角膜屈光手術(shù)的非適應(yīng)癥分析

1、角膜屈光手術(shù)的非適應(yīng)癥分析梁剛 李躍祖 李俊 伏麗珍 張媛媛(云南省第二人民醫(yī)院 云南昆明 650021)【摘要】目的分析患者接受角膜激光屈光手術(shù)術(shù)前檢查，而未行手術(shù)的原因。 方法對2012年6月8月前來我中心就診，并行術(shù)前檢查的607例(1214眼) 患者中，未行手術(shù)的235例(470眼)進行原因分析。結(jié)果6-8月未行手術(shù)235 例，占總檢查人數(shù)38.71%。其中符合手術(shù)條件，但因自身因素，包括心理因素、 社會因素等放棄手術(shù)102例(43.40%)；因角膜厚度不足有71例(30.21%),角 膜形態(tài)異常28例(11.91%)；因眼底病變，包括視網(wǎng)膜色素病變，視網(wǎng)膜裂孔未 能手術(shù)例(4.69%

2、)；因近視度數(shù)過高超過手術(shù)范圍未能手術(shù)12例(5.11%)； 可疑青光眼5例(2.13%)；斜弱視5例(2.13%)；確診圓錐角膜1例。結(jié)論角 膜屈光手術(shù)并非適合所有人，全面的術(shù)前檢查，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證， 才能更好開展該技術(shù)?！娟P(guān)鍵詞】角膜屈光手術(shù) 術(shù)前檢查 禁忌證【中圖分類號】r779.6【文獻標(biāo)識碼】a【文章編號】2095-1752 ( 2012 ) 33-0141-03abstract objective: to investigate the cause that in appropriate for laser refractive keratomileuses un de

3、r regular preoperative exami nation.methods: we retrospectively analyzed 235 cases(470eyes) that were unaccommodated for laser refractive keratomileusis after regular preoperative examination, from june 2012 to august 2012. result: 235 cases(38.71%) were unaccommodated for the operation. in these ca

4、ses, 102 cases of them(43.40%) were psychological or social resean; 71cases(30.21%) were deficiency in corneal thickness; 28 cases(11.91%) were abnormal in corneal topographic. 11 cases(4.69%) were unacccommodated of retinopathy; 12 cases(5.11%) were with high diopter, that over our sugical extent;

5、5 cases(2.13%) were with high intraocular pressure; 5 cases(2.13%)were strabismus and amblyopia; 1 case were diagnosed keratoconus. conclusion: laser refractive keratomilesusis is not fit for everybody, strict preoperativeexami nation and careful case selectio n by its indication should develop this

6、 surgery well.【keyword laser refractive keratomileusispreoperative exami nationcon traindication角膜屈光手術(shù)從上世紀(jì)90年代開始發(fā)展，二十多年來，隨著科技的進 步，角膜屈光手術(shù)一步步日趨完美：2005年美國interlase飛秒激光在中國投入 市場用，標(biāo)志著角膜屈光手術(shù)進入了飛秒的時代，2010年蔡司visumax全飛秒激 光的上市，標(biāo)志著角膜屈光手術(shù)進入了一個全新的吋代。新技術(shù)的誕生，使 得角膜屈光手術(shù)的選擇更多樣化，可以為不同條件的患者提供更多、更加成熟, 安和有效、合理的手術(shù)方式。飛秒激光制瓣

7、一一切削精確度較高、角膜瓣的厚度 相對較薄，根據(jù)患者角膜情況，可以制作個性化的角膜瓣，具有更好的可預(yù)測性、 精確性和均勻性，在一定程度上擴大了手術(shù)適應(yīng)證，讓一部分不適合過去手 術(shù)方式的患者看到了希望；全飛秒激光的屈光矯治，更為微創(chuàng)、對角膜生物力學(xué) 的影響更小，引領(lǐng)了屈光手術(shù)發(fā)展的最新方向。但無論如何選擇手術(shù)方式，作為 手術(shù)治療近視的方法，嚴(yán)格的禁忌癥篩查和適應(yīng)癥選擇依i口十分重要，在有手術(shù) 愿望的患者中，由于自身原因和客觀條件未能進行手術(shù)的還是占有一定的比例。我院屈光中心經(jīng)過2012年6、7、8月的時間，在行術(shù)前檢查的過程中， 有相當(dāng)一部分的患者不能進行手術(shù)，現(xiàn)將這三個月的情況作一冋顧，以分析

