電腦打印病歷的管理規(guī)定制度 2021

1、瓊海市人民醫(yī)院名稱：電腦打印病歷的管理規(guī)定編號：YL-A-ZD-0002版本號：1.2制定部門：質(zhì)控科頁碼/總頁碼：15 /16發(fā)行日期：2015.12.15修訂日期：2021.02.011.目的：加強醫(yī)院電子病歷質(zhì)量管理。2.適用范圍：各臨床醫(yī)技科室3.定義：無4.內(nèi)容：4.1 電腦打印病歷醫(yī)院信息管理系統(tǒng)醫(yī)師工作站的操作規(guī)程4.1.1 錄入操作統(tǒng)一管理，采用計算機打印病歷紙，按統(tǒng)一設(shè)定的打印摸版進行書寫和打印。其病歷紙張及書寫格式固定統(tǒng)一，運行的醫(yī)師工作站電子打印病歷統(tǒng)一使用準16K（19.6×27.5CM），宋體11號字，行距1.5倍，不可更改。4.1.2 操作權(quán)限、修改權(quán)限網(wǎng)

2、絡(luò)中心管理：由網(wǎng)絡(luò)中心統(tǒng)一編號，以每一個醫(yī)生個人權(quán)限進行管理書寫操作權(quán)限，有病歷書寫權(quán)限，及醫(yī)囑權(quán)限等。麻醉科醫(yī)生、急診科醫(yī)生、ICU醫(yī)生可經(jīng)醫(yī)務(wù)科審核，網(wǎng)絡(luò)中心管理允許，在各臨床科室完成相關(guān)的搶救性有創(chuàng)操作、疼痛治療、麻醉醫(yī)囑、手術(shù)復(fù)蘇醫(yī)囑的書寫，完成麻醉科手術(shù)病歷查房病程記錄書寫。急危重患者診斷搶救治療措施和方案符合診斷搶救治療原則，快速、高效。4.1.3 試用期醫(yī)師（見習(xí)醫(yī)師）在執(zhí)業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)下可書寫病歷，但要求畢業(yè)新分配到我院工作的醫(yī)師參加臨床工作3年后，外院調(diào)入我院的執(zhí)業(yè)醫(yī)師需參加臨床工作滿3年調(diào)入工作1年后方可申請進行電腦打印病歷。4.1.4 電腦打印病歷“建立準入制度”，確立“電腦

3、打印病歷資質(zhì)”申請審批管理制度及流程，“電腦病歷書寫模塊”管理制度及確認流程：4.1.4.1由醫(yī)生本人向科主任書面申請，科科主任針對其手寫病歷的質(zhì)量進行考核，向醫(yī)務(wù)科遞交該醫(yī)生的“手寫病歷的質(zhì)量”分析結(jié)論。4.1.4.2 申請醫(yī)生必須向醫(yī)務(wù)科遞交科內(nèi)前三位常見病種各四份病歷書寫模塊，供醫(yī)務(wù)科審核。4.1.4.3 醫(yī)務(wù)科根據(jù)遞交材料，組織對電腦打印病歷資質(zhì)論證及病歷書寫模塊規(guī)范化論證。4.1.4.3.1 考核人員：組成“電腦打印病歷”資質(zhì)審核小組，醫(yī)務(wù)質(zhì)控科負責(zé)組織，人員組成要求：醫(yī)務(wù)質(zhì)控科病歷質(zhì)管人員、本學(xué)科主治醫(yī)師以上的病歷質(zhì)控醫(yī)師一名，外科系統(tǒng)、內(nèi)科系統(tǒng)病歷質(zhì)控醫(yī)師（副高以上）各一名。&#

4、160;4.1.4.3.2 醫(yī)務(wù)科長主持，審核小組對申請醫(yī)生打印病歷資質(zhì)論證及遞交病歷書寫模塊進行論證及規(guī)范，并完成考核結(jié)論書寫，各考核成員簽字。醫(yī)務(wù)科長審核簽字生效。資料留存：醫(yī)務(wù)科專門的電腦打印病歷管理檔案，申請醫(yī)生病歷模塊保留醫(yī)務(wù)科電腦上的“全院醫(yī)生電腦打印病歷模塊管理檔案”。 4.1.4.3.3 完成論證，確認模塊后（基本應(yīng)用模塊要求6個以上），由醫(yī)務(wù)科通知信息科、網(wǎng)絡(luò)中心可開始運行。 4.1.4.3.4 建立運行“電腦打印病歷”的督查管理，經(jīng)督查，不合格者可以停止運轉(zhuǎn)電腦打印病歷。杜絕考貝病歷及簡單化記錄，上級醫(yī)生查房未能體現(xiàn)上級醫(yī)生的指導(dǎo)作用。 4.1

