放射診療許可證校驗(yàn)申請(qǐng)表

1、放射診療許可證校驗(yàn)申請(qǐng)表申 請(qǐng) 單 位： 許 可 項(xiàng) 目： 校 驗(yàn) 項(xiàng) 目： 申 請(qǐng) 日 期： 湖北省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)制 單位負(fù)責(zé)人地址聯(lián)系電話放射診療許可證號(hào)取得時(shí)間放射診療許可項(xiàng)目放射診療校驗(yàn)項(xiàng)目放射診療許可證校驗(yàn)應(yīng)提交的 資 料1、放射診療許可校驗(yàn)申請(qǐng)表；2、放射診療許可證（正、副本）及復(fù)印件；3、有效的醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證復(fù)印件；4、放射診療人員一覽表及人員變動(dòng)情況說(shuō)明；5、在用放射診療設(shè)備(或放射源) 設(shè)備情況一覽表；6、本校驗(yàn)期內(nèi)放射工作人員個(gè)人劑量監(jiān)測(cè)報(bào)告、健康檢查結(jié)果、培訓(xùn)合格證明（驗(yàn)原件交復(fù)印件）；7、本年度放射診療設(shè)備防護(hù)性能檢測(cè)報(bào)告和場(chǎng)所檢測(cè)報(bào)告（驗(yàn)原件交復(fù)印

2、件）8、本周期開(kāi)展有關(guān)放射防護(hù)與質(zhì)量控制管理工作情況報(bào)告；9、放射事件發(fā)生與處理情況；10、設(shè)備變更情況及新、改、擴(kuò)建設(shè)項(xiàng)目放射防護(hù)驗(yàn)收文書(shū)原件。衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)審查意見(jiàn)經(jīng)辦人（簽字） 衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)（簽章） 年 月 日15 / 15文檔可自由編輯打印醫(yī)院在用放射診療設(shè)備一覽表序號(hào)裝置名稱型號(hào)生廠廠家設(shè)備編號(hào)主要參數(shù)安裝時(shí)間所在場(chǎng)所非密封型放射性同位素一覽表核素名稱用途物理狀態(tài)最大等效年操作量（Bq）最大等效日操作量(Bq)操作場(chǎng)所工作場(chǎng)所級(jí)別甲級(jí)（）乙級(jí)( )丙級(jí)( )密封型放射性同位素一覽表核素名稱活度(Bq)活度測(cè)量日期生產(chǎn)廠家所在場(chǎng)所含密封源裝置裝置名稱型號(hào)生廠廠家放射源所在場(chǎng)所核素

3、名稱活度(Bq)活度測(cè)量日期放射診療許可證校驗(yàn)申請(qǐng)表（示范文本） 申 請(qǐng) 單 位： XXXX 醫(yī)院 許 可 項(xiàng) 目：放射治療、介入放射學(xué) 、X射線影像診斷校 驗(yàn) 項(xiàng) 目： 放射診療許可 申 請(qǐng) 日 期： XX年XX月XX日 湖北省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì) 制 單位XXXX 醫(yī)院 負(fù)責(zé)人王紅地址武漢市XX區(qū)XX路XX號(hào)聯(lián)系電話8765XXXX放射診療許可證號(hào)（鄂）衛(wèi)放證字（2010）第XX號(hào)取得時(shí)間2010年X月X日放射診療許可項(xiàng)目放射治療、介入放射學(xué) 、X射線影像診斷放射診療校驗(yàn)項(xiàng)目放射治療、介入放射學(xué) 、X射線影像診斷放射診療許可證校驗(yàn)應(yīng)提交的 資 料(一式兩份)1、放射診療許可校驗(yàn)申請(qǐng)表；2、

4、放射診療許可證（正、副本）及復(fù)印件；3、有效的醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證復(fù)印件；4、放射診療人員一覽表及人員變動(dòng)情況說(shuō)明；5、在用放射診療設(shè)備(或放射源) 設(shè)備情況一覽表；6、本校驗(yàn)期內(nèi)放射工作人員個(gè)人劑量監(jiān)測(cè)報(bào)告、健康檢查結(jié)果、培訓(xùn)合格證明（驗(yàn)原件交復(fù)印件）；7、本年度放射診療設(shè)備防護(hù)性能檢測(cè)報(bào)告和場(chǎng)所檢測(cè)報(bào)告（驗(yàn)原件交復(fù)印件）8、本周期開(kāi)展有關(guān)放射防護(hù)與質(zhì)量控制管理工作情況報(bào)告；9、放射事件發(fā)生與處理情況；10、設(shè)備變更情況及新、改、擴(kuò)建設(shè)項(xiàng)目放射防護(hù)驗(yàn)收文書(shū)原件。衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)審查意見(jiàn)經(jīng)辦人（簽字） 衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)（簽章） 年 月 日醫(yī)院在用放射診療設(shè)備一覽表序號(hào)裝置名稱型號(hào)生廠廠

5、家設(shè)備編號(hào)主要參數(shù)安裝時(shí)間所在場(chǎng)所1DRX線攝影系統(tǒng)MUX-100DJ日本島津201001640mA2010年x月x日住院部一樓放射科2CTHighspeedGE201002140mA2010年x月x日住院部一樓放射科3直線加速器23EX美國(guó)瓦利安20100315Mv2010年x月x日門(mén)診部一樓腫瘤科非密封型放射性同位素一覽表核素名稱用途物理狀態(tài)最大等效日操作量（Bq）最大等效年操作量(Bq)操作場(chǎng)所工作場(chǎng)所級(jí)別甲級(jí)（）乙級(jí)( )丙級(jí)( )131碘診斷治療液體7.4×1081.4×1010住院部一樓核醫(yī)學(xué)科密封型放射性同位素一覽表核素名稱活度(Bq)活度測(cè)量日期生產(chǎn)廠家所在場(chǎng)所90鍶9.80×1082009年X月X日中國(guó)原子能科學(xué)院門(mén)診部一樓核醫(yī)學(xué)科含密封源裝置裝置名