四肢骨干骨折的治療新進展

1、四肢骨干骨折的治療新進展（作者:單位:郵編:）【摘要】骨折內固定生物學的重要性和保護骨和軟組織,作為a0的第4項原則已受重視。a0傳統(tǒng)加壓接骨板對骨面的壓迫 會干擾骨皮質的血運，引起接骨板下方骨的結構性改變。有限接觸鋼板（lc-dcp x點接觸鋼板（pc-fix x鎖定加壓鋼板（lcp ）及微 創(chuàng)內固定系統(tǒng)（liss ）設計則因接骨板與骨面有限接觸或無接觸和壓迫，是一次新的變革。這種內固定器的概念可以用外定支架來理解，可以防止任何對骨血運的破壞，其穩(wěn)定性依賴于螺絲釘接骨板組合的成角穩(wěn)定性。帶有鎖定螺絲釘的新型微創(chuàng)定系統(tǒng)（liss ）和鎖定加壓鋼板（lcp ）可以為現代骨科手術治療提供新的選擇方

2、法， 是微創(chuàng)經皮接骨板技術（mipo ）的理想材料，并可以在疏松骨質內 得到相當好的固定強度。【關鍵詞】骨干；骨折；治療；a0原則；bo原則；內固定器隨著科技的進步，交通的發(fā)達，四肢長管狀骨骨折的發(fā)生率愈來愈高，其治療進展貫穿于創(chuàng)傷骨科發(fā)展軌跡之中。五十年前，骨折的治療主要是恢復骨的連接，大多數采用石膏或牽引固定等保守治療方法。其治療周期長而總體功能恢復欠佳，因而促使醫(yī)生對骨折尤其是移位骨折的治療逐步轉向切開復位內固定。20世紀60年代，生物 力學日漸深入到骨科學領域，在此大環(huán)境下興起的a0體系提出了骨 折固定的四大原則即為:(1 )解剖復位，特別是關節(jié)內骨折；(2)堅 強內固定;(3)無創(chuàng)外

3、科操作技術;(4)早期功能鍛煉。ao的堅強得精確的復位和早期功能鍛煉。20世紀8090年代開始倡導以保護 血運為主的內固定，即逐漸形成的生物接骨術(biologicalosteosynthesis ' bo原則概括:(1 )利用間接復位技術，對粉碎性 骨折進行非解剖復位，主要恢復骨骼的長度、軸線，矯正扭轉。(2)定不強求i期的穩(wěn)定，而是要保存有活力的骨塊與主骨的連接,其血運不因內固定操作而再受破壞;(3 )不應在骨折部位剝離骨膜進行植骨。bo概念下的固定方法比ao原有的固定在固定物、復位方法以及固定方法方面有了改進和提高1新型固定物應用于臨床，但定物的選擇如塑料、碳纖維、石墨、樹脂等均

4、有過試驗報道迄今為止鈦合金材料仍然是最理想的。1.1帶鎖髓內釘 近年來，隨著髓內釘設計的發(fā)展，尤其是交鎖概 念的應用，使實心髓內釘的發(fā)展成為現實，從而克服了非帶鎖髓內釘 的缺陷。交鎖后的髓內釘可更好地對抗旋轉應力和軸向負荷。髓內釘 植入的位置處于骨干的力學中心，在冠狀面和矢狀面上同時具有于骨 相同的力學行為，這點與接骨板固定截然不同，klein 2 等報告避 免擴髓可減少骨內膜血運的破壞。帶鎖髓內釘的應用日益普及，在長 骨干骨折的手術領域大有取代傳統(tǒng)的接骨板之勢。1.2有限接觸鋼板（lc-dcp ） lc-dcp是針對dcp所存在的問題進行了改造的一種鋼板。為改善鋼板下局部血運，在其貼骨面構型