5、.4.3.5 各醫(yī)生的“電腦打印病歷模塊”均需醫(yī)務(wù)科組織的審核小組論證后，完成醫(yī)務(wù)科審批。醫(yī)生個人不得擅自更改模塊，如需更改，均需醫(yī)生本人遞交所更改模塊樣本，審核小組論證后，醫(yī)務(wù)科長簽字確認后方可運行。4.1.5 按病歷書寫規(guī)律，“電腦打印病歷”的書寫權(quán)限管理也是以主管醫(yī)生主要管理書寫為權(quán)限劃分，但針對醫(yī)師值班時出現(xiàn)的病情變化，需要及時處理及記錄，特作如下規(guī)定：醫(yī)師在值班時可根據(jù)及時開具醫(yī)囑和記錄病情，記錄方式為：由值班醫(yī)師采用與“該病案主體記錄方式”一致的“手寫病案”或“電腦打印病案”來完成記錄，即原病案主體為手寫病案就采用手寫錄入方式，為電子打印病案就采用電腦錄入方式，但必須遵循“手寫簽名

6、”生效原則。如無執(zhí)業(yè)資格者書寫，必須帶教老師審閱修改并簽名。4.1.6醫(yī)生工作站病人資料，在醫(yī)囑開具“結(jié)帳出院”后3個工作日內(nèi)自動消失，醫(yī)師務(wù)必在此時限內(nèi)完成出院病案所有工作，并打印歸檔，入院記錄、病程記錄、醫(yī)囑僅可在醫(yī)生工作站完成打印。“紙質(zhì)打印病案”完成后，主管醫(yī)師應(yīng)完成“病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量評價表”自評填寫并隨病案存放。然后，及時遞交科主任或科內(nèi)病案質(zhì)控醫(yī)師完成審閱。主管醫(yī)師、各級查房醫(yī)師、病例討論主持人、所開具醫(yī)囑的醫(yī)師，應(yīng)針對每一項書寫記錄及每一項醫(yī)囑，再次審閱，完成（用藍黑墨水筆、鋼筆）簽署全名方能生效，不簽名視為無效或缺項。5個工作日后，收入病案室。4.2 電腦病歷書寫錄入管理規(guī)定4.2

7、.1 實行手寫病歷、打印病歷雙軌制，同一病歷中可以全部手寫，也可以入院記錄及首次病程記錄打印，病程記錄手寫，但同一份病歷同一種記錄中不能手寫與打印混合書寫。 4.2.2 電腦打印病歷內(nèi)容要求準確完整，應(yīng)能如實反映患者病情和檢查、治療情況，并正確使用醫(yī)學(xué)術(shù)語、數(shù)字符號等。  4.2.3 打印病歷的內(nèi)容嚴格按衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范和海南衛(wèi)生廳病歷書寫規(guī)范與管理進行書寫打印。 4.2.4 電腦打印病歷必須嚴格按照病程記錄的時限要求及時完成，按時錄入內(nèi)容滿一頁即刻打印，不允許集中打印，最后一頁應(yīng)保證隨時打印，以避免醫(yī)療糾紛隱患，并立即歸入患者病歷夾內(nèi)。4.2.5

8、 手術(shù)記錄部分：上級醫(yī)師（手術(shù)者或所托第一助手）手寫的手術(shù)記錄，可按要求另頁書寫，和保留手寫或由經(jīng)治醫(yī)師在24小時內(nèi)錄入計算機，上級醫(yī)師應(yīng)簽名確認。關(guān)于手術(shù)過程中，發(fā)現(xiàn)為別的系統(tǒng)手術(shù)病歷，需要于臺上申請他科會診并由會診醫(yī)生完成手術(shù)，手術(shù)記錄由會診手術(shù)醫(yī)生完成或委托第一助手完成，但要審核修改后簽字。 4.2.6 術(shù)后首次病程記錄，是由參加手術(shù)的醫(yī)生，在術(shù)后馬上書寫，在病程記錄內(nèi)接著書寫，內(nèi)容要齊全。并有向患者近親屬或關(guān)系人交代的記錄。尤其強調(diào)轉(zhuǎn)入ICU的病人要及時書寫“術(shù)后首次病程記錄”。 4.2.7 手術(shù)計劃書按要求用表格方式另頁書寫，主治醫(yī)生簽字，科主任審批。 

