內(nèi)科學(xué)教學(xué)資料：心臟瓣膜病趙雷

1、心臟瓣膜病心臟瓣膜病valvular heart disease趙雷趙雷吉林大學(xué)第二醫(yī)院心血管內(nèi)科吉林大學(xué)第二醫(yī)院心血管內(nèi)科 心瓣膜病史指心臟瓣膜存在結(jié)構(gòu)和功能異常，是一組重要的心血管疾病。 瓣膜及其附屬結(jié)構(gòu)(包括瓣葉、瓣環(huán)、腱索或乳頭肌)由于炎癥、缺血性壞死、退行性改變、粘液瘤樣變性、先天發(fā)育畸形、結(jié)締組織疾病及創(chuàng)傷等原因造成的以心瓣膜增厚、粘連、纖維化和縮短為主要病理特點，以單個或多個瓣口狹窄和（或）關(guān)閉不全主要表現(xiàn)的一組心臟病 不同病因累及的瓣膜不同，風(fēng)濕性心臟病二尖瓣最常受累，其次主動脈瓣；老年退行性心臟瓣膜病以主動脈瓣最為常見，其次二尖瓣。 3心臟解剖結(jié)構(gòu)二尖瓣狹窄二尖瓣狹窄(mit

2、ral stenosis,ms)病因病因 1）風(fēng)濕熱：）風(fēng)濕熱：最常見， 2/3為女性，至少2年形成二尖瓣狹窄，通常需5年以上時間。單純二尖瓣狹窄占風(fēng)心病的25% ，二尖瓣狹窄伴關(guān)閉不全占40% 。主動脈瓣可同時受累。 2）其他病因：）其他病因：先天性畸形，老年二尖瓣退行性病變（二尖瓣環(huán)及環(huán) 下區(qū)鈣化）、類風(fēng)濕及sle。風(fēng)濕熱累及二尖瓣部位有:瓣膜交界處；瓣葉游離緣；腱索以上部位的結(jié)合。 使之粘連融合，導(dǎo)致二尖瓣狹窄。ms的病理生理 正常人的二尖瓣口面積為46cm2，當(dāng)瓣口面積減少一半即對跨瓣血流產(chǎn)生影響而定義為狹窄。瓣口面積1.5cm2以上為輕度，11.5cm2為中度，小于1cm2為重度狹窄

3、。重度二尖瓣狹窄時跨瓣壓差顯著增加，可達20mmhg 測量跨瓣壓差可判斷二尖瓣狹窄程度二尖瓣狹窄二二 尖尖 瓣瓣 狹狹 窄窄 ms 的病理與病理生理的病理與病理生理二尖瓣面積減?。? cm） 跨瓣壓差增高（20 mmhg） 左房壓增高（25 mmhg） 肺靜脈壓增高 肺毛壓增高 肺間質(zhì)水腫 勞力性呼吸困難持續(xù)左房壓增高 肺動脈高壓 右室后負荷增加 右心衰 左房增大 附壁血栓、房顫 癥狀：（瓣口面積1.5cm2） 1)呼吸困難呼吸困難 最常見的早期癥狀 勞力性靜息時端坐呼吸陣發(fā)性夜間呼吸 困難，甚至急性肺水腫。 2)咯血咯血 痰中帶血，肺毛細血管破裂 大咯血，肺靜脈壓支氣管靜脈壓 支氣管靜脈破裂

4、 粉紅色泡沫樣痰，見于肺水腫 暗紅色痰，見于肺梗死 ms 的臨床表現(xiàn)的臨床表現(xiàn)3) 咳嗽咳嗽常見，表現(xiàn)在臥床時干咳。 原因：支氣管粘膜淤血水腫易患支氣管炎或增大的左心房壓迫左主支氣管。4) 血栓栓塞血栓栓塞：為二尖瓣狹窄嚴(yán)重并發(fā)癥,80%合并房顫。5）其他癥狀：聲嘶）其他癥狀：聲嘶較少見，左房大、肺動脈高壓壓迫喉返神經(jīng)所致；壓迫食管可引起吞咽困難；右心衰竭和引起食欲減退、腹脹。ms的臨床表現(xiàn)的臨床表現(xiàn) 體征1、二尖瓣面容 中重度二尖瓣狹窄常有“二尖瓣面容”雙顴呈紺紅色ms的臨床表現(xiàn)的臨床表現(xiàn) 體征2、二尖瓣狹窄的心臟體征 心尖區(qū)可聞及s1、開瓣音提示瓣膜彈性尚可 心尖區(qū)舒張中晚期低調(diào)隆隆樣呈遞