5、 為若干深而寬的溝槽，截面呈梯形。實驗觀察證實此種改進不僅大大 減少了對骨皮質血運的影響，而且在溝槽部還會有少量骨痂生長，增 強了骨折愈合部的強度。此外，釘孔兩端的傾斜度加大，皮質骨拉力 螺釘植入時可達到40度，即使短斜形骨折也能以皮質骨拉力螺釘進 行加壓3 1.3點狀接觸鋼板（pc-fix ）它是根據點接觸理論設計的內固定 器。它的外觀和操作方法像接骨板，起著內夾板的作用。于外固定器 相似之處在于骨表面有最小的接觸面積，對血運的損害小，操作中無 須預彎以適應骨表面形狀。由于不像加壓鋼板那樣應用張力帶原理, 所以內固定器可以經方便操作的任何切口放置。它的固定機理更多的 是依靠純粹的“夾板”作用

6、，而不是加壓作用。實驗顯示pc-fix可以減 少感染和再骨折的風險，增進骨折的早期堅強愈合4 k1.4橋接鋼板（bp ） weber波形鋼板是近年應用較多的一種橋接鋼板。它的主要特點是橋架于粉碎骨折兩端之完整骨干上，主要是維 持骨折的長度和對線。它不屬于堅強固定，但是可以充分保存粉碎骨 折部位軟組織附著，以期獲得二期愈合3 jo1.5 a0微創(chuàng)內固定系統(tǒng)（liss ） liss是符合微創(chuàng)外科原則的一種新型內固定系統(tǒng)。由國際內固定研究會（ao/asif ）技術委員會批準并推薦作為一項新的內定技術，先后用于股骨遠端和脛骨近端骨折的治療。ruedi等將liss作為一種內定器原則的概念，用外定支架來理

7、解，只是固定桿非常接近骨面，接骨板于骨面無接觸和壓 迫，這個特點可以防止任何對骨血運的破壞。使用長接骨板來代替長 的管狀固定桿；使用能緊緊地鎖扣于接骨板的頭部帶螺紋的強力自攻 螺絲釘來取代外固定支架中廣泛使用的schanz釘和突起的緊固夾 鉗。liss有兩種基本優(yōu)點：一是特有的鎖定性固定有利于骨折復位 后的更好固定與維持58o1.6鎖定加壓鋼板（lcp ）鎖定加壓鋼板（locking compression plate , lcp ）是ao在動力加壓接骨板（dcp ）和有限接觸動力加 壓接骨板（lc-dcp ）的基礎上，結合a0的點狀接觸鋼板（pc-fix ）和微創(chuàng)內固定系統(tǒng)（liss ）的臨

8、床優(yōu)勢于2001年研發(fā)出來的一種全 新的接骨板內固定系統(tǒng)。該系統(tǒng)整合了不同的內固定方法與特征，鋼 板的結合孔呈長橢圓形，一側為動力加壓孔的3/4 ,可以在該孔使用標準螺絲釘，通過其在螺釘孔內的偏心滑動，達到骨折塊間的動力加 壓固定，另一側為帶內螺紋的鎖定螺釘孔可以與鎖定螺釘的外螺紋嵌 合緊密，與liss系統(tǒng)一樣作為一種鎖定內固定支架，這樣一塊鋼板 可以同時滿足鎖定、加壓或兩者結合的內固定方式，因此被認為是鄰 近關節(jié)的干飯端骨折和骨質疏松患者較為理想的固定材料。lcp具 有以下優(yōu)點:（1 ）螺絲釘與接骨板具有成角穩(wěn)定性;（2 ）無需對接骨 板進行精確的預折彎；（3）對骨外膜的損傷更小，更符合微創(chuàng)

9、原則；（4）螺絲釘松動的發(fā)生率更低9 o1.7外固定器骨外固定器早在19世紀末即已問世，經過多年的努力和改進創(chuàng)新，直至20世紀70年代才在臨床上有了突破性進展。其優(yōu)點在于:（1）創(chuàng)傷小，既便于安裝，也便于拆除。（2）便于進行軟組 織處理。（3）對骨折局部基本無干擾，不增加局部的創(chuàng)傷，有利于保 護血運。（4）固定便于根據需要進行調整，例如由早期的剛性固定轉 為后期的彈性固定，或在不滿意的情況下重新調整復位。但是骨-針 界面力學狀況惡化而造成的固定針松動及感染等并發(fā)癥發(fā)生率高。主 要有操作時的機械損傷及骨-針界面的纖維組織形成10 o近年來, 隨著生物材料科學的發(fā)展，人們開始使用ha涂層針來增進骨

