醫(yī)師三級(jí)查房

1、醫(yī)師三級(jí)查房目的：查房是臨床醫(yī)師最基本、最重要的醫(yī)療活動(dòng)，通過查房可以了解病情、明確診斷，制定合理的檢查治療方案， 觀察病情變化和療效。三級(jí)醫(yī)師查房制度是確保醫(yī)療質(zhì)量和安全的核心醫(yī)療制度之一， 是培養(yǎng)和考核下級(jí)醫(yī)師理論實(shí)踐能力的重要手段，它既是提高醫(yī)療質(zhì)量的前提，也是確保醫(yī)療安全的基礎(chǔ)。通過三級(jí)醫(yī)師查房制度的完善，督促檢查規(guī)章制度、醫(yī)療常規(guī)、診療規(guī)范、和技術(shù)操作規(guī)程的執(zhí)行，可以及時(shí)糾正不合理診療方法，并積極采取預(yù)防措施，從而達(dá)到進(jìn)一步提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的目的。醫(yī)師三級(jí)查房職責(zé)權(quán)限：（一）主任（副主任）醫(yī)師的職責(zé)權(quán)限(1)對(duì)所查的疑難危重病人的診斷及鑒別診斷依據(jù)應(yīng)有自己獨(dú)到的見解；(2)針對(duì)所查病

2、人的疾病 ,介紹國內(nèi)外對(duì)此疾病研究的進(jìn)展情況；(3)介紹與所查病人的疾病相關(guān)的新的科學(xué)知識(shí)；(4)針對(duì)所查病人的疾病 ,列舉幾種不同的治療方案 ,并能說明為什么采取當(dāng)前的治療方法； (5)介紹針對(duì)所查病人疾病的各種檢查目的、意義并說明為什么；對(duì)診斷治療的優(yōu)勢是什么。（二）主治醫(yī)師查房職責(zé)權(quán)限：(1)對(duì)所查病人目前診斷治療,自己的意見和想法； (2)能夠介紹當(dāng)前國內(nèi)外對(duì)所查病人的疾病有哪些新技術(shù)、新療法； (3)對(duì)如何管理病人提出自己的意見和建議；(4)在查房時(shí) ,應(yīng)認(rèn)真檢查住院醫(yī)師病歷書寫質(zhì)量 ,發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正 ,做好傳幫帶。（三）住院醫(yī)師查房職責(zé)權(quán)限：(1)及時(shí)完成常規(guī)的病歷書寫； (2)

3、對(duì)病人的診斷、 醫(yī)囑要說明其依據(jù)； (3)對(duì)病人所做的各種檢查 ,正常的要有記錄 ,異常的要有分析及對(duì)策； (4)對(duì)病人住院期間所發(fā)生的各種變化,均應(yīng)及時(shí)記錄在案，同時(shí)要查出原因 ,提出處理意見； (5)在整個(gè)病歷中要注意前后病程記錄的科學(xué)性、連續(xù)性、嚴(yán)謹(jǐn)性；(6)應(yīng)將所學(xué)的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)充分應(yīng)用到臨床，要勤于思考、敢于提出問題,積極學(xué)習(xí)新知識(shí)。主任醫(yī)師 (含副主任醫(yī)師 ) 三級(jí)查房考核評(píng)分細(xì)則 1 查房一般要求和評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(分值 10分) ：醫(yī)師三級(jí)查房應(yīng)堅(jiān)持“四嚴(yán)”要求，即組織嚴(yán)密性、規(guī)章制度嚴(yán)肅性、醫(yī)療技術(shù)規(guī)范嚴(yán)格性和臨床思維嚴(yán)密性。杜絕任何粗枝大葉、草率從事、走過場現(xiàn)象。(1) 主任醫(yī)師查

4、房時(shí)，應(yīng)按職稱各站其位，隊(duì)列有序，保持查房秩序。2 分) (2)按規(guī)定時(shí)間查房，不得遲到、早退, 把握時(shí)間，一般在60-90 分鐘內(nèi)。 (1 分)(3) 參加人員衣裝整潔，儀表端莊，手機(jī)要處于震動(dòng)狀態(tài)，非醫(yī)療事件不接打電話；禁止頭接耳或高聲喧嘩。 (2 分) (4) 準(zhǔn)備工作（檢查工具、病歷、影像資料等）(3 分)(5) 查房過程中要遵守消毒隔離制度和保護(hù)性醫(yī)療制度( 如對(duì)特殊病人不宜在病人床邊提及的問題要安排在醫(yī)生辦公室進(jìn)行等) 。(2 分) 2. 查房程序和評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) (分值 90 分) 按照“背”、 “查” 、 “問” 、 “講” 、 “解”程序進(jìn)行，并達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)要求。(1) 背（分值

