非心源性肺水腫的治療張莉華

1、非心源性肺水腫的治療張莉華張莉華（黑龍江省塔河縣人民醫(yī)院165200）【摘要】目的 討論非心源性肺水腫的治療。方法 根據(jù)患者臨床表現(xiàn)結(jié)合檢 查結(jié)果進(jìn)行診斷并治療。結(jié)論根據(jù)不同病因采取相應(yīng)治療措施?！娟P(guān)鍵詞】非心源性肺水腫 治療液體過多積聚于肺內(nèi)，首先是肺間質(zhì)，進(jìn)一步發(fā)展聚集于肺泡內(nèi)，肺水 腫系指肺間質(zhì)水腫或合并肺泡水腫而言。急性肺水腫足指由于各種病因?qū)е鲁?的液體積蓄于肺間質(zhì)和（或）肺泡內(nèi)，形成間質(zhì)性和（或）肺泡性肺水腫的綜合征， 其臨床特點(diǎn)為嚴(yán)重的呼吸困難或咯出粉紅色泡沫樣痰液，病情兇險(xiǎn)，如不及時(shí)搶 救，常危及牛命。臨床上分為心源性肺水腫和非心源性肺水腫兩大類。心源性肺 水腫乂稱為毛細(xì)血管

2、壓力增高性肺水腫，起病急，病情進(jìn)展迅速。其主要病因有 急性心肌梗死或暴發(fā)性病毒性心肌炎，重度高血壓，二尖瓣狹窄伴左心房功能衰 竭，急性二尖瓣或主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，快速性心律失?；蜻^快、過量輸血輸液時(shí)。 非心源性肺水腫，足一種沒有心功能異常的肺水腫，常導(dǎo)致氣體交換障礙和動(dòng)脈 低氧血癥。包括感染性和非感染性因素，以感染性多見。常見于多種病原所致感 染性肺損傷，吸入性肺損傷，外傷，休克，急性胰腺炎等。非感染性因素包括神 經(jīng)源性、高原性肺水腫等。1. 發(fā)牛機(jī)制肺水腫是呼吸一毛細(xì)血管膜（肺毛細(xì)血管、肺泡、肺間質(zhì)和肺淋巴管）液 體交換失調(diào)的結(jié)果。其發(fā)生機(jī)制主要為四個(gè)方面：肺毛細(xì)血管靜水壓增高；肺毛 細(xì)血管膠

3、體滲透壓降低；肺毛細(xì)血管通透性增強(qiáng)；肺淋巴回流障礙。上述四種因 素，任何一種發(fā)牛障礙均可導(dǎo)致肺水腫的發(fā)牛。外滲液的多少，決定于肺毛細(xì)血 管和肺間質(zhì)間的壓差。此外，任何原因使肺泡表面活性物質(zhì)減少時(shí)，均可致使肺 泡表面張力增加，肺泡過度縮小，甚至萎陷，間質(zhì)負(fù)壓加大，繼而發(fā)?；蚣又亻g 質(zhì)和肺泡水腫。2. 臨床表現(xiàn)2.1癥狀肺水腫是多種疾病均能引起的綜合征，雖然病因不同，但臨床表現(xiàn)類似， 主要表現(xiàn)為兩期。間質(zhì)水腫期以呼吸困難或反復(fù)夜間陣發(fā)性呼吸困難為特征，而 肺部體征多不明顯。呼吸困難的發(fā)生主要因間質(zhì)水腫將間質(zhì)膠原纖維束分離，從 而刺激了鄰近的神經(jīng)末梢j感受器，反射性引起通氣過度。但這種呼吸困難往往

4、易被原發(fā)病所掩蓋，易于忽視對(duì)肺水腫的早期診斷。肺泡水腫期一旦發(fā)生，患者 即迅速出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸困難，陣陣劇咳伴有大量泡沫樣或粉紅色泡沫樣痰液，嚴(yán) 重者痰液可自鼻腔溢岀。2.2體征強(qiáng)迫體位、端坐呼吸、精神緊張、不安、大汗、面色蒼白、呼吸深快。 肺部聽診：早期可于兩肺底聽到濕啰咅并可隨體位的改變而變化。如進(jìn)一步發(fā)展， 兩肺布滿大、中水泡音，有時(shí)可伴有哮鳴音。嚴(yán)重者可出現(xiàn)休克。3. 輔助檢查x線診斷：胸部x線檢查對(duì)不同階段的肺水腫診斷頗有幫助，而口對(duì)治 療效果的判斷亦有很大價(jià)值。肺水腫前期 肺水腫最早期的x線改變是肺上野血管充血，表現(xiàn)為上肺 野紋理增粗、增加；相反，下肺野清晰。有吋肺門陰影模糊、增大。