9、4.2.8 入院記錄在患者入院后24小時內(nèi)完成紙質(zhì)打印，入院首程（滿頁）要求在入院8小時內(nèi)完成紙質(zhì)打印。 4.2.9 日常病程記錄，均應(yīng)在滿頁后及時紙質(zhì)打印。 4.2.10 上級醫(yī)師查房記錄、病歷討論記錄、死亡病歷討論記錄主管醫(yī)生均應(yīng)負責(zé)于滿頁后及時完成紙質(zhì)打印，并遞交查房或病例討論主持人審核修改后簽字。會同醫(yī)務(wù)質(zhì)控科。4.2.11 上級醫(yī)師查房記錄，滿頁紙質(zhì)打印后，用紅墨水筆統(tǒng)一在書寫日期的相同一行上，居中書寫“主治醫(yī)師查房記錄”“副主任醫(yī)師查房記錄”“主任醫(yī)師查房記錄”。4.2.12 上級醫(yī)師查房后必須在24小時內(nèi)，完成查房記錄的審閱修改。滿頁紙質(zhì)打印后用，紅墨水筆修改

10、并在記錄醫(yī)師的前方空格內(nèi)簽署全名。 4.2.13 所有的入院記錄、首次病程記錄、日常病程記錄、查房記錄、病例討論記錄、手術(shù)記錄、手術(shù)計劃書、出院記錄、手術(shù)同意書、醫(yī)囑等待紙質(zhì)打印后均需由記錄醫(yī)生用藍黑墨水筆（鋼筆或碳素筆）簽署全名方能生效，簽名前的職稱打印。無手寫簽名視為無效或缺項。 4.2.14 已完成的病歷不得隨意涂改、刀刮或剪貼。入院記錄中上級醫(yī)師（主治或副高以上醫(yī)師）對病歷中的不妥之處應(yīng)以紅墨水筆修改更正，并在經(jīng)治醫(yī)師簽名的左側(cè)用紅墨水筆簽署全名。運行病歷（或稱網(wǎng)上病歷），一頁病歷中修改超過3處時，經(jīng)治醫(yī)師要重新打印。 4.2.15 科室應(yīng)根據(jù)需要，及時更

11、換打印機色帶，保證計算機打印病歷字跡清晰，易于辨認，利于長期保存。4.2.16 加強打印病歷的安全防范，各科設(shè)置密碼，運行病歷和出院病歷分文件夾存放。  4.2.17 嚴格按照病歷質(zhì)量三級控制檢查考評病歷，按照瓊海市人民醫(yī)院運行及歸檔病歷質(zhì)量考評、處理標準和評價辦法，及瓊海市人民醫(yī)院住院架上病歷快速評估和處罰標準督查病歷書寫質(zhì)量及運轉(zhuǎn)病歷質(zhì)量，各司其職，各負其責(zé)，發(fā)現(xiàn)問題按醫(yī)院病歷管理制度嚴肅處理。   4.2.18 對拷貝病歷多的科室或醫(yī)生個人，可暫時取消全科或個人電腦打印病歷資格。4.3 電腦錄入病歷的最低要求4.3.1 電腦錄入病歷，一定

12、要“新”寫，而不是“拷貝”。從病人入院時起作到：采集病史詳盡，體檢到位，資料確實，輔檢完整。然后將所有資料進行綜合分析，寫出一份脫離病歷原摸板的內(nèi)容，具有新病人病種、病程個性的完整病歷。并養(yǎng)成完成一段或一頁時及時校對修正誤繆的好習(xí)慣，當(dāng)班的事當(dāng)班完成。 4.3.2 貫切首診負責(zé)制，落實好三級查房，盡可能及早確定診斷，按時完成診療計劃，給予及時正確的合理治療，危重病歷尤其如此，病歷中的內(nèi)容均應(yīng)有體現(xiàn)。4.4 電腦錄入病歷流程管理 4.4.1 病人入院后采集病史。 4.4.2 寫入院記錄：4.4.2.1 填寫姓名、性別、年齡、地址、職業(yè)、民族等； 4.4.2