8、未行 角膜屈光手術(shù)的原因。1 研究對象以6、7、8月在我中心行術(shù)前檢查但未行手術(shù)的患者為研究對象。三個 月共完成術(shù)前檢查607例（1214眼），未行手術(shù)235例（470眼），其中男性120 例（240眼），女性115例（230眼）。2方法對有手術(shù)愿望口符合術(shù)前檢查常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)的患者進行術(shù)前檢查，包括裸眼 遠近視力、裂隙燈檢查、角膜直徑檢查、暗室瞳孔直徑檢查、醫(yī)學(xué)驗光、主視眼 檢查、熒光素鈉角膜染色和淚膜破裂時間(but)及schirmer試驗、非接觸式眼壓、 休氏壓平式眼壓、眼前節(jié)分析(oculyzer)、波前像差分析、a超角膜厚度測量、 散瞳驗光、眼底檢查，必要時行視野、oct、眼b超等檢查。詳

9、細詢問病史，對 患者及其家屬作術(shù)前談話及宣教，逐一評估手術(shù)條件。統(tǒng)計經(jīng)上述過程后未能進 行手術(shù)的病例，分析其原因并做分類統(tǒng)計。3 結(jié)果完成術(shù)前檢查607例，其中完成手術(shù)372例(61.29%),未進行手術(shù)235 例占(38.71%)。未行手術(shù)的235例病例，年齡1742歲，平均年齡23.61歲。 男性120人(占51.06%),女性115人(占48.94%),現(xiàn)分析其原因分類如下：原因例數(shù)(眼)%自己放棄 102 (202) 43.40角膜厚度不足71 (142)30.21角膜形態(tài)異常28 (56)11.91眼底病變11 (22) 4.69度數(shù)過高12 (24)5.11疑似青光眼5 (10)2

10、.13斜弱視5 (10)2.13圓錐角膜1 (2)0.434 .討論1、自行放棄手術(shù)：102例患者在做完術(shù)前檢查后，符合相關(guān)手術(shù)條件， 可以進行手術(shù)，但患者自己或家屬考慮放棄手術(shù)，其中男性62例(60.78%),女 性 40 例(39.22%)。激光角膜屈光手術(shù)是目前治療屈光不正的一種主要手術(shù)方式，經(jīng)過二十 余年不斷的發(fā)展，已具有較高的可預(yù)測性和安全性。但作為一種專業(yè)醫(yī)療手段, 術(shù)前應(yīng)對預(yù)手術(shù)人群做一個理性的宣教，針對患者個體的需求及自身的眼睛條件 給予合理化的建議。在自行放棄手術(shù)的這一部分患者中，多數(shù)是由于個人的心理因素原因， 在對手術(shù)安全性、術(shù)后效果反復(fù)詢問后，對手術(shù)結(jié)果過于理想化，期望值

11、過高， 而無法完全接受手術(shù)同意書、及醫(yī)生所提及的相關(guān)手術(shù)風(fēng)險，經(jīng)反復(fù)解釋仍抱有 思想包袱，對手術(shù)的選擇有較大的思想顧慮。對于這類患者，應(yīng)打消其對手術(shù)的 過高期望、尊重其選擇，不能因利益目的鼓動其進行手術(shù)，慎重的選擇是對患者 利益和醫(yī)療行為的良好保護。其中有例患者雖然有摘除眼鏡的愿望，但對手術(shù)的安全性，術(shù)后恢 復(fù)及術(shù)后視覺質(zhì)量有較高的要求，傳統(tǒng)手術(shù)方式、設(shè)備無法滿足其需求，經(jīng)多方 面途徑的了解，到我院就診的初衷是為行全飛秒透鏡切除術(shù)，希望通過目前最先 進的技術(shù)和設(shè)備解除近視困擾。經(jīng)術(shù)前檢查后，8例屈光度小于-3.00d, 3例屈 光度大于-10.00d,雖然具備手術(shù)條件，卻不適合全飛秒手術(shù)。最終

