食品流通許可申請書資料

1、no:食品流通許可申請書名 稱：申請日期：1、中請人應(yīng)當(dāng)了解相關(guān)的法律、法規(guī)，并確知其亨 有的權(quán)利和應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)。2、屮諸人應(yīng)當(dāng)如實向許可機(jī)關(guān)提交仃關(guān)材料和反映 真實情況，并對屮諸材料的真實性、有效性、合法性負(fù) 責(zé)。3、提交的申請材料、證件應(yīng)當(dāng)是原件，如需提交復(fù) 印件的，應(yīng)當(dāng)在復(fù)印件上注明與原件一致，并由屮請人或 者指定代表（委托代理人）簽字（蓋章）。4、提交的申請材料、證件應(yīng)當(dāng)使用a4紙。5、境坷屮諸書應(yīng)當(dāng)字跡工格，使用鋼筆或簽字筆 （藍(lán)色或者黑色）。6、在申請許可過程中，申請人應(yīng)當(dāng)認(rèn)真閱讀申請書的內(nèi)容。如有疑問，諸登錄網(wǎng)站，查詢相關(guān)內(nèi)容。承諾書我名字叫 ，性別，現(xiàn)年歲，身體健康，今 到工商

2、所申請辦理食品流通許可證，可健康證還未辦下 來，故在此作出承諾；我承諾于 年 h前把健康證辦理下來，希望工商部門受理我的申請。承諾人:r期：填報說明1. 主休類型按照申請注冊登記的類型填寫，包括：（1）內(nèi)資企 業(yè)：國有企業(yè)，集體企業(yè)，股份合作企業(yè)，聯(lián)營企業(yè)，有限責(zé)任公司， 股份有限公司，個人獨(dú)資企業(yè)，合伙企業(yè)，其他企業(yè)；（2）港、澳、 臺商投資企業(yè)；合資經(jīng)營企業(yè)（港或澳、臺資），合作經(jīng)營企業(yè)（港 或澳、臺資），港、澳、臺商獨(dú)資經(jīng)營企業(yè)，港、澳、臺商投資股份 有限公司；（3）外商投資企業(yè)：中外合資經(jīng)營企業(yè)，中外合作經(jīng)營企 業(yè)，外資企業(yè)，外商投資股分有限公司；（4）個體工商戶；（5）農(nóng)民 專業(yè)合作

3、社。2. 本申請書內(nèi)所稱負(fù)責(zé)人包括：企業(yè)法人的法定代表人；個 人獨(dú)資企業(yè)的投資人；分支機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人；合伙企業(yè)的執(zhí)行事務(wù) 合伙人（委派代表）；個體工商戶業(yè)主；農(nóng)民專業(yè)合作社的法定 代表人。3. 本申請書內(nèi)所稱食品安全專業(yè)技術(shù)人員是從事食品質(zhì)量檢驗 或食品安全檢查等工作的負(fù)責(zé)人員，由企業(yè)根據(jù)經(jīng)營需要自行確定； 食品安全管理人員是指企業(yè)內(nèi)部專職或兼職的食品質(zhì)量安全負(fù)責(zé)人； 個體工商戶的食品安全專業(yè)技術(shù)工作和食品安全管理工作由業(yè)主承 擔(dān)。4. 名稱應(yīng)當(dāng)與名稱預(yù)先核準(zhǔn)通知書核準(zhǔn)的名稱或者營業(yè)執(zhí) 照上標(biāo)注的名稱一致。5. 填寫經(jīng)營場所時要具體表述所在位置，明確到門牌號、房間 號。如無門牌號或房間號的，要明

4、確參照物。6. 外籍人員無需填寫民族、戶籍登記住址，但需在戶籍登記住 址一欄填寫國籍。7. 申請人自愿選擇食品經(jīng)營方式和經(jīng)營項目，并在中打食品流通許可申請材料受理審核目錄中請人：新設(shè) 換證受理人：復(fù)核人:申請材料申請人填寫受理人員填寫復(fù)核人員填寫材料名稱原件或 復(fù)印件頁數(shù)料無 材有補(bǔ)證內(nèi)容是 否一次告知材料 冇無內(nèi)容有 無錯漏食品流通許可申請書其中：食品流通許可申請表其中:負(fù)責(zé)人情況登記表其屮：食品安全專業(yè)技術(shù)人員、食品 安全管理人員情況登記表其中：指定（委托）書名稱預(yù)先核準(zhǔn)通知書復(fù)印件與食品經(jīng)營相適應(yīng)的經(jīng)營場所的使 用證明食品安全管理制度文本與食品經(jīng)營相適應(yīng)的經(jīng)營設(shè)備、工具 清單與食品經(jīng)營相