13、.2 主訴；書寫主訴。 4.4.2.3 現(xiàn)病史：建議不應(yīng)用模板，直接如實的書寫現(xiàn)病史。 如有非常類似的疾病，調(diào)出該疾病的模板，改動不同的起病方式、起病時間、不同的癥狀和伴隨癥狀、診療經(jīng)過以及有意義的陰性的鑒別癥狀。4.4.2.4 既往史、個人史、婚姻月經(jīng)史、家族史等調(diào)出模板，根據(jù)病人病情不同情況改動不同的地方。4.4.2.5 體格檢查：調(diào)出模板，根據(jù)病人的情況、體格檢查結(jié)果的不同修改模板內(nèi)容； 相關(guān)體檢：建議審查每個體檢的各部位描述，語言風(fēng)格（含用語順序），杜絕全科同一模塊，各臨床科室每個醫(yī)師寫出自己的查體描述模板，交科主任審批后上交醫(yī)務(wù)科專家組審核方可使用，然后

14、定為每人的書寫風(fēng)格，每個輪轉(zhuǎn)醫(yī)師，在轉(zhuǎn)入科室時必須遞交所轉(zhuǎn)入科室的查體部份的書寫模板。 4.4.2.6 ?？魄闆r：無具體模板，根據(jù)病人的病情特點書寫；4.4.2.7 輔助檢查：根據(jù)實際檢查結(jié)果書寫；    4.4.2.8 診斷：根據(jù)實際情況詳細書寫；4.4.3 病程記錄 4.4.3.1按照病歷書寫規(guī)范書寫每天的病程記錄； 4.4.3.2 首次病程記錄、穿刺記錄、術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論、手術(shù)計劃、疑難病例討論、死亡病歷討論、出院小結(jié)、死亡小結(jié)等格式可應(yīng)用模板，但具體的內(nèi)容務(wù)必根據(jù)病人的病情書寫。請參考“電腦打印病歷范例”。4.5

15、電腦打印病歷“拷貝”現(xiàn)象的管理規(guī)定4.5.1 出現(xiàn)違規(guī)的錯誤的拷貝病歷的管理4.5.1.1 定義4.5.1.1.1 違規(guī)：違背衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范及海南省衛(wèi)生廳病歷書寫規(guī)范手冊的要求，違背醫(yī)療質(zhì)量管理核心制度，違背醫(yī)院的規(guī)章制度。 4.5.1.1.2 錯誤：錯誤拷貝記錄病人個人健康及疾病治療檔案；錯誤拷貝記錄病人病情發(fā)生、發(fā)展、療轉(zhuǎn)歸的過程，包含錯誤拷貝提供給病人診斷治療的醫(yī)療行為，查房記錄。4.5.1.1.3 督查等級：依然分為四級，個人、科主任或科內(nèi)病歷質(zhì)控醫(yī)師、醫(yī)務(wù)質(zhì)控科（病歷質(zhì)控月責(zé)任主任）、業(yè)務(wù)副院長。 4.5.1.1.4 督查深度：三層分類，第一層，核心制度“

16、時限要求”，第二層，病歷書寫“格式要求”，第三層，書寫“質(zhì)量要求”,第四層，錯誤拷貝。4.5.2 督查方式及工作要求：4.5.2.1 方式 分為終末質(zhì)控部分，實時質(zhì)控部分兩部分。實時質(zhì)控再分為“網(wǎng)上質(zhì)控部分”和“現(xiàn)場質(zhì)控部分”有單份病歷分析和多份病歷對比分析兩種方法。 單份病歷分析：通過分析整個病歷，包括醫(yī)生記錄及護理記錄、輔助檢查、實驗室檢查等綜合分析，出現(xiàn)前后矛盾、違背邏輯的記錄。 多份病歷對比分析：同病種同醫(yī)生多份病歷對比，督查整段、整篇、整句拷貝的情況。 4.5.2.2 運轉(zhuǎn)細則安排 4.5.2.2.1 終末質(zhì)控部分：按與瓊海市人民醫(yī)院