12、沒有選擇 其他手術(shù)方式，放棄手術(shù)。2、角膜厚度不足：統(tǒng)計顯示，該部分患者角膜中央厚度為435517µm,平均 479.06µm。一般認為選擇角膜基質(zhì)層切削吋角膜中央厚度應(yīng)大于450µm,術(shù) 后剩余角膜基質(zhì)床厚度應(yīng)大于250µm,有學(xué)者建議300µm4c角膜 厚度決定了手術(shù)可治療的近視度數(shù)，也是手術(shù)安全性的重要指標(biāo)，盲目地手術(shù)可 能引起繼發(fā)性角膜擴張，繼發(fā)圓錐角膜等嚴(yán)重并發(fā)癥。通過oculyzer眼前節(jié)分析 系統(tǒng)和a超角膜厚度測量儀，對角膜厚度進行測量，根據(jù)治療度數(shù)，對患者 進行評估，以便保證手術(shù)

13、安全性。我們所選標(biāo)準(zhǔn)時剩余角膜基質(zhì)床厚度大于290 -300µm,嚴(yán)格排除角膜過薄的因素。表層角膜屈光手術(shù)可以獲得更多的 剩余角膜中心厚度，但由于手術(shù)后需戴角膜接觸鏡、早期視力波動明顯、術(shù)后用 激素性眼液時間較長，一部分角膜偏薄只能考慮表層切削的患者，因其術(shù)后立即 要參加體檢，綜合上述因素考慮未選擇該手術(shù)而放棄。3、角膜形態(tài)異常：主要包括角膜曲率過高、過低，角膜不對稱指數(shù)高， 角膜后表面前凸明顯、厚度變化快等相關(guān)因素。圓錐角膜作為角膜屈光手術(shù)的絕對禁忌癥，其早期變化多為形態(tài)的異常, 對角膜形態(tài)異常病例的警惕和排查，可以有效避免術(shù)后繼發(fā)性圓錐角膜的發(fā)生。 oculyzer分析

14、系統(tǒng)里包含多種圓錐角膜指數(shù)的分析，通過對角膜360度掃描，利 用scheimpflug圖像原理，獲取角膜更多的數(shù)據(jù)信息，建立角膜模擬3d圖形，提 供了全面，更真實的角膜形態(tài)系數(shù)。針對圓錐角膜，該系統(tǒng)提供了直觀的指數(shù)參 考，包括圓錐角膜指數(shù)(ki)、中央圓錐角膜指數(shù)(cki),其他參考指數(shù)包括高度離 心指數(shù)(ihd)、表面變異指數(shù)(isv)、垂直不對稱指數(shù)(iva)等為分析亞臨床期圓錐角 膜提供了更多客觀參數(shù)。另外根據(jù)亞臨床期圓錐角膜的特征為：、角膜中央平 均屈光力>47.00d；、下方角膜比上方角膜顯著變陡(i-s≥1.26d)；、 同一個體雙眼角膜中央屈光力差值&

15、amp;gt;1.00d6,綜合各參數(shù)分析，對于提示異 常或者具有亞臨床圓錐角膜特征的病例，需動態(tài)觀察隨訪，慎重選擇，必要時行 rgp配戴。4、近視度數(shù)過高:等效球鏡度數(shù)由-12.00d-25.00d ,平均j6.29d。0前認為角膜屈光手術(shù)的矯治一般不超過-12.00d,我中心對于近視度 數(shù)大于12.00d,甚至大于14.00d的患者，建議選擇icl晶體植入術(shù)。在這類患 者中，有的是文化程度較低，ii經(jīng)濟條件有限，icl高額的費用使得他們無法實 現(xiàn)治療的愿望；有的是對眼內(nèi)手術(shù)的風(fēng)險顧慮重重，對手術(shù)效果期望過高、最終 考慮放棄手術(shù)。5、眼底病變：其也是手術(shù)一項重要禁忌癥。近視患者或多或少伴有視

