河南餐飲服務(wù)許可證申請(qǐng)書范本

1、河南餐飲服務(wù)許可證申請(qǐng)書范本食 品 衛(wèi) 生 許 可 證 申 請(qǐng) 書 （餐飲業(yè)） 申請(qǐng)單位 : (公章) 申請(qǐng)日期 : x x x 衛(wèi) 生 局 制 申 請(qǐng) 單 位 經(jīng)濟(jì)性質(zhì)單位負(fù)責(zé)人法人及法人代表單 位 地 址 電 話 職 工 人 數(shù) 應(yīng)體檢人數(shù)固定資產(chǎn)（萬元）使用面積（ m2） 竣工驗(yàn)收認(rèn)可證書 原衛(wèi)生許可證號(hào)申請(qǐng)?jiān)S可項(xiàng)目 : 所附資料（請(qǐng)?jiān)谒峁┵Y料前的 內(nèi)打“” ）1、衛(wèi)生許可證申請(qǐng)表（表樣區(qū)衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)提供）；2、原許可證正本、副本及工商營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件（工商部門名稱預(yù)約核準(zhǔn)書復(fù)印件） ；3、生產(chǎn)經(jīng)營場所、場地平面布局圖及生產(chǎn)工藝流程圖；4 、基礎(chǔ)衛(wèi)生設(shè)施情況（在衛(wèi)生許可申請(qǐng)書相應(yīng)欄目如實(shí)

2、選擇） ；5、衛(wèi)生管理體系（從業(yè)人員及管理人員數(shù)達(dá)10 人及以上的提供）和制度（可由衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)提供） ； 6、 主要食品原料采購索取衛(wèi)生檢驗(yàn)報(bào)告等證明材料7、食品從業(yè)人員健康查體及衛(wèi)生知識(shí)培訓(xùn)情況一覽表（由衛(wèi)生監(jiān)督單位根據(jù)從業(yè)人員查體及培訓(xùn)情況提供）；8 、企業(yè)負(fù)責(zé)人及專（兼）職食品衛(wèi)生管理員的培訓(xùn)證明（監(jiān)督機(jī)構(gòu)根據(jù)培訓(xùn)情況出具） ；9、法定代表人、業(yè)主或生產(chǎn)經(jīng)營負(fù)責(zé)人資格證明（董事會(huì)決議、章程、任命文件或身份證復(fù)印件）；10、房屋所有權(quán)或租賃證明、集體土地用房單位證明；11、食品衛(wèi)生監(jiān)督量化分級(jí)評(píng)分表（由區(qū)衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)出具）；12、衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)衛(wèi)生審查意見書（由區(qū)衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)出具）；13、

3、食具、飲具、食品用工具監(jiān)測報(bào)告書、就餐場所空氣質(zhì)量、 微小氣候監(jiān)測報(bào)告書（由經(jīng)省以上衛(wèi)生行政部門認(rèn)定具有資質(zhì)的檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)提供）; 14、衛(wèi)生行政部門要求申報(bào)的其他資料。衛(wèi)生設(shè)施： 1、消毒設(shè)施 （消毒車、 消毒柜、蒸鍋、消毒液、 紫外線消毒燈） 2、更衣設(shè)施 （更衣室， 配備紫外線消毒燈更衣櫥）3、盥洗設(shè)施 （自來水龍頭、 洗手池、 洗碗池、消毒池等） 4、采光設(shè)施 （玻璃等自然通光口） 5、照明設(shè)施（廚房應(yīng)配備雙層防水照明燈；其他照明設(shè)施） 6、通風(fēng)設(shè)施（自然通風(fēng)口和機(jī)械通風(fēng)、換氣設(shè)備）7、防腐設(shè)施（冰箱、冰柜、冷庫等）8、防塵設(shè)施（門、窗、屋頂密閉完好） 9、防蠅設(shè)施（紗門、紗窗）10、防鼠

4、設(shè)施（庫房門口不低于 60cm 擋鼠板，院子建2-3 處毒餌站，操作間放粘鼠板，下水道、 地溝鋪設(shè)直徑不大于0.6cm 防鼠網(wǎng)） 11、污水排放設(shè)施（有下水道并且通暢）12、存放垃圾和廢棄物設(shè)施（帶翻蓋垃圾箱、垃圾桶等）其他需說明的問題：申請(qǐng)單位保證書辦理衛(wèi)生許可所需提交材料， 承辦人員已按法律法規(guī)要求一次性告知，我單位將按要求如實(shí)提供所需資料，其內(nèi)容均真實(shí)、合法，符合國家有關(guān)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定。如有不實(shí)之處，我單位愿負(fù)相應(yīng)法律責(zé)任，并承擔(dān)由此造成的一切后果。申請(qǐng)單位（蓋章）法定代表人或負(fù)責(zé)人 （簽字） 年 月 日 年 月 日主管部門意見：（公章） 年 月 日衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)意見：負(fù)責(zé)人（簽字）： 年 月 日衛(wèi)生行政部門意見：負(fù)責(zé)人（簽字）： 年 月 日審批許可項(xiàng)目：（公章） 年 月 日發(fā)證日期及編號(hào)：發(fā)證日期：年 月 日 編號(hào)：魯衛(wèi)食證字（）第 號(hào) 有效期限年 月 日至 年 月 日 填寫說明1、本申請(qǐng)書由申請(qǐng)人填寫后交指定衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)。2、本申請(qǐng)書填寫文字要求簡練、清楚，不得涂改，空格處以“ 無” 字填寫。 3、“ 申請(qǐng)?jiān)S可項(xiàng)目 ” 填寫申請(qǐng)生產(chǎn)經(jīng)營范圍和種類。4、所附資料請(qǐng)?jiān)谒?/p>