5、減遞增型舒張期雜音，常伴有舒張期震顫 ，是二尖瓣狹窄最典型體征。嚴(yán)重狹窄、胸壁增厚、肺氣腫、低心排量狀態(tài)、右室明顯增大時聽不到舒張期雜音，稱：“安靜型二尖瓣狹窄”。ms的臨床表現(xiàn)的臨床表現(xiàn) 體征3、肺動脈高壓和右心室擴大的體征 p2亢進、分裂 graham steell雜音： 由于肺動脈擴張（相對性肺動脈瓣關(guān)閉不全），l2可聞及遞減型高調(diào)嘆氣樣舒張早期雜音 相對性三尖瓣關(guān)閉不全ms的的x線改變線改變 后前位：左房大、肺動脈段膨隆、雙心房影、右室增大、肺淤血水腫 ，梨形心 右前斜位：食管受壓（吞鋇） 左前斜位：左主支氣管上抬 風(fēng)濕性心臟病風(fēng)濕性心臟病msms 正常心影正常心影二尖瓣狹窄二尖瓣狹窄

6、 胸片后前位（前圖）示兩胸片后前位（前圖）示兩肺郁血。兩肺門大而模糊。肺郁血。兩肺門大而模糊。心臟如梨狀。心尖位于橫心臟如梨狀。心尖位于橫膈之上。肺動脈段及左心膈之上。肺動脈段及左心耳段均膨出。主動脈球大耳段均膨出。主動脈球大小如常。左側(cè)位（右圖）小如常。左側(cè)位（右圖）示食管左心房段有明顯壓示食管左心房段有明顯壓跡。食管與心后緣間有一跡。食管與心后緣間有一透亮三角區(qū)。表明無左心透亮三角區(qū)。表明無左心室增大。室增大。ms的的ecg改變改變 二尖瓣型二尖瓣型p波（左房增大）波（左房增大） 房顫房顫 右室肥大右室肥大 心電圖示心房纖顫，心電圖示心房纖顫，p p波消失，心律絕對不規(guī)整波消失，心律絕對不

7、規(guī)整心電圖還提示右室肥厚，電軸右偏，側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)心電圖還提示右室肥厚，電軸右偏，側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)s s波深大。波深大。v1v1導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)以以r r波為主，也是右室肥厚的特點，在此圖中沒有顯示出來。波為主，也是右室肥厚的特點，在此圖中沒有顯示出來。心電圖上同時出現(xiàn)心房纖顫和電軸右偏提示二尖瓣狹窄的可能性心電圖上同時出現(xiàn)心房纖顫和電軸右偏提示二尖瓣狹窄的可能性大大 ms的超聲心動圖改變的超聲心動圖改變 m型及二維：型及二維：左房增大、可有右房和右室增大、左室功能多左房增大、可有右房和右室增大、左室功能多正常正常二尖瓣瓣葉增厚、粘連、鈣化、開放受限、瓣二尖瓣瓣葉增厚、粘連、鈣化、開放受限、瓣口面積減小口面積減小