5、適應(yīng)的經(jīng)營設(shè)施空間 布局和操作流程的文件營業(yè)執(zhí)照等主體資格證明材料原食品一衛(wèi)生許可證四川省工商局規(guī)定的其他材料受理審核材料材料名稱受理核查人員填寫復(fù)核人員填寫材料有無內(nèi)容有 無錯漏材料有無內(nèi)容有 無錯漏食品流通許可審核意見表食品流通許可證經(jīng)營場所現(xiàn)場核 查登記表食品流通許可申請受理通知書食品流通許可不予受理通知書食品流通準(zhǔn)予許可通知書食品流通許可駁冋中請通知書核發(fā)食品流通許可證情況登記表備注：受理、復(fù)核人員根據(jù)審査、復(fù)核情況，肯定的劃“否定的劃“x”，有“”符號的材料據(jù)情審查。食品流通許可申請表名稱經(jīng)營場所?。▍^(qū)、市）市（地、區(qū)）縣住所?。▍^(qū)、市）市（地、區(qū)）縣負(fù)責(zé)人聯(lián)系固定電話電話移動電話主

6、體類型申請副 本數(shù)量份經(jīng)營面積平方米產(chǎn)權(quán)人房屋使用期限房屋使用方 式自有口租賃口無償使用口e-mail郵政編碼經(jīng)營方式：1、批發(fā)2、零售許可范圍3、批發(fā)兼零售經(jīng)營項目:1、預(yù)包裝食品2、散裝食品本單位（本人）承諾，申請流通許可證所提交材料真實有效。謹(jǐn)此對真實性承擔(dān)責(zé)任。申請人簽字（蓋章）：指定代表或委托代理人簽字：年 月h年月日食品安全專業(yè)技術(shù)人員、食品安全管理人員情況登記表姓名性別民 族t 啓住品全業(yè)術(shù)員 食安專技人nnnnn姓名性別民 族聯(lián)系 電話品全理員 食安管人nn注 備昶«城 月 年巳勰): 口皿 卻產(chǎn)虛章 年 1a過住洽 蓋 理 品不 潸 期|<容字 疑 魴關(guān)帥簽

7、品公人單此 食位本營謹(jǐn)臺一 久工 蓋 產(chǎn)n 口 o o 釣飾形認(rèn) 那 冊情確 ),般嘶知 明 朋可蓋 壽 丿 1 /x ( 臥豹字 諾 折服簽 承 珀飲筆 下 畫餐親 我 川者現(xiàn) 日>1 -口一 ，食品經(jīng)營管理制度根據(jù)中華人民共和國食品安全法和國家有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章的規(guī)定， 現(xiàn)就本店食品經(jīng)營管理工作制定如下制度：一、進(jìn)貨檢查驗收制度：采取索證索票的方式，向供貨商和生產(chǎn)廠家索取營 業(yè)執(zhí)照、衛(wèi)生許可證、強(qiáng)制認(rèn)證書、食品安全質(zhì)量許可證、產(chǎn)品合格證和每批次 商品真實有效的進(jìn)貨發(fā)票，驗明食品合格證明和食品標(biāo)識，并將原始憑證每月一 匯總復(fù)印后報工商部門備案，以備工商部門抽檢確認(rèn)商品來源的真?zhèn)?。二?/p>

8、進(jìn)銷貨臺帳制度（進(jìn)銷貨總量變化）：如實記錄每種食品的進(jìn)貨時間、 來源、名稱、規(guī)格、數(shù)量等內(nèi)容，從事批發(fā)業(yè)務(wù)的還要記錄銷售的食品名稱、流 向、時間、規(guī)格、數(shù)量等內(nèi)容。三、質(zhì)量承諾責(zé)任：經(jīng)營者應(yīng)當(dāng)對銷售的食品質(zhì)量對消費(fèi)者作出承諾，保證 不銷售過期、變質(zhì)、失效，有損人體健康的食品以及“三無”食品。四、準(zhǔn)入制度：食品經(jīng)營者經(jīng)營飲品、肉類、糧食、水產(chǎn)品和畜禽產(chǎn)品為重 點的食品的，應(yīng)實施“場廠掛鉤”，“i場地掛鉤”等協(xié)議準(zhǔn)入制度。五、市場開辦者食品質(zhì)量責(zé)任制度：食品市場開辦者、柜臺出租者、展銷會 舉辦者應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格對入場經(jīng)營資格進(jìn)行審查、明確和落實對入場經(jīng)營的食品質(zhì)量管 理責(zé)任，市場內(nèi)的經(jīng)營者均應(yīng)建立健全食品