17、運行及歸檔病歷質(zhì)量考評、處理標準和評價辦法工作安排進行，在“月病歷質(zhì)控中”屬“電腦打印病歷部分”，運轉(zhuǎn)相同的工作程序，相同的反饋方式，相同的處理模式。 4.5.2.2.2 實時質(zhì)控部分：4.5.2.2.2.1 網(wǎng)上質(zhì)控：重點對電腦錄入病歷的核心制度“時限要求”，病歷書寫“格式要求”，及 “錯誤拷貝”進行督查。目的是將錯誤拷貝，簡單的不規(guī)范記錄杜絕于萌芽之中；督查病案書寫達到“時限要求”“格式要求”。4.5.2.2.2.1.1 督查方式：通過網(wǎng)上查看模板，查看同一位醫(yī)生、同一病種、多份病歷對比督查，督查“錯誤整篇拷貝、錯誤整段拷貝、錯誤句的拷貝（修改審閱不仔細）。 

18、4.5.2.2.2.1.2 標準、病歷網(wǎng)上督查評分標準按瓊海市人民醫(yī)院運行及歸檔病歷質(zhì)量考評、處理標準和評價辦法，及瓊海市人民醫(yī)院住院架上病歷快速評估和處罰標準（附表十八）“格式要求”，“時限要求”完成督查評分。 4.5.2.2.2.1.3 督查任務(wù)分工：4.5.2.2.2.1.3.1 分管內(nèi)外科系統(tǒng)、內(nèi)科系統(tǒng)、門急診的業(yè)務(wù)副院長，每月在網(wǎng)上查看病歷每人每月抽查3分，各抽查了解一位醫(yī)生的網(wǎng)上病歷的“格式要求”“時限要求”“錯誤拷貝”的情況。督查結(jié)果連同“平時病歷質(zhì)量控制”所督查病歷一起在月質(zhì)量控制信息反饋會上點評。 4.5.2.2.2.1.3.2 醫(yī)務(wù)科的分管外科系列、內(nèi)科

19、系列的病歷質(zhì)控醫(yī)生加上病歷質(zhì)控月責(zé)任主任，每科每月在網(wǎng)上抽查病歷每醫(yī)生1份。詳細記錄督查結(jié)果，并反饋醫(yī)生修正，另外錯誤拷貝還需根據(jù)規(guī)定進行扣罰勞務(wù)費。結(jié)果上交督查辦公室。 4.5.2.2.2.1.3.3 科室正副主任或病歷質(zhì)控醫(yī)生，每月至少網(wǎng)上督查病歷每醫(yī)生1份。目的是將錯誤拷貝杜絕于萌芽之中。4.2.2.2.2.2 現(xiàn)場質(zhì)控：通過問診、望、觸、扣、聽等體格檢查是發(fā)現(xiàn)不負責(zé)任的錯誤拷貝的主要的有效的方式。4.2.2.2.2.2.1 安排在院級月質(zhì)控運行病歷督查中，月責(zé)任主任現(xiàn)場對病人進行必要的從中對照核實病歷記錄內(nèi)容的真實性和正確性。 4.2.2.2.2.2.2科主任及上級

20、醫(yī)師查房后，高度負責(zé)，仔細審核查房記錄，杜絕錯誤的不真實的拷貝。4.5.2.2.3 扣分說明：個人、科級（科室主任）、院級（醫(yī)務(wù)質(zhì)控科-病歷月責(zé)任主任評定）、副院長級扣分均需按瓊海市人民醫(yī)院運行及歸檔病歷質(zhì)量考評、處理標準和評價辦法對缺陷點記錄分值，同時另外記錄“錯誤拷貝病歷”分類。同一份病歷，如經(jīng)多級評審，以院級評分為最終結(jié)果。4.5.2 拷貝認定標準（參考）：4.5.2.1 錯誤整篇拷貝4.5.2.1.1 認定標準：4.5.2.1.1.1 單份病歷督查方式：除外患者一般情況，分別在主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、婚育史、女性患者的月經(jīng)史、家族史、體格檢查、?？魄闆r、輔助檢查記錄、初步診斷、補