5、間質(zhì)水腫期胸部x線表現(xiàn)：間隔線代表不同部位的淋巴管的充盈和擴(kuò)張, 特別是小葉間隔，說明淋巴冋流增加，間質(zhì)液體的排出量增多。肺門模糊陰影， 當(dāng)水腫液聚集于肺門周圍結(jié)締組織內(nèi)或伴有急性淋巴結(jié)水腫吋，肺門陰影增人、 模糊。多見于左心衰竭患者，大部分發(fā)生在心肌梗死后。胸膜下積液胸膜下結(jié)締 組織與肺間質(zhì)相通，當(dāng)間質(zhì)水腫進(jìn)一步擴(kuò)大，即可引起葉間胸膜積液和胸膜腔積 液。血管周圍和支氣管周圍的“袖口征”為圍繞血管和支氣管的結(jié)締組織水腫所 致。x線表現(xiàn)血管和支氣管周圍密度增高陰影，似袖口樣，故稱“袖口征”。肺泡水腫期x線表現(xiàn)有多種類型，但典型表現(xiàn)為自肺門向肺野外圍擴(kuò)展 的扇形陰影。在雙側(cè)肺門外方形成蝴蝶狀。早期

6、表現(xiàn)為斑片狀或“絨毛狀”透明 度低的陰影，可融合成大片狀，可能為部分肺泡水腫不均勻的表現(xiàn)。i般可分為 3種類型。中央型（蝴蝶型）最為多見，表現(xiàn)自雙側(cè)肺門向外側(cè)擴(kuò)散的密度增高的 陰影，邊緣較淡，形似蝴蝶，為肺水腫的典型所見。彌漫型較多見，為犬小不等， 邊緣模糊，廣泛散布于肺野內(nèi)的絨毛樣陰影，可融合成大片狀陰影。局限型少見， 可呈密度增高的按肺葉分布的呈大葉型或孤立型的、邊緣清起的類圓形陰影。4. 診斷突發(fā)的或發(fā)作性呼吸困難，強(qiáng)迫體位，咯泡沫樣痰液，肺部出現(xiàn)濕性啰 音，初期與體位有明顯關(guān)系。胸部x線檢查可見間隔線，雙肺門陰影增大，典型 的呈蝴蝶狀陰影，或肺野內(nèi)呈羽毛狀團(tuán)塊陰影。5 鑒別診斷非心源性

7、肺水腫需與自發(fā)性氣胸、肺栓塞等鑒別，但從病史、體征及x 線檢查所見一般不難鑒別。至于肺水腫的病因鑒別，主要根據(jù)病史、體檢、x線等檢查進(jìn)行綜合分析，-般 不難做出診斷。此外心源性和非心源性肺水腫也需鑒別。6 治療非心源性肺水腫是由不同病因引起的一種臨床綜合征，應(yīng)根據(jù)不同病因 采取相應(yīng)的治療措施。6.1密切監(jiān)護(hù)中心靜脈壓、床邊心電、血壓、血氧飽和度的監(jiān)測，能反映患者基本的 血流動(dòng)力學(xué)和組織細(xì)胞灌流情況，對(duì)保護(hù)用藥安全，調(diào)整藥物劑量有指導(dǎo)意義, 尤其是低血壓或應(yīng)用硝普鈉治療者以及機(jī)械通氣治療患者更應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測，中心靜 脈壓監(jiān)測對(duì)鑒別血容量不足與輸液過多有決定性意義。6.2糾正缺氧糾正缺氧是刻不容緩的關(guān)