5、10 分，每小點(diǎn) 2 分） ：主任醫(yī)師帶領(lǐng)科室人員查房時(shí)，住院醫(yī)師要背誦式陳述“住院志”、 “病程記錄”、擬診意見 ( 印象) 和“診療計(jì)劃”，以及醫(yī)囑執(zhí)行情況、病人感受意見和體征觀察情況。背誦陳述的標(biāo)準(zhǔn): 病歷陳述符合病歷書寫的規(guī)范要求; 病情觀察周密，體征判斷較準(zhǔn)確 ; 臨床思路清晰，有擬診意見和診療計(jì)劃，符合醫(yī)療規(guī)范; 主動(dòng)報(bào)告自我檢控存在的問題及診治難點(diǎn)、疑點(diǎn); 上級(jí)醫(yī)師補(bǔ)充意見 . （2）查（分值 20 分，每小點(diǎn) 4 分） ：主任醫(yī)師進(jìn)行五項(xiàng)檢查 : 詢問病人癥狀、檢查體征，并查看檢驗(yàn)、檢診報(bào)告 (4 分) ; 檢查病歷質(zhì)量檢查診療方案及醫(yī)囑執(zhí)行情況(4 分) ; 檢查醫(yī)護(hù)人員“三

6、基”水平，包括影像資料及心電圖等閱讀(4 分) ; 查詢病人對(duì)療效的感受和意見；檢查護(hù)理質(zhì)量 (4 分) 。（3）問（分值 20 分） ：結(jié)合所查病例由主任和下級(jí)醫(yī)師進(jìn)行雙向式提問、回答或解答。 按“三問” ， “三答”標(biāo)準(zhǔn)要求，即：針對(duì)具體病例診療的關(guān)鍵技術(shù)問題由科主任提問，住院醫(yī)師回答(8 分); 針對(duì)病歷質(zhì)量問題和醫(yī)療處置存在的質(zhì)量問題進(jìn)行提問、答辯(6 分) ；科主任對(duì)下級(jí)醫(yī)師提出的疑難問題和請(qǐng)示，進(jìn)行解答(6 分) 。（4）講（分值 30 分） ：主任醫(yī)師要結(jié)合所查病例進(jìn)行比較系統(tǒng)的學(xué)術(shù)講解或質(zhì)量講評(píng)，達(dá)到“三講”要求：結(jié)合病例進(jìn)行分析( 即該病例或該病種有關(guān)的臨床醫(yī)學(xué)資料綜述及診斷

7、、鑒別診斷及治療的科學(xué)依據(jù)分析(10 分); 結(jié)合所查病例講解國內(nèi)外醫(yī)學(xué)進(jìn)展， 包括相關(guān)循證資料 (5分); 結(jié)合所查病例的病歷書寫質(zhì)量、對(duì)病例的療效觀察、服務(wù)質(zhì)量以及可能存在的風(fēng)險(xiǎn)及不安全因素，進(jìn)行質(zhì)量講評(píng)；各種醫(yī)療制度（會(huì)診制度、談話制度、告知制度、疑難病例討論等）要作評(píng)價(jià)；對(duì)病人進(jìn)行的飲食要作指導(dǎo)、同時(shí)了解患者睡眠狀況，對(duì)護(hù)理質(zhì)量要進(jìn)行評(píng)價(jià)，同時(shí)要告知首席（責(zé)任）護(hù)士如何護(hù)理(15 分) 。（5）解（分值 10 分, 每小點(diǎn) 5 分） ：主任醫(yī)師要解決下級(jí)醫(yī)師提出的疑難技術(shù)問題，做出醫(yī)療決策或會(huì)診決定 ; 解決欠妥的診療計(jì)劃問題，糾正不當(dāng)?shù)尼t(yī)療措施。注意事項(xiàng)：1、查房前，在交班會(huì)上應(yīng)明確

8、查房的患者及患者數(shù)，以掌握本次查房的概況并能對(duì)查房時(shí)間加以控制，避免顧此失彼。2、下級(jí)醫(yī)師應(yīng)做好相應(yīng)準(zhǔn)備工作，如病歷、影像學(xué)資料、化驗(yàn)檢查報(bào)告、所需檢查器材等。3、查房應(yīng)嚴(yán)格掌握醫(yī)師級(jí)別，作到自上而下逐級(jí)嚴(yán)格要求，不能越級(jí)行使權(quán)力。所査病例的經(jīng)治醫(yī)師必須事先熟悉病情，準(zhǔn)備好各項(xiàng)有關(guān)資料，總結(jié)提出診治工作中存在的疑難問題，做好病情匯報(bào)準(zhǔn)備。4、查房時(shí)衣著整潔、佩帶胸卡、防范嚴(yán)密（戴口罩，必要時(shí)戴手套進(jìn)行操作），站立時(shí)應(yīng)有站姿，不得斜倚亂靠。查房不得交頭接耳，更不允許說不適宜的語言，以免造成不良影響及后果。 病歷及檢查器材 x 線片等要按規(guī)定放在病歷車上或拿在手上不得放在病床上。5、查房時(shí)各級(jí)醫(yī)師