9、責(zé)任制度、建立食品銷售臺帳制度， 嚴(yán)格落實食品質(zhì)量制。六、食品質(zhì)量自檢制度：商場、超市、集貿(mào)市場和批發(fā)市場等有條件的食品 經(jīng)營者應(yīng)確立專職質(zhì)檢員對銷售的食品、飲品、乳制品、糧油、農(nóng)產(chǎn)品、酒類、 畜禽產(chǎn)品等重點商品加強(qiáng)入市自檢，一般食品經(jīng)營店也要定期進(jìn)行自檢，及時發(fā) 現(xiàn)食品質(zhì)量問題，防止不合格商品進(jìn)入流通環(huán)節(jié)。七、食品退市制度：嚴(yán)格食品退市制度、對自行檢查出有質(zhì)量問題的食品、 超過保持期、保存期的食品和行政管理機(jī)關(guān)公布的不合格食品及時采取停止銷 售、退回供貨方、銷毀等有效措施，并對已經(jīng)售出的嚴(yán)重危害人體健康、人身財 產(chǎn)安全的食品選擇能夠覆蓋銷售范圍的新聞媒體予公告，或者在營業(yè)場所內(nèi)公 示，通知購

10、貨人負(fù)責(zé)將不合格食品退回和銷毀。八、從業(yè)人員健康管理制度：食品經(jīng)營從業(yè)人員應(yīng)當(dāng)注意個人衛(wèi)生，取得健康證明后方可從事食品流通經(jīng) 營活動，每年應(yīng)當(dāng)進(jìn)行健康檢查；患有食品安全法、食品安全法實施條例 規(guī)定的不得從事接觸直接入口食品工作疾病的從業(yè)人員、不得從事接觸直接入口 食品工作。九、消費(fèi)維權(quán)處理制度1、經(jīng)營戶要在店內(nèi)顯著位置公布消費(fèi)投訴舉報電話。2、經(jīng)營戶要健全消費(fèi)維權(quán)制度，及時處理與消費(fèi)者之間的商品質(zhì)量糾紛， 不得拒絕受理消費(fèi)者的投訴請求；因商品質(zhì)量而引發(fā)的糾紛要做積極處理，及時 予以換貨、退貨或者賠償處理，對確因商品質(zhì)量而給消費(fèi)者造成損失的，要主動 向消費(fèi)者承諾損害賠償；協(xié)商未果無法處理的投訴，

11、應(yīng)及時告知當(dāng)?shù)毓ど滩块T， 要求予雙公正處理。3、經(jīng)營戶應(yīng)熱情接待消費(fèi)者投訴，并做好相關(guān)記錄；要自行調(diào)節(jié)小額投訴 糾紛，做到讓消費(fèi)者滿意。4、對消費(fèi)者投訴中，可能存在的危害較大、范圍較廣的食品安全隱患的， 應(yīng)積極受理投訴，并及時、如實告知當(dāng)?shù)毓ど滩块T。食品經(jīng)營戶操作流程及經(jīng)營設(shè)施空間圖名稱經(jīng)營地址負(fù)責(zé)人電話號碼房屋使用期限使用面積操作流程1.食品購進(jìn)實行查驗，記錄至臺帳。2 .審查供貨商資格和食品合格證明。3. 預(yù)包裝食晶部分貨架存列，其余商詁倉庫t 分裝，用t凈、安全的專用容器盛放，備： 備，在儲存位置標(biāo)上食品名稱、生產(chǎn)日期4. 食品添加、選取使用專用的工具；5. 儲存容器和具他專用工具按時清

