1例發(fā)熱患者的中醫(yī)門診接診思路

1、最新資料推薦1 例發(fā)熱患者的中醫(yī)門診接診思路1 例發(fā)熱患者的中醫(yī)門診接診思路發(fā)熱雖是臨床最常見的癥狀之一，但其病因的涉及面非常廣，很考驗(yàn)醫(yī)生的臨床思維。有些發(fā)熱原因易查清楚，有些發(fā)熱原因診斷較困難。然而一般情況下，明確發(fā)熱原因的診斷是有效治療的前提。下面筆者通過以下1 例案例， 探討在中醫(yī)門診接此類患者的診療思維?！景咐榻B】患者，男，30 歲， 2019 年 6 月 24 日因反復(fù)發(fā)熱持續(xù)1 個(gè)月 （自測(cè) 37.8 38.5 ）， 伴有輕微咳嗽就診。患者訴發(fā)病初期因發(fā)熱伴有輕微咳嗽但無痰而自行在藥店購(gòu)買藥物，斷斷續(xù)續(xù)服用頭孢羥氨芐片、頭孢呋辛膠囊、阿奇霉素片等10 余天，體溫波動(dòng)在37.8

2、38.5 無緩解。2019 年 6 月 14 日到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療，擬診呼吸道感染予阿莫西林舒巴坦2 g， 2 次 /d 靜脈滴注及左氧氟沙星0.5 g， 1 次 /d 靜脈滴注抗感染對(duì)癥治療?；颊咴诋?dāng)?shù)蒯t(yī)院住院期間查血各項(xiàng)腫瘤指標(biāo)正常；肺部CT 未見明顯異常；結(jié)核菌素試驗(yàn)弱陽(yáng)性，甲狀腺功能正常，肝腎功能正常，肥達(dá)氏反應(yīng)陰性；腹部B 超示肝、膽、脾、胰、腎無明顯異常；血常規(guī)白細(xì)胞7.8109L ，中性粒細(xì)胞78%，淋巴細(xì)胞22%，血沉15mm/h；心電圖正常。因患者進(jìn)行了較多檢查，并進(jìn)行相應(yīng)治療一段時(shí)間但治療效果不明顯，發(fā)熱不退且無下降趨勢(shì)遂自動(dòng)出院，來我院中醫(yī)門診就診?！驹\療思維】根據(jù)接診情況及

3、病情初步判斷有選擇性地進(jìn)行問診發(fā)熱是中醫(yī)門診一種常見的臨床癥狀，在中醫(yī)理論中，外感和內(nèi)傷均可造成人體陰陽(yáng)失調(diào)而出現(xiàn)發(fā)熱癥狀。根據(jù)發(fā)熱的時(shí)間、部位、熱勢(shì)輕重程度和自覺癥狀不同而分為惡寒發(fā)熱、壯熱、潮熱、往來寒熱、煩熱、微熱、骨蒸熱等不同類型，從而對(duì)疾病作出正確的判斷繼而進(jìn)行正確的治療。對(duì)此，需根據(jù)中醫(yī)的問診內(nèi)容有選擇性地提問，具體如下。醫(yī)生 請(qǐng)問你哪里不舒服？患者 1 個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)38.5 ，且忽冷忽熱。醫(yī)生 發(fā)熱有沒有規(guī)律？是否有其他不適？比如胸痛、胸悶、咳嗽等？患者發(fā)熱沒有規(guī)律，時(shí)輕時(shí)重，有咳嗽， 但不重， 無痰，兩側(cè)胸部略有悶脹感。另外，還有食欲不振、口發(fā)苦、咽喉干

4、。醫(yī)生有無午后潮熱、關(guān)節(jié)腫痛、自汗或者夜間出汗?；颊邿o。醫(yī)生有無惡心、大小便異常？患者 發(fā)熱高時(shí)有惡心，大便偏干，小便無異常。醫(yī)生生病過程中是否用過什么藥？患者 自己服用過頭孢羥氨芐片、頭孢呋辛膠囊、阿奇霉素片，但是無效。后在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院治療，靜脈滴注了阿莫西林舒巴坦和左氧氟沙星，體溫還是不降。醫(yī)生以前有過其他疾病嗎？比如傷寒、結(jié)核、肝炎等？患者 沒有。醫(yī)生你家族親人中有特殊疾病嗎？患者 沒有。醫(yī)生 有外出居住等經(jīng)歷嗎？患者 沒有。采集歸納病史問診后對(duì)其病史要點(diǎn)歸納如下：患者反復(fù)發(fā)熱1 個(gè)月余， 1 個(gè)月來無明顯誘因出現(xiàn)惡寒發(fā)熱、寒熱往來、發(fā)無定時(shí)，伴有輕微的咳嗽、咽干、胸脅不適、不欲飲食，熱

5、高時(shí)惡心欲吐，無汗，無腹痛、腹瀉。自服多種藥物無效，在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院擬診呼吸道感染給予阿莫西林舒巴坦及左氧氟沙星治療，但效果不明顯，癥狀改善不明顯。體格檢查T383，P 90 次 /min ， R 18 次 /min ， BP 120/80mmH。 g意識(shí)清，精神欠佳，營(yíng)養(yǎng)發(fā)育好，自動(dòng)體位。全身皮膚無黃染、無出血點(diǎn)，全身無淋巴結(jié)腫大。眼結(jié)膜無充血，外耳道無溢液，咽紅，扁桃體無腫大。頸軟，氣管居中，兩側(cè)甲狀腺無腫大。胸廓對(duì)稱，兩肺叩診呈清音，兩肺呼吸音清，未聞及明顯干濕?音。心率 90 次 /min ，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無腹壁靜脈曲張，未見腸形和蠕動(dòng)波，全腹無壓痛及反跳痛，