8、多普勒：多普勒：舒張期二尖瓣血流速度增快、常有三舒張期二尖瓣血流速度增快、常有三尖瓣返流（肺動脈高壓）。超聲的優(yōu)勢在于能發(fā)尖瓣返流（肺動脈高壓）。超聲的優(yōu)勢在于能發(fā)現(xiàn)狹窄與關(guān)閉不全，估測跨瓣壓，尤其重要的是現(xiàn)狹窄與關(guān)閉不全，估測跨瓣壓，尤其重要的是食道超聲能清晰的發(fā)現(xiàn)附壁血栓。食道超聲能清晰的發(fā)現(xiàn)附壁血栓。 超聲心動圖超聲心動圖 魚口樣改變，舒張期二尖瓣口面積1.1cm2用超聲心動圖評價用超聲心動圖評價ms的程度的程度 （正常二尖瓣面積：46 cm） 輕度狹窄輕度狹窄中度狹窄中度狹窄重度狹窄重度狹窄二尖瓣口面積二尖瓣口面積（cm）1.52.01.01.41.0平均跨瓣壓差平均跨瓣壓差（mmhg

9、）2014ms的診斷和鑒別診斷（1）診斷）診斷 心尖區(qū)聞及隆隆樣舒張期雜音 x-ray或心電圖：左心房大 超聲心動圖確診14ms的診斷和鑒別診斷（2）鑒別診斷：主要與心尖區(qū)舒張期雜音鑒別 相對性二尖瓣狹窄： 短促的舒張期雜音，由于經(jīng)二尖瓣口血流，見于嚴(yán)重二尖瓣關(guān)閉不全、大量左至右分流的先心病、高動力循環(huán)狀態(tài)（甲亢、貧血）。 austin-flint雜音，見于主動脈瓣關(guān)閉不全，心尖部舒張中晚期柔和低調(diào)隆隆樣雜音，舒張期反流心室血液將二尖瓣前葉頂起，導(dǎo)致相對性二尖瓣狹窄所致。 左房粘液瘤：瘤體阻塞瓣口，產(chǎn)生隨體位改變的舒張期雜音。ms的并發(fā)癥的并發(fā)癥 （1）心房纖顫：常見，50%患者可發(fā)生，同時因

10、房縮功能消失，左室充盈減少20%-25%，導(dǎo)致心衰加重及猝死。（2）急性肺水腫：為嚴(yán)重并發(fā)癥，劇烈活動或情緒激動，感染，心律失常等誘發(fā)。（3）栓塞： 20%可發(fā)生體循環(huán)栓塞。 包括腦動脈栓塞占 2/3； 其次為外周動脈栓塞及內(nèi)臟動脈栓塞，腸系膜動脈，脾栓塞，腎栓塞。（4）右心衰竭：晚期并發(fā)癥（右心排量減少導(dǎo)致肺淤血減輕，呼吸困難減輕），左心排量最終減少，體循環(huán)淤血癥狀。（5）感染性心內(nèi)膜炎：少見（6）肺部感染：常見 ms的治療的治療（1）一般治療：）一般治療： 1) 預(yù)防風(fēng)濕熱長期應(yīng)用芐星青霉素 2）預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎 3）無癥狀者：避免過勞、預(yù)防感染、 限制鈉鹽保護心功能ms的治療的治療（2

11、）并發(fā)癥的處理：）并發(fā)癥的處理： 1）大量咯血 坐位、鎮(zhèn)靜劑、iv利尿劑肺v壓 2）急性肺水腫 避免用擴張小a為主、減輕心臟后負荷的藥物。應(yīng)選用擴張v、減輕前負荷為主的硝酸酯類藥物；避免使用正性肌力藥物，僅在有快速af時iv西地蘭減慢室率。 3）慢性心房顫動，病程1年，左房直徑20年； 明顯癥狀時多有不可逆的心功能損害。二尖瓣脫垂 較輕，多無癥狀，可有胸痛、心悸、乏力、頭昏、體位性暈厥等。mr臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)（2）體征： 1）慢性）慢性 心尖搏動有力，向左下移位 ，呈抬舉性搏動；右心衰竭時可見頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陽性，肝大下肢浮腫等。 心音s1 減弱（風(fēng)心病，瓣膜位置高），正常（二尖瓣脫