8、鍵性措施，給氧的方法根據(jù)病情緩急、輕重分 別采用以下幾種。鼻導(dǎo)管或鼻塞給氧。面罩給氧。間隔正壓呼吸給氧?？稍黾臃?泡壓，阻止肺毛細(xì)血管內(nèi)液體滲出，靜脈血冋流減少，改善肺水腫，但也應(yīng)注意 低血壓的發(fā)生。機(jī)械通氣 重癥患者可以進(jìn)行無創(chuàng)機(jī)械通氣和氣管插管。臨床上常用的 無創(chuàng)機(jī)械通氣模式是持續(xù)氣道內(nèi)正壓及無創(chuàng)雙水平正壓通氣。無創(chuàng)性機(jī)械通氣的 作用機(jī)制：使肺泡內(nèi)壓力增高，肺水腫液體減少；壓力傳導(dǎo)至肺間質(zhì)，水腫減少； 冋心血量減少；改善缺氧引起的血管收縮；改善心臟缺氧，從而使心肺功能得以 改善。近年來對(duì)無創(chuàng)雙水平正壓通氣的應(yīng)用和研究較多，其在持續(xù)氣道內(nèi)正壓的 基礎(chǔ)上增加了吸氣過程中的壓力支持，即壓力支持通

9、氣+呼氣末正壓通氣。早期 研究表明持續(xù)氣道內(nèi)正壓壓力水平定于10cmh2o吋有一定療效，目前無創(chuàng)雙水 平正壓通氣在壓力調(diào)節(jié)方面模式為在五分鐘內(nèi)調(diào)節(jié)吸氣壓力到1015cmh2o, 呼氣壓力到48cmh20吋，療效頗佳。具體調(diào)節(jié)應(yīng)因人因吋而異，壓力過低失 去了治療價(jià)值。壓力過高除引起胸、腹部并發(fā)癥外，還引起冋心血量減少，影響 血液循環(huán)。故無創(chuàng)性無創(chuàng)雙水平正壓通氣在改善缺氧和減少呼吸肌做功方面優(yōu)于 持續(xù)氣道內(nèi)正壓。對(duì)機(jī)械通氣仍不能有效緩解的患者，需要立即進(jìn)行氣管插管。7 減輕肺毛細(xì)血管的通透性7.1腎上腺皮質(zhì)激素對(duì)于刺激性氣體吸入和誤吸者治療有益。7.2抗感染 由于感染中毒，肺水腫可使肺毛細(xì)血管、肺

10、泡上皮直接受 到損害，通透性增加，大量細(xì)胞和蛋白滲出。所以應(yīng)用抗生素防止感染極為重要。 如能根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)選擇抗生素最為理想。7.3增加血漿膠體滲透壓對(duì)低蛋白血癥者可謹(jǐn)慎給予白蛋白或高分子右 旋糖酹可提高膠體滲透壓，促使間質(zhì)間隙水腫液冋吸到肺毛細(xì)血管內(nèi)。8 消除肺內(nèi)水腫液8.1消泡劑常用的是酒精消泡，在吸氧濕化瓶中加入酒精（毒氣中毒引 起的肺水腫禁用），也可用灑精超聲霧化吸入。近年多用二甲基硅油消泡氣霧劑（消 泡凈）霧化吸入。8.2利尿劑多用于心源性肺水腫，對(duì)肺水腫效果尚不肯定。對(duì)中毒性肺 水腫不用為宜以防血容量不足導(dǎo)致休克。對(duì)不同病因引起之肺水腫應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證 分別選用。9 其他措施9.1應(yīng)早期使用右旋糖酹或肝素。9.2糾正酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂嚴(yán)垂缺氧易發(fā)生通氣過度或由呼吸機(jī)使 用不當(dāng)而引起呼吸性堿中毒。嚴(yán)重肺水腫中晚期常出現(xiàn)呼吸性酸中壽和代謝性酸 中毒應(yīng)及時(shí)糾正。電解質(zhì)的不足或丟失，特別是利尿劑使用后，應(yīng)及吋發(fā)現(xiàn)，及 吋補(bǔ)充。9.3輸液問題輸液過多可加重肺水腫，輸液不足又可促使或加重休克， 應(yīng)根據(jù)具體情況掌握。一般患者如無休克，出入量的平衡以偏向