12、洗、消毒6. 食品垃圾、廢棄物各種垃圾袋，每日處理7. 散裝食品由專人銷售，做到售前售后洗手8. 預(yù)包裝食品，散裝食品存放與有毒有害、 定期檢查；9. 問題食品下架退市或召回，并報告相關(guān)部上存；散裝食品按種類 仔防蚊、防蠅、防鼠設(shè) 、保質(zhì)期等內(nèi)容；不潔物保持規(guī)定距離，門。經(jīng)營設(shè)施空間圖說明：描繪經(jīng)營設(shè)施的設(shè)備名稱和具體方位（有毒、有害場所以及其他污染源名稱、位置和距離）（北）（西）（東）（南）負(fù)責(zé)人簽字:fi期:年 月 fi食品經(jīng)營戶經(jīng)營設(shè)備.工具清單名稱經(jīng)營地址負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話房屋使用期限使用面積設(shè)備工具類別要求清單用丁經(jīng)營包裝食品貨架存列，其 余商品倉庫儲 存用丁經(jīng)營散裝食品按種類分裝， 干

13、凈、安金的 專用容器消毒、防腐、防塵、 防蠅、防鼠、防蟲、 洗滌及其他設(shè)備與經(jīng)營品種、 數(shù)量相適應(yīng)食品添加、選取使用 的專用工具按時清洗、消 毒存放垃圾或廢棄物每h處理其他專用設(shè)備工具符合相關(guān)要求負(fù)責(zé)人簽字:f1期： 年 月 f1食品流通許可申請審核意見表名稱負(fù)責(zé)人經(jīng)營場所許可范圍經(jīng)審查，申請人提交材料齊全、符合法定形式，且申請條件符合食品安全法第二十七條第一項至第四項以及食品流通許可證 管理辦法的要求（年月日至年月日共日，屬申請人補(bǔ)證申請材料時間）。審建議準(zhǔn)予許可。查受理審查人員簽字：年 月曰意見建議準(zhǔn)予許可建議駁回許可申請復(fù)核審查人員簽字：年 月曰核根據(jù)食品安全法第二十七條第一項至第四項和

14、食品流通許可證管理辦法的規(guī)定以及四川省工商行政管理局關(guān)于食品流通許準(zhǔn)可管理的實施意見（試行）的要求，經(jīng)審核決定：意同意準(zhǔn)予許可駁回許可申請見機(jī)關(guān)負(fù)責(zé)人簽字：年 月曰備注負(fù)責(zé)人情況登記表姓名性別民族戶籍登記住址身份證件名稱及 號碼職務(wù)任免單位聯(lián)系電話固定電話移動電話（身份證件復(fù)印粘貼處）負(fù)責(zé)人簽字：年 月 日備注：食品經(jīng)營單位負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公章。負(fù)責(zé)人承諾（聲明）：本人向許可機(jī)關(guān)鄭重聲明：過去五年內(nèi)，本人擔(dān)任主管人員所在的食品生產(chǎn) 經(jīng)營單位，不存在的被吊銷食品生產(chǎn)、流通或者餐飲服務(wù)許可證的情形。同時， 木單位將嚴(yán)格遵守食品安全法第九十二條第二款的規(guī)定。謹(jǐn)此承諾，本

15、表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字（蓋章）確認(rèn)。簽字（蓋章人年 月曰注：負(fù)責(zé)人范圍請參照第二頁填報說明第2頁申請人經(jīng)營 食品種類預(yù)包裝食品散裝食品申請人經(jīng)營 非食品種類農(nóng)藥化肥殺蟲劑等可能危及食品安全的商品 其他商品序號核查 項目核查內(nèi)容核查標(biāo)準(zhǔn)評價意見核查記錄1人員 管理有食品安全專業(yè)技術(shù)人 員和管理人員符合：有專職或兼 職的食品安全專業(yè) 技術(shù)人員和管理人 員。不符合：無專職或 兼職的食品安全專 業(yè)技術(shù)人員或管理 人員符合不符合2場地 要求1、具有與經(jīng)營的預(yù)包裝 食品或者散裝食品及其 數(shù)量相適應(yīng)的銷售、貯存 場所和貨架（臺、板、盒 等）；2、保持經(jīng)營、貯存 場所整潔，與生活區(qū)分開 （隔）開；