12、垂、 冠心?。?； s2提前且呈寬分裂（血液反流心房導(dǎo)致心室收縮期縮短）； 有時可有第三心音s3 （大量血液充盈左室導(dǎo)致，故一定沒有二尖瓣狹窄） mr臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 心臟雜音 為全收縮期吹風(fēng)樣高調(diào)一貫性雜音，前葉損害向左腋下或左肩胛下傳導(dǎo)（風(fēng)心?。?；后葉損害向胸骨左緣和心底部傳導(dǎo)。二尖瓣脫垂時為隨喀喇音之后的收縮晚期雜音。腱索斷裂時，呈海鷗鳴或音樂性。嚴(yán)重返流時，相對性的二尖瓣狹窄導(dǎo)致心尖部短促的舒張期隆隆樣雜音。mr臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)2）急性急性 心尖搏動呈高動力型，p2亢進，心尖部s4常見，心臟雜音不如慢性響，非全收縮期雜音。mr臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)mr的輔助診斷的輔助診斷 胸部胸部x線：線：

13、左室增大、肺淤血、肺水腫 、明顯增大的左心房可推移壓迫食管。 ecg：左心房增大、左心室肥厚勞損、心房顫動 超聲心動圖：超聲心動圖：左房及左室增大、左室收縮功能（lvef）減低，二尖瓣反流 二尖瓣關(guān)閉不全二尖瓣關(guān)閉不全(mr)(mr) 胸片正位（左圖）示兩肺充血，肺門大而模糊。心臟明顯增大，胸片正位（左圖）示兩肺充血，肺門大而模糊。心臟明顯增大，以左心室為主。心尖下沉。心影中可見雙心房陰影，肺動脈段及以左心室為主。心尖下沉。心影中可見雙心房陰影，肺動脈段及左心耳段皆突出。主動脈球縮小。側(cè)位食管吞鋇（右圖）示左心左心耳段皆突出。主動脈球縮小。側(cè)位食管吞鋇（右圖）示左心房段有明顯壓跡及后移。房段有

14、明顯壓跡及后移。mr的x線表現(xiàn)彩色多普勒彩色多普勒最大射流面積最大射流面積輕度mr：8cm2心超 二尖瓣彌漫后葉增厚 前葉、后葉脫垂21診斷和鑒別診斷 診斷診斷:根據(jù)癥狀、雜音和輔助檢查 急性：突然發(fā)生的呼吸困難； 心尖區(qū)收縮期雜音； x線：心影不大、肺瘀血 ； 病因已明確 慢性：心尖區(qū)典型雜音伴左房左室增大（診斷）； 超聲心動圖（確診）21 診斷和鑒別診斷 鑒別診斷鑒別診斷：生理性雜音三尖瓣關(guān)閉不全：rv顯著擴大時雜音在胸骨左緣4、5肋間，幾乎不傳導(dǎo)，吸氣時增強室間隔缺損：胸骨左緣3、4肋間全收縮期雜音，伴胸骨旁收縮期震顫。主動脈瓣狹窄：心底部收縮期噴射性雜音，向頸部傳導(dǎo)（1） 房顫房顫，見

15、于3/4嚴(yán)重患者；（2） 感染性心內(nèi)膜炎感染性心內(nèi)膜炎，較二尖瓣狹窄常見； （3） 體循環(huán)體循環(huán)栓塞，較二尖瓣狹窄少見；（4） 心力衰竭，急早，慢晚；（5） 二尖瓣脫垂的并發(fā)癥包括：感染性 心內(nèi)膜炎、腦栓塞、心律失常、猝 死、腱索斷裂、嚴(yán)重的二尖瓣關(guān)閉 不全和心力衰竭。 mr的并發(fā)癥的并發(fā)癥 （1）急性）急性 降低肺靜脈壓（擴張小a藥物等），增加心排血量和糾正病因。iabp。外科為根本治療措施。（2）慢性）慢性 1）內(nèi)科治療 預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎和風(fēng)濕熱； 無癥狀、心功能正常者，定期隨訪； 靜息存在左心室收縮功能不全或存在肺動脈 高壓，則應(yīng)避免競技性運動。 房顫的處理同ms； 心力衰竭的治療：限