9、站位應(yīng)予嚴(yán)格規(guī)定。 （副）主任醫(yī)師站立于患者右側(cè)，其右側(cè)為副主任醫(yī)師； 經(jīng)治醫(yī)師（匯報(bào)者） 站立于患者左側(cè)，與主任醫(yī)師相對(duì)，其左側(cè)依次為主治醫(yī)師、住院醫(yī)師；護(hù)士長、責(zé)任護(hù)士站立于床尾。6、 査房中應(yīng)注意保密不得在患者面前隨意談?wù)撈洳∏楦辉试S對(duì)患者的診斷治療情況亂發(fā)議論，患者不該知道的病情及討論中有關(guān)診斷治療的不同意見一律不得對(duì)外泄漏。7各級(jí)醫(yī)師的禮節(jié)要求：住院醫(yī)師：查房開始后規(guī)范地將病歷交給（副）主任醫(yī)師，然后匯報(bào)病史。主治醫(yī)師：查房前向患者有禮貌交待，今日請(qǐng)xxx（副）主任醫(yī)師給你查房，請(qǐng)你配合，請(qǐng)無關(guān)人員離開病房。（副）主任醫(yī)師：查房前要與患者或家屬交流一下，查體要有愛傷概念（保護(hù)性手法

10、），查房結(jié)束后要安慰患者，樹立信心。附表: 主任醫(yī)師 ( 含副主任醫(yī)師 ) 查房考核評(píng)分表醫(yī)院: 科別: 主查者 : 職稱: 工作年限 : 年項(xiàng)目內(nèi)容分值扣分及扣分理由得分紀(jì)律隊(duì)列有序（見圖示）2 把握時(shí)間 (60-90 分鐘之內(nèi) )2 儀表端莊；保持安靜2 準(zhǔn)備工作（檢查工具、病歷、影像資料等）2 嚴(yán)守保護(hù)性醫(yī)療及消毒隔離制度2 背病歷陳述符合病歷書寫的規(guī)范要求2 病情觀察周密，體征判斷較準(zhǔn)確2 臨床思路清晰，有擬診意見和診療計(jì)劃，符合醫(yī)療規(guī)范2 主動(dòng)報(bào)告自我檢控存在的問題及診治難點(diǎn)、疑點(diǎn)2 上級(jí)醫(yī)師補(bǔ)充意見2 查詢問癥狀、檢查體征 (?？萍跋嚓P(guān)體征 ) ，查看檢驗(yàn)、檢診報(bào)告4 檢查病歷質(zhì)量

11、4 檢查診療方案及醫(yī)囑執(zhí)行情況4 檢查醫(yī)護(hù)人員“三基”水平(包括影像資料及心電圖等閱讀) 4 查詢病人對(duì)療效的感受和意見；檢查護(hù)理質(zhì)量4 問針對(duì)病例診療的關(guān)鍵技術(shù)問題由主任提問，住院醫(yī)師回答8 針對(duì)病歷質(zhì)量問題和醫(yī)療處置的質(zhì)量問題進(jìn)行提問、答辯6 主任對(duì)下級(jí)醫(yī)師提出的疑難問題和請(qǐng)示，進(jìn)行解答6 講根據(jù)該病例或該病種有關(guān)的臨床醫(yī)學(xué)資料綜述及診斷、鑒別診斷及治療的科學(xué)依據(jù)分析10 講解國內(nèi)外醫(yī)學(xué)進(jìn)展 (包括相關(guān)循證資料 ) 5 對(duì)病歷質(zhì)量、病例的療效觀察、服務(wù)質(zhì)量以及可能存在的風(fēng)險(xiǎn)及不安全因素，進(jìn)行質(zhì)量講評(píng)；護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)。15 解解決下級(jí)醫(yī)師提出的疑難技術(shù)問題，做出醫(yī)療決策或會(huì)診決定5 解決欠妥的