21、充診斷、修正診斷、最后診斷、首次病程記錄、首次查房記錄、日常查房記錄、術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)、疑難病例討論、死亡病例討論、轉(zhuǎn)科記錄、出院記錄等23個段落中進行對比督查，凡發(fā)現(xiàn)一份病歷同時存在有三個段落均出現(xiàn)一處或一處以上的內(nèi)容不同的主要記錄出現(xiàn)錯誤或明顯缺少，即存在有“錯誤整段拷貝或錯誤句拷貝”現(xiàn)象（除外一般情況：姓名、性別、年齡、民族、籍貫、婚姻生育、婚育史、入院日期、記錄日期），可判斷為“錯誤整篇拷貝”。4.5.2.1.1.2 對比同醫(yī)生同病種多份病歷：發(fā)現(xiàn)在“現(xiàn)病史”中起病的原因、病情的發(fā)生、演變、院前治療處理完全相同，同時還存在：既往史、個人史、婚育史、首次查房記錄、日常查房記錄

22、、術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)、階段小結(jié)、疑難病例討論、死亡病例討論、轉(zhuǎn)科記錄、出院記錄這13個段記錄中，出現(xiàn)一段或一段以上關(guān)于病情變化及查房分析處理過程的描述完全相同，可判斷為“錯誤整篇拷貝”。4.5.2.1.1.3 通過“實時質(zhì)控”的現(xiàn)場質(zhì)控：凡發(fā)現(xiàn)患者的入院記錄中的主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、婚育史、女性患者的月經(jīng)史、家族史、體格檢查以及病程記錄中的主要癥狀、體征記錄不符實際，出現(xiàn)3處及3處以上明顯的內(nèi)容不相同的錯誤記錄，可認定錯誤整篇拷貝。4.5.2.1.2 督查時間安排：通過終末質(zhì)控部分” “網(wǎng)上質(zhì)控”部分按要求以抽查方式完成督查反饋處理。 4.5.2.1.2 錯誤整段拷貝及錯誤句

23、拷貝：4.5.2.1.2.1 現(xiàn)病史的拷貝 4.5.2.1.2.1.1認定標準 4.5.2.1.2.1.1.1 同病種多份病歷對比： 對比病歷之間，表現(xiàn)在同一疾病的主訴完全一樣，病人的發(fā)病過程完全一致，院外的處理一樣，病人的起病原因一樣，甚至標點符號均一致，可認定為錯誤段拷貝。 4.5.2.1.2.1.1.2 單份病歷審閱4.5.2.1.2.1.1.2.1 現(xiàn)病史主要記錄與主訴明顯矛盾，可認定為錯誤段拷貝 4.5.2.1.2.1.1.2.2 現(xiàn)病史主要記錄與診斷明顯或矛盾，可認定為錯誤段拷貝4.5.2.1.2.1.2 督查時間安排 &

24、#160;通過在月醫(yī)務(wù)科組織的病歷質(zhì)控中-月責(zé)任主任督查。4.5.2.1.2.2 過去史、家族史、個人史的拷貝4.5.2.1.2.2.1 認定標準 4.5.2.1.2.2.1.1 同病種多份病歷對比：過去史、家庭史、個人史、婚育史、女性月經(jīng)史的相互拷貝是在電子打印病歷中最常見的問題。 整個自然段拷貝基本是完全的，甚至一字不差，為錯誤段拷貝 4.5.2.1.2.2.1.2 單份病歷審閱4.5.2.1.2.2.1.2.1 發(fā)現(xiàn)手術(shù)外傷史、輸血史、過敏史書寫錯誤；為錯誤段拷貝（病理記錄中前后矛盾、或現(xiàn)場質(zhì)控中發(fā)現(xiàn)錯誤記錄） 4.5.2.1.2.2.1.2.2

25、男性病人有月經(jīng)史，未婚未育的女性拷貝了已婚女性的生育史;兒童拷貝了成人的過去史，如不到4歲的小孩吸煙有30年的歷史，患高血壓病22年;家族史中的父母去世，拷貝的病歷父母雙親健全。過去史、家族史、個人史不符合邏輯。為錯誤整段拷貝 4.5.2.1.2.2.1.2.3 缺與診斷有明顯關(guān)系的陽性或陰性病史描述。為錯誤整段拷貝4.5.2.1.2.2.2  督查時間安排  通過在月醫(yī)務(wù)科組織的病歷質(zhì)控中-月責(zé)任主任督查。月運行病歷督查中的“現(xiàn)場質(zhì)控”；或月終末病歷部分質(zhì)控要求安排完成。4.5.2.1.2.3 病程記錄的拷貝4.5.2.1.2.3.1 同病種多份病歷對