16、制鈉鹽；應(yīng)用 acei、 利尿劑和洋地黃。 mr的治療的治療 2）外科治療）外科治療 為根本治療措施。 人工瓣膜置換術(shù)，早期選擇為好； 二尖瓣修補術(shù)：適用于瓣膜損壞較輕，瓣葉無鈣化，瓣環(huán)有擴大，但瓣下腱索無嚴(yán)重增厚者。主動脈瓣狹窄主動脈瓣狹窄 (aortic stenosis,as)as病因病因&病理病理（1） 風(fēng)心病風(fēng)心?。撼Ｒ?，幾乎無單獨的主動脈瓣 狹窄，大多伴關(guān)閉不全和二尖瓣損害。（2） 先天性畸形先天性畸形 1）先天性二葉瓣 2）先天性主動脈瓣狹窄。 先天性單葉瓣，少見； 二葉瓣和三葉瓣出生時即有交界處融合。（3）退行性老年鈣化性主退行性老年鈣化性主a瓣狹窄。瓣狹窄。（4）其他

17、少見原因。其他少見原因。大的贅生物阻塞瓣口，如真菌性感染性心內(nèi)膜炎，sle，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎伴瓣葉節(jié)結(jié)性增生等。 a:正常主動脈瓣b:先天性主動脈瓣狹窄c:風(fēng)濕性主動脈瓣狹窄d:鈣化性主動脈瓣狹窄e:老年性鈣化主動脈瓣狹窄 a：先天性兩葉型主動脈瓣 b先天性兩葉型主動脈瓣 (兩葉大小不對稱)c老年鈣化性主動脈瓣狹窄可見瓣膜基底部鈣質(zhì)沉積，瓣葉游離部未累及d&e鏡下鈣質(zhì)沉積as的病理生理的病理生理 as 左室向心性肥厚、左室舒張末壓增高左室向心性肥厚、左室舒張末壓增高 左左室舒張末容量增加室舒張末容量增加 左房壓增高左房壓增高 肺毛細血管肺毛細血管壓增高壓增高 肺淤血和肺水腫肺淤血和肺水腫

18、心輸出量減少心輸出量減少 心肌缺血心肌缺血 左室壁增厚、心室收縮壓左室壁增厚、心室收縮壓、射血時間延長，增加心肌氧耗。、射血時間延長，增加心肌氧耗。 左心室肥厚，心肌毛細血管密度相對減少；左心室肥厚，心肌毛細血管密度相對減少； 舒張期心內(nèi)膜下血管受壓增大；舒張期心內(nèi)膜下血管受壓增大； 左室舒張末壓左室舒張末壓致舒張期主動脈致舒張期主動脈-左心室壓差左心室壓差冠脈灌注壓減少。冠脈灌注壓減少。 主動脈瓣狹窄主動脈瓣狹窄as的臨床表現(xiàn)的臨床表現(xiàn) 癥狀：癥狀：(1)癥狀：出現(xiàn)晚.典型as常見的三聯(lián)癥：呼吸困難，心絞痛，暈厥 1）呼吸困難呼吸困難：勞力性呼吸困難為常見首發(fā)癥狀，見于90%有癥狀者.進而可

19、有端坐呼吸、夜間陣發(fā)性呼吸困難和肺水腫。 2）心絞痛心絞痛：見于60%有癥狀者。其原因，主要是心肌缺血；少數(shù)是冠狀a栓塞（瓣膜的鈣質(zhì)）；部分患者同時伴有冠心病。 as的臨床表現(xiàn)的臨床表現(xiàn)癥狀：癥狀：3）暈厥：）暈厥：見于15%-30%有癥狀者。多發(fā)生于直立、運動中或運動后即刻，少數(shù)在休息時發(fā)生。其機制： 周圍血管擴張，主a瓣口限制co的相應(yīng)增加； 心肌缺血加重，左心功能，使co; 左心室收縮壓急劇上升，過度激活心室內(nèi)壓力感受器，興奮血管減壓反應(yīng)，外周血管阻力下降；運動停止后回心血量減少，心室充盈減少,心搏量進一步下降；休息時暈厥由于心律失常（af，avb或vf）心排血量下降。 以上均可導(dǎo)致bp