6、無移動(dòng)性濁音，腸鳴音存在。脊柱正常，四肢肌力、肌張力正常。中醫(yī)四診和參：精神略萎靡，發(fā)熱不退，已有月余，日有起伏，咽干，咳嗽無痰，胸脅胃脘堵悶，納差，口苦，惡心，便干，舌苔薄凈，脈弦數(shù)。初步診斷中醫(yī)診斷：發(fā)熱（少陽(yáng)證）。西醫(yī)診斷：藥物性發(fā)熱。診斷思路中醫(yī)診斷分析中醫(yī)四診合參，知是邪據(jù)少陽(yáng)，徘徊于半表半里之間，外與陽(yáng)爭(zhēng)而為寒，內(nèi)與陰爭(zhēng)而為熱，故往來寒熱；經(jīng)氣不利，少陽(yáng)相火久郁化熱，所以口苦、咽干，膽熱犯胃，胃失和降， 故見發(fā)熱時(shí)惡心、食欲不振，舌苔薄凈，是邪尚未入里化熱之征，脈弦是少陽(yáng)經(jīng)氣郁而不得疏泄之故，故本病診為少陽(yáng)證。西醫(yī)診斷分析患者發(fā)熱時(shí)間較久。心情焦慮，擔(dān)憂是由大病引起的。筆者建議其進(jìn)

7、行部分輔助檢查，以排除可能的相關(guān)疾病。在西醫(yī)診斷方面，首先要分辨是感染性發(fā)熱還是非感染性發(fā)熱，如為感染性發(fā)熱就要分析病原體類別和感染部位；如為非感染性的，要分析是否為結(jié)締組織病、腫瘤性發(fā)熱或藥物性發(fā)熱等。思路如下：根據(jù)患者臨床表現(xiàn)和已做的各項(xiàng)輔助檢查結(jié)果分析，患者除發(fā)熱和輕度的咳嗽外，并無其他特別表現(xiàn)，肺部CT 無異常，且自服多種藥物和后來的住院抗感染治療，體溫反復(fù)波動(dòng)，并無下降趨勢(shì)，故不支持普通感染所致的發(fā)熱?？紤]患者抗生素使用時(shí)間較長(zhǎng)，且 - 內(nèi)酰胺類是抗菌藥物所致藥物熱中最常見的品種，和青霉素、頭孢菌素類有交叉過敏現(xiàn)象，易出現(xiàn)藥物熱，故建議先停用抗生素。由于目前人們的性觀念開放，且患者為

8、年輕男性，建議查人類免疫缺陷病毒等抗體檢查，排除性傳播疾病。結(jié)核菌素試驗(yàn)弱陽(yáng)性，建議行痰抗酸桿菌檢查，排除結(jié)核菌感染。建議行心臟彩超檢查，排除心內(nèi)膜炎。予骨髓穿刺檢查，排除血液科疾病。查 C 反應(yīng)蛋白、血沉、免疫全套，以排除結(jié)締組織疾病。（注：幾日后各項(xiàng)輔助檢查結(jié)果均回報(bào)陰性，故可排除上述疾病。） 中醫(yī)治療方案及患者病情轉(zhuǎn)歸中醫(yī)治療方案初診 該例患者的發(fā)熱辨證為少陽(yáng)證，因此治法上予以和解少陽(yáng)。方劑：小柴胡湯加減，具體用藥：柴胡 20 g ，黃芩 10 g ，半夏 6 g ，枳殼 10 g ，沙參 10g ，地骨皮 12 g，青蒿12g，生地 12 g，白芍12 g，菊花10 g，炒麥芽15g，

9、甘草5 g 。共 5 劑。水煎服，每次取100mL，溫服，2 次 /d 。二診 服藥 5 d 復(fù)診，寒熱已和，無咳嗽，胃口不開，便下間隔，舌凈無苔，脈弦已退，思少陽(yáng)之邪已透達(dá)，從外而散，但胃氣仍失和，繼以和解少陽(yáng)，兼和胃氣。用藥：柴胡 10g， 黃芩 10 g， 半夏 6g， 枳殼10g， 沙參 10g， 地骨皮 12g，生地 12 g ，白芍 12 g ，炒麥芽15g ，佛手 10g ，川石斛10 g ，雞內(nèi)金 6 g ，甘草 5 g 。5 劑。水煎服，每次取100 mL ，溫服， 2 次 /d 。三診 患者近 5 天來，體溫正常，無明顯咳嗽不適，食欲一般，睡眠可，大小便正常。查體：意識(shí)清，精神可，淺表淋巴結(jié)不腫大，頸軟，雙肺聽診呼吸音清，未聞及干濕性噦音，心律齊， 未聞及雜音，腹平軟， 無壓痛及反跳痛，肝肋下未及，腸鳴音約4 次 /min 。目前患者情況良好，無發(fā)熱，食欲尚可，舌淡苔薄，六脈弦象已退。目前諸癥已解，診斷明確，仍循上方宗旨，繼服5 d 后，未曾發(fā)熱，也沒有欲發(fā)病的感覺，正常上班，精神漸旺。用藥解析治用和解少陽(yáng)，清熱涼血法，以小柴胡湯加減，初投 5 劑。方中以柴胡為少陽(yáng)專藥，輕清升散，疏邪透表，為君藥。黃芩苦寒，善清少陽(yáng)相火，故為臣藥，配合柴胡，一散一清，共解少陽(yáng)之邪。半夏