)原材料倉庫潔具清洗間成品倉庫潔具存放間生檢驗(yàn)室工器具清洗間更衣室工器具存放間產(chǎn)原料前處理間洗衣房稱量配料間區(qū)生產(chǎn)車間貯存間合一般生產(chǎn)區(qū)包裝車間計(jì)潔凈生產(chǎn)區(qū)緩沖間總計(jì)主要設(shè)備設(shè)施所附資料：1、法定代表人(或負(fù)責(zé)人、業(yè)主)相關(guān)證明、委托代理人資格證明；2、食品經(jīng)營活動的場所和設(shè)備布局、生產(chǎn)工藝流程、一衛(wèi)生設(shè)施等示意圖;3、新建、改建、擴(kuò)建工程的預(yù)防性衛(wèi)生審核資料；4、經(jīng)營場所場地合法使用的有關(guān)證明；5、應(yīng)當(dāng)提供下列資料：(1)產(chǎn)品原料配方；產(chǎn)品包裝形式；產(chǎn)品工藝流程；標(biāo)簽、說明書樣張；生產(chǎn)加工設(shè)備設(shè)施資料；產(chǎn)品衛(wèi)生質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)；委托生產(chǎn)加工產(chǎn)晶的委托合同復(fù)印件；衛(wèi)生學(xué)評價(jià)報(bào)告；(10)保健食品生產(chǎn)者還需提供：%1 國家食品藥品監(jiān)督管理局保健食品批準(zhǔn)證書；%1 穩(wěn)定性評價(jià)報(bào)告；%1 毒理性安全性評價(jià)報(bào)告；%1 功能學(xué)評價(jià)報(bào)告；%1 功效成分鑒定報(bào)告；%1 生產(chǎn)車間空氣潔凈度凈化車間評價(jià)報(bào)告；%1 gmp審查結(jié)果報(bào)告；%1 根據(jù)有關(guān)規(guī)定或產(chǎn)品特性應(yīng)提供的其他資料。6、法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定或市食品藥品監(jiān)督管理局要求提供的其他資料。本申請單位保證：本申請書中所申報(bào)的內(nèi)容和所附資料均真實(shí)、合法，所提交 的文件、證件及有關(guān)證明是真實(shí)有效的，復(fù)印件與原件是一致可信的。如有不實(shí)之 處，本單位愿負(fù)相應(yīng)法律責(zé)任，并