20、,引起腦缺血所致。as的臨床表現(xiàn)的臨床表現(xiàn) 體征體征1）心界心界：正?；蜉p度向左擴大，心尖區(qū)可觸及收縮期抬舉樣搏動。收縮壓降低、脈壓差減少、脈搏細弱。 2）心音）心音：s1正常，a2減弱或消失， s2常為單一性；可聞及s4，或s2逆分裂（嚴(yán)重狹窄）。3）收縮期噴射性雜音：收縮期噴射性雜音： 時相時相：s1稍后或緊隨噴射音開始，s2前終止。 性質(zhì)性質(zhì)：射流性或吹風(fēng)樣、粗糙、3/6級以上、遞增遞減型。 部位部位：r2，l3肋間最響。 傳導(dǎo)傳導(dǎo)：向頸a、胸骨左下緣和心尖部傳導(dǎo)，常伴有震顫。as的輔助診斷的輔助診斷 胸部胸部x線：線：心影一般不大，可略有變化（左心緣心影一般不大，可略有變化（左心緣1/

21、3處稍向外膨出），主動脈瓣鈣化、扭曲的主處稍向外膨出），主動脈瓣鈣化、扭曲的主動脈（動脈（75-85%升主動脈擴張）、升主動脈擴張）、 左房及左室增左房及左室增大大 ecg：左室肥厚、左心房增大、輕度左室肥厚、左心房增大、輕度st-t改變改變 超聲心動圖：超聲心動圖： 左室向心性肥厚或增大左室向心性肥厚或增大 主動脈瓣增厚和狹窄、主動脈瓣增厚和狹窄、 左房增大、主動脈根部擴張。左房增大、主動脈根部擴張。x線線表表現(xiàn)現(xiàn)用心導(dǎo)管檢查評價用心導(dǎo)管檢查評價as的程度的程度 （正常主動脈瓣面積：24cm） 輕度狹窄輕度狹窄中度狹窄中度狹窄重度狹窄重度狹窄主動脈瓣口面主動脈瓣口面積（積（cm） 1.51.

22、01.51.0平均跨瓣壓差平均跨瓣壓差（mmhg）40as的診斷的診斷 1）典型主動脈瓣狹窄典型主動脈瓣狹窄雜音雜音（診 斷）； 2）超聲心動圖超聲心動圖（確診）。 病因診斷:合并主a瓣關(guān)閉不全和二尖瓣病變，多風(fēng)心病。單純主a瓣狹窄：年齡15歲 ，多為單葉瓣畸形；1665歲，多為先天性二葉瓣畸形；65歲，多為退行性老年鈣化性病變。34與其他引起左室流出道梗阻的病變鑒別。 1）先天性主先天性主a瓣上狹窄瓣上狹窄，雜音在右鎖骨下最響，向胸骨右緣和右頸a傳導(dǎo)。 2）先天性主先天性主a瓣下狹窄瓣下狹窄，常合并主a輕度關(guān)閉不全，無噴射音。難以與主動脈瓣狹窄鑒別。 3）梗阻性肥厚型心肌病梗阻性肥厚型心肌病

23、，收縮期二尖瓣前 葉前移左室流出道梗阻收縮中、晚期噴射性雜音，胸骨左緣最響，不向頸部傳導(dǎo)。 以上有賴于超聲心動圖確診。as的鑒別診斷的鑒別診斷as的并發(fā)癥的并發(fā)癥（1）心律失常心律失常：10%伴af，致左房壓增高，使心排血量下降產(chǎn)生嚴(yán)重低血壓、暈厥或肺水腫，可發(fā)生avb；左室肥厚、心肌缺血可致室性心律失常。（2）心臟性猝死心臟性猝死：見于13%的患者。（3）感染性心內(nèi)膜炎感染性心內(nèi)膜炎：不常見（4）體循環(huán)栓塞體循環(huán)栓塞：少見，見于鈣化病人（5）心力衰竭：心力衰竭：發(fā)生左心衰后，自然病程短，故終末期右心衰少見。（6）胃腸道出血胃腸道出血：多見于老年人患者，出血 多為隱匿性和慢性。 （1）內(nèi)科治療