10、長入及 獲得力學穩(wěn)定性3 jo2骨折復位理論的發(fā)展不強求解剖復位，利用手法或機械牽引閉合復位，或有限切開復位 時的間接復位技術，使骨折恢復長度、軸線、矯正旋轉移位的新概念 在逐漸興起。palmar指出“骨折的治療必須著重于尋求骨折穩(wěn)固和軟 組織完整之間的一種平衡，特別是對于嚴重粉碎的骨干骨折。過分追 求骨折解剖學的重建，其結果往往是既不能獲得足以傳導載荷的 定，而且使原已損傷的組織的血運遭到進一步的破壞11 o”這一理 論基本上反映出了 b0新概念的核心。3固定方式從“堅強”到“生物”在長期的實踐中，確實證實了若干復雜的骨折，經a0技術處理后, 獲得了前所未有的療效，但同時也陸續(xù)發(fā)現了一系列的

11、缺點和問題。卻難以達到目的。其次，自臨床上連續(xù)出現加壓鋼板固定的骨干骨折, 愈合后去除鋼板而再骨折的報道以來，人們開始對一期進行了反思。先后提出應力遮擋作用的概念和鋼板下皮質骨因血供破壞而出現哈 佛系統(tǒng)加速重建塑臨床表現為鋼板下的骨質疏松的論據。在這些基礎 上,a0學派從原強度生物力學固定的觀點，逐漸演變?yōu)橐陨飳W為 主的觀點，即bo ( biological osteosynthesis ),生理的、合理的接 骨術的觀點。4生物學內固定的特征4.1微動的優(yōu)點根據應力理論，彈性固定與間接愈合相似，骨折 間隙很小，避免了過大的應力。允許的活動性主要依賴于骨質間隙的 寬度與移位的關系，而不是僅僅取

12、決于移位量。應力的大小最好是介 于生長骨痂所需的最小量到骨能夠連接的最大量之間12 o4.2降低應力遮擋效應傳統(tǒng)的內固定技術將鋼板放置在骨的張力側，當取出鋼板后，容易發(fā)生在骨折。而彈性固定的內固定器可放置 在骨的任何一側。4.3最大限度地減少感染 以往研究顯示了穩(wěn)定性對感染的影響, 即無論加壓多少，內固定的接觸會引起軟組織的壞死，因此減少接觸 面積會增加對感染的抵抗力。內固定的使用原則是使內植物的接觸面 積最小，而且它的表面應該允許軟組織附著。在鋼的面接觸與鈦的點 接觸兩組內植物的比較中,感染的比例是450 : 1 ;而使用pla(生物降解的內固定材料)時，該比例升到7000 : 1o4.4避

13、免骨壞死避免額外的血運損害是生物學固定的重要原則。 醫(yī)源性骨壞死可由于骨顯露、為復位而進行的直接操作以及為放置內 植物而內外骨膜造成的破壞。5總結基于內固定原則，帶有鎖定螺絲釘的新型微創(chuàng)定系統(tǒng)liss和鎖定加壓接骨板lcp可以為現代骨折手術治療提供新的方法和挑戰(zhàn)13 這些定器材是微創(chuàng)經皮接骨板技術（mipo ）的理想材料,并可以在疏松骨質內得到相當好的把持力。然而，必須指出這些新型 接骨板和螺絲釘并不能解決所有的問題，特別是在處理干師端和骨干 骨折，它們每一步的操作都需要有非常仔細的計劃，包括重溫a0經【參考文獻】1 ruedi tp ,sommer c.從ao傳統(tǒng)加壓接骨板到新型內器原則中華

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