16、 網(wǎng)膜病變，有的并不影響角膜屈光手術(shù)的選擇，但對于周邊視網(wǎng)膜變性及裂孔形 成、特別是伴有玻璃體的牽拉，應(yīng)進行眼底激光等相應(yīng)的治療，部分患者在治療 后13月，再考慮行角膜屈光手術(shù)。嚴(yán)垂的視網(wǎng)膜病變多發(fā)生在軸性近視為主 的患者中，因其多伴有脈絡(luò)膜毛細血管層的變薄，導(dǎo)致缺血缺氧，營養(yǎng)代謝障礙， 從而導(dǎo)致視網(wǎng)膜及脈絡(luò)膜彌漫性萎縮，如同吋伴有玻璃體變性、玻璃體后脫離等, 易導(dǎo)致孔源性視網(wǎng)膜脫離的發(fā)生，術(shù)前充分散瞳，細致的檢查。6、疑似青光眼：眼壓測量是手術(shù)前的必查項目，術(shù)后眼壓均有不同程 度的下降，眼壓與角膜厚度有密切關(guān)系7。有文獻提示：近視眼是青光眼的高 危因素，術(shù)前的基礎(chǔ)眼壓的檢查為將來眼壓的變化提

17、供一個標(biāo)準(zhǔn)參照，術(shù)前眼壓 的測量顯得尤為重要。oculyzer系統(tǒng)中對眼壓測量提供了矯正眼壓值，可作為很 好的參考。我們同吋采用非接觸式眼壓計和休氏壓平式眼壓對患者檢測，相互校 準(zhǔn)參考。對于高眼壓患者與角膜厚度不匹配、特別在眼底檢查中，對大杯盤比、 出現(xiàn)盤緣切跡、盤緣變薄等可疑患者，一定要行視野、24小吋眼壓檢測等青光 眼?？茩z查，慎重選擇手術(shù)。7、斜弱視：本次統(tǒng)計中有5位患者因斜弱視未行手術(shù)，3例斜視程度 較重且單眼注視不佳的患者，囑其先行斜視矯治，改善眼位后可考慮手術(shù)；2例 弱視患者因矯正視力欠佳，手術(shù)評估不能達到患者預(yù)期，未行手術(shù)。屈光手術(shù)在 成人弱視的治療方面，有一定作用8,但多數(shù)患者

18、對手術(shù)有較高的期望值，不 能接受手術(shù)后視力仍到不到自身預(yù)期的結(jié)果，導(dǎo)致成人弱視患者接受手術(shù)者較少。角膜屈光手術(shù)也可用于高度遠視的患者，甚至進行兒童遠視性屈光參差的治療9。但由于地域差異，患者接受度有限，我中心尚未開展該類手術(shù)。8、本次統(tǒng)計病例中確診一例圓錐角膜，囑其配戴rgp治療。綜上所述，雖然角膜屈光手術(shù)是一種安全有效的屈光矯治方法，隨其迅 速發(fā)展，安全性、準(zhǔn)確性也越來越高，但作為一類手術(shù)，其本身所固有的風(fēng)險應(yīng) 在公眾中做一個理性的宣教，同時醫(yī)務(wù)工作者也應(yīng)該嚴(yán)格掌握手術(shù)的適應(yīng)證和禁 忌證，全面細致地進行術(shù)前檢查，和患者良好地溝通，才能更好地開展運用這項 技術(shù)。參考文獻1謝立信，陳敏科學(xué)和健康地開展角膜屈光手術(shù)中華眼科雜志，2012, 48(5)： 385-387. 鄭琳，王騫，揭黎明應(yīng)用oct對lasik術(shù)后兩種角膜瓣對比研究中國實用 眼科雜志，2012, 30 (03)： 296-300. 周行濤，王曉瑛，褚仁遠飛秒激光、lasek/epi-lasik及icl手術(shù)復(fù)旦大學(xué)出 版社，2010.4 seite b,torres f, langenbucher a,et al. posterior corneal curvature changer aftermyopic laser in situ keratomileusisj.o