26、比： 4.5.2.1.2.3.1.1 發(fā)現(xiàn)把同病種病歷的病程記錄相互粘貼，內(nèi)容一致。 4.5.2.1.2.3.1.2 上級醫(yī)生查房記錄相互拷貝，內(nèi)容一致。為錯誤整段拷貝。4.5.2.1.2.3.2 單份病歷審閱： 4.5.2.1.2.3.2.1 先后出現(xiàn)相同的病程記錄內(nèi)容一模一樣, 毫無改變。為錯誤整段拷貝。4.5.2.1.2.3.2.2 發(fā)現(xiàn)上級醫(yī)師查房記錄，記錄標題與內(nèi)容中查房者職稱矛盾，標題為主任查房記錄，內(nèi)容又是記錄另一上級醫(yī)生的查房記錄，可認為是為錯誤整段拷貝。 4.5.2.1.2.3.2.3 發(fā)現(xiàn)與診斷、治療有直接關(guān)聯(lián)的陽性器械或?qū)?/p>

27、驗室檢查，沒有相應(yīng)的病程記錄分析及處理意見，可認為錯誤整段拷貝。 4.5.2.1.2.3.2.4 一次病程記錄，發(fā)現(xiàn)記錄時間錯誤或兩項以上器械或?qū)嶒炇覚z查參數(shù)記錄錯誤不真實，有張冠李戴之虞。可認為錯誤整段拷貝 4.5.2.1.2.3.2.5 當(dāng)主要治療方案、用藥更改時,并沒有相對應(yīng)的治療依據(jù)等分析記錄，可認為錯誤整段拷貝。 4.5.2.1.2.3.2.6 醫(yī)囑中有呼吸和（或）循環(huán)搶救藥（腎上腺素，多巴胺、硝普鈉、消酸甘油、等）應(yīng)用，病程記錄中未有相關(guān)分析記錄，可認為錯誤整段拷貝。 4.5.2.1.2.3.2.7 轉(zhuǎn)科記錄中轉(zhuǎn)入記錄完全拷貝，或鑒別診斷及處

28、理完全拷貝，可認為錯誤整段拷貝。4.5.2.1.2.3.3  督查時間安排  通過在月醫(yī)務(wù)科組織的病歷質(zhì)控中-月責(zé)任主任督查。月運行病歷督查中的“現(xiàn)場質(zhì)控”；或月終末病歷部分質(zhì)控要求安排完成。4.5.2.1.2.4  疑難病例討論、術(shù)前病例討論、術(shù)前小結(jié)、死亡病例討論、搶救記錄的拷貝 4.5.2.1.2.4.1 同病種多份病歷對比：4.5.2.1.2.4.1.1  相同疾病“三大病例討論”，每個人的發(fā)言內(nèi)容基本相同，主持人發(fā)言相同。因拷貝造成的、參加人員錯誤更是多見?？烧J為錯誤段拷貝。 4.5.2.1.2.4.2 單份病歷審

29、閱：4.5.2.1.2.4.2.1 參加人員與發(fā)言記錄不相符：沒有參加討論的醫(yī)生也有發(fā)言記錄?？烧J為錯誤段拷貝。4.5.2.1.2.4.2.2 姓名、性別、年齡、討論日期錯誤，其中一項可認為錯誤句拷貝，全部錯誤可為錯誤段拷貝。 4.5.2.1.2.4.2.3 多次搶救記錄，病情變化記錄相同、參加人員相同，可有拷貝之虞，需經(jīng)查實。 4.5.2.1.2.4.2.4術(shù)前病例討論：沒有針對發(fā)言：同病種、同術(shù)式的討論，沒有針對較重合并癥或病理生理改變的注意事項討論，如：血小板異常、心肺功能障礙、凝血系統(tǒng)異常、肝腎功能異常的處理方法分析，或描述與輔助檢查、患病史明顯矛盾，可認定為錯誤段拷貝。 4.5.2.1.2.