16、3、非食品商 品與食品分區(qū)（架）銷售、 貯存，有防止食品被污染 的措施；4、零售預(yù)包裝 食品，批發(fā)、批發(fā)兼零售 預(yù)包裝食品，其他方式經(jīng) 營預(yù)包裝食品和散裝食 品的與食品經(jīng)營、貯存場 所周邊的有毒、有害場所 以及其他污染源分別保 持10、20、30米以上的 距離，或者有阻隔、清除 有毒、有害物質(zhì)的設(shè)施、 用品、用具。符合：經(jīng)營場所完 全符合4項要求的 條件不符合：有一項或 一項以上條件不符 合。符合不符合序號核查項目核查內(nèi)容核查標(biāo)準(zhǔn)評價意見核查記錄符合：已建立制度， 并形成局面材料。符合3制度建立有保證食品安全的規(guī)章 制度。不符合：未建立制 度或未形成局面材 料。不符合1、具有與經(jīng)營、貯存的 預(yù)

17、包裝食品或者散裝食 品數(shù)量相適應(yīng)的消毒、采 光、照明、通風(fēng)、防腐、符合：經(jīng)營設(shè)施完 全符合兩項要求的符合防止、防蠅、防鼠、防蟲、條件。a設(shè)施要求洗滌以及處理廢水、存放n垃圾和廢棄物的設(shè)備或 者設(shè)施。2、具有合理的設(shè)備布局，不符合：有一項或 一項以上條件不符1不符合防止預(yù)包裝食品、散裝食 品被污染，接觸有毒物、 不潔物?？?o工商行政管理局工商所執(zhí)法人員根據(jù)中華人民共和國食品安全法、中華人民共和國食品安全法實施條例、食核查品流通許可證管理辦法等有關(guān)規(guī)定，對該單位的人員管理、場地要求、制度建立、設(shè)人員填施要求進(jìn)行了現(xiàn)場核查并已經(jīng)向申請人告知核查結(jié)果。寫核查意見如下：合格不合格證件號及簽字：（）()

18、年月日申請人填寫負(fù)責(zé)人簽字：年月日所長現(xiàn)場核查合格，建議準(zhǔn)予許可。/1 4填寫現(xiàn)場核查不合格，建議駁回許可申請。所長簽字：年月日食品流通許可證經(jīng)營場所現(xiàn)場核查登記表名稱：經(jīng)營場所：經(jīng)營單位負(fù)責(zé)人：預(yù)約核查日期：年 月 h核查日期：年 月 日使用說明1、本核查表適用于對中請或變更食品流通許可證的經(jīng)營單位進(jìn) 行經(jīng)營場所現(xiàn)場核查評價。2、每一個核查項冃的評價意見為“符合”或“不符合”。3、核查評價意見的確定標(biāo)準(zhǔn)：不符合項冃數(shù)為0項，為合格；不符 合的項冃數(shù)$1項，為不合格。4、核查人員應(yīng)針對不合格的項冃提出相應(yīng)的整改要求。5、核查人員應(yīng)如實填寫本核查表中的內(nèi)容。6、預(yù)包裝食品和散裝食品應(yīng)當(dāng)填寫具體品

19、種，如預(yù)包裝食品：餅干、 方便面、豬肉罐頭、水果罐頭等，散裝食品：豬肉肉松、牛肉肉 松等。當(dāng)品種超過兩種以上，可以填寫大類：肉類制品、糧食制 品、糖類制品、糖類制品、飲料制品、調(diào)味制品、冷凍食品、冷 藏食品等。工商食許收字（）第 號 :（名稱或姓名）你（單位）于年月日提交的食品流通許可巾請材料已收到，我局將于5日內(nèi)作出是否予以受理的決定并告知需要補(bǔ)正的全部內(nèi)容。（公 章）年 月 日受理審查人員簽字：申請人或指定代表（委托代理人）簽字：聯(lián)系電話：（加蓋許可機(jī)關(guān)印章）食品流通許可申請收到材料憑據(jù)（第二聯(lián)由屮請人留存）工商食許收字（ ）第 號 :（名稱或姓名）你（單位）于年月口提交的食品流通許可中請材料已收到，我局將于5 內(nèi)作出是否予以受理的決定并告知需要補(bǔ)正的全部內(nèi)容。工商食許收字（）第 號 :（名稱或姓名）你（單位）于年月日提交的食品流通許可巾請，材料齊全、符合法定形式，我局決定予以受理。我局將對您的申請材料進(jìn)行核實，并于木通知之日起20日內(nèi)作出是否準(zhǔn)予 許可的決定。請于年月日，憑木通知書及木人身份證