12、診療計(jì)劃問題，糾正不當(dāng)?shù)尼t(yī)療措施。5 總評(píng)：優(yōu)（ 90-100 分）; 良（80-89 分）; 一般（ 70-79 分）; 不及格（69 分以下）優(yōu)良一般不及格100 ( 注: 對(duì)特殊病人 , 不宜在病人床邊提及的問題要安排在醫(yī)生辦公室進(jìn)行) 主考官簽名：考核時(shí)間：附件 1：早交班流程及要求1、交班時(shí)間：上午 8：00 2、交班地點(diǎn)：醫(yī)、護(hù)辦公室（或示教室）3、參加人員：科主任、護(hù)士長，交班醫(yī)師、交班護(hù)士，接班醫(yī)師、接班護(hù)士，科內(nèi)其他正副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師和護(hù)（師）士，進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師、實(shí)習(xí)護(hù)士等。4、主持人：科主任5、交班站位：按矩形站位，科主任、護(hù)士長在一邊正中站位，交班醫(yī)師、

13、交班護(hù)士在另一邊正中站位（科主任、護(hù)士長對(duì)面） ，其他醫(yī)師、護(hù)（師）士按職稱高低分別緊鄰科主任、護(hù)士長依次站位。6、交班流程： 科主任宣布交班開始全體醫(yī)務(wù)人員起立值班護(hù)士交班值班大夫交班護(hù)士長介紹白天護(hù)理工作科主任總結(jié)夜班情況，提出工作要求危重病人醫(yī)護(hù)人員要分別床頭交接班。7、交班內(nèi)容護(hù)理交班：1、病人總數(shù)、出入院病人、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、危重、死亡人數(shù)。2、新入院、手術(shù)前、手術(shù)日、手術(shù)后、分娩、危重、搶救、特殊檢查病人情況。3、患者診斷、病情、思想波動(dòng)、治療護(hù)理情況。4、留送各種標(biāo)本完成情況。醫(yī)療交班 ：1、夜間入院急癥病人除介紹病人的病史、查體、診斷、治療措施及療效外，還要介紹交班時(shí)病人的情況。2

14、、其他病人重點(diǎn)介紹夜間病情變化及采取的治療措施。3、手術(shù)患者重點(diǎn)介紹手術(shù)中情況、術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)的醫(yī)療和護(hù)理措施等。附件 2：醫(yī)師三級(jí)查房流程及要求1、查前準(zhǔn)備：經(jīng)治醫(yī)師準(zhǔn)備好病歷、檢查報(bào)告單、x光片、 ct片、檢查器械等。2、參加人員：科內(nèi)實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師、護(hù)士長。3、進(jìn)出病房順序：正、副主任醫(yī)師主治醫(yī)師住院醫(yī)師護(hù)士長責(zé)任護(hù)士進(jìn)修醫(yī)師實(shí)習(xí)生。4、醫(yī)師站位：主任醫(yī)師站在病人右上方，經(jīng)治醫(yī)師站在病人左上方（主任醫(yī)師對(duì)面），其他醫(yī)師按職稱由高到低依次站在經(jīng)治醫(yī)師左側(cè)。5、查房流程及要求：主任醫(yī)師查房應(yīng)按照“背” 、 “查” 、 “問” 、 “講” 、 “解”流

15、程進(jìn)行。要求見醫(yī)師三級(jí)查房評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。查房隊(duì)列順序示意圖右側(cè)左側(cè)附件 4：主查者高級(jí)高級(jí)匯報(bào)者總住院中級(jí)初級(jí)床頭病人床尾護(hù)士長、責(zé)任護(hù)士死亡病例討論流程及要求（試行）1、討論時(shí)間： 一般應(yīng)在死亡后一周內(nèi)組織討論，特殊病例應(yīng)及時(shí)組織討論，已進(jìn)行尸檢病人待病理報(bào)告出來后立即組織討論。2、討論地點(diǎn)： 醫(yī)師辦公室（或示教室）3、參加人員： 科內(nèi)實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師、護(hù)士長。必要時(shí)醫(yī)務(wù)科并召集影像、檢驗(yàn)、病理、藥師及其他臨床科室主任參加，邀請(qǐng)分管院長參加。4、主持人： 科主任5、討論內(nèi)容： （1）分析疾病的診斷；（2）分析病情發(fā)展、治療措施、轉(zhuǎn)歸； （3）死亡原因及影響因素；（4）治療過程中存在的問題和吸取的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。6、討論流程及要求（1）主持人簡要說明病情及討論目的，宣布討論開始。（2）經(jīng)治（主管）醫(yī)生匯報(bào)病情：要求簡潔、重點(diǎn)突出，包含病情簡介、診治、搶救經(jīng)過、死亡原因的初步分析、死亡診斷，提出要求討論的主要內(nèi)容等。（3）各級(jí)醫(yī)師及有關(guān)人員按職稱由低到高分別發(fā)表意見，對(duì)病例進(jìn)行分析。（4）科主任總結(jié)：對(duì)診斷及診