24、 治療目的：確定狹窄程度，觀察狹窄進展情況，選擇合理的手術(shù)時機。 治療措施：1）預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎；如為風(fēng)心病，預(yù)防風(fēng)濕熱。 2）無癥狀者，輕度2年復(fù)查一次；中重度612個月復(fù)查一次，避免過勞。 as的治療的治療3）預(yù)防和及時治療房顫；其他心律失常也應(yīng)給予及時治療。4）心力衰竭的治療：限制鈉鹽；可用洋地黃；小心應(yīng)用利尿劑。避免用擴張小a的血管擴張劑，以防bp過低。5）acei及b受體阻滯劑不適用 。（2）外科治療人工瓣膜置換術(shù)為主要方法指證：重度狹窄伴心絞痛、暈厥、心力衰竭癥狀的患者。無癥狀的患者，若伴有心臟進行性增大和（或）左心功能進行性減退，活動時血壓下降也應(yīng)考慮手術(shù)。 直視下主動脈瓣分離

25、術(shù)：適用于兒童和青少年的非鈣化性先天性主動脈瓣嚴(yán)重狹窄者，甚至無癥狀者。（3）經(jīng)皮球囊主a瓣成形術(shù)治療對象：高齡、有心力衰竭和手術(shù)高?；颊?。 適應(yīng)癥: 1）嚴(yán)重狹窄伴心源性休克 2）嚴(yán)重狹窄伴心力衰竭 3）嚴(yán)重狹窄的妊娠婦女 4）拒絕手術(shù)治療者 （4）經(jīng)皮主動脈瓣置換術(shù) 兩種途徑： 經(jīng)股動脈把人工瓣膜送到原來瓣膜位置后，擴張以后取代原來的瓣膜行使正常功能。 經(jīng)胸切開一個小的切口，通過心尖部把人工瓣膜植入。主動脈瓣關(guān)閉不全主動脈瓣關(guān)閉不全 (aortic regurgitation,ar) ar的病因的病因 急性急性 感染性心內(nèi)膜炎感染性心內(nèi)膜炎 創(chuàng)傷創(chuàng)傷 主動脈撕裂：主動脈夾層、高血壓主動脈撕

26、裂：主動脈夾層、高血壓 人工主動脈瓣功能障礙人工主動脈瓣功能障礙ar的病因的病因 慢性慢性瓣葉瓣葉 風(fēng)濕性風(fēng)濕性 主動脈瓣二葉瓣畸形主動脈瓣二葉瓣畸形 主動脈瓣脫垂主動脈瓣脫垂 感染性心內(nèi)膜炎感染性心內(nèi)膜炎 退行性退行性ar的病因的病因 慢性慢性主動脈根部擴張主動脈根部擴張 梅毒性主動脈炎梅毒性主動脈炎 marfan綜合征綜合征 強直性脊柱炎、銀屑病性關(guān)節(jié)炎強直性脊柱炎、銀屑病性關(guān)節(jié)炎 高血壓或動脈粥樣硬化高血壓或動脈粥樣硬化 特發(fā)性升主動脈擴張?zhí)匕l(fā)性升主動脈擴張 主動脈夾層形成主動脈夾層形成ar的病理生理的病理生理（1）急性）急性 舒張期左室容量負荷急劇舒張期左室容量負荷急劇 左室舒張壓急劇

27、左室舒張壓急劇 左房壓左房壓 肺淤血甚至肺肺淤血甚至肺水腫。同時心排血量下降。水腫。同時心排血量下降。（2）慢性代償期）慢性代償期 左室舒張末容量左室舒張末容量 左室心博量左室心博量 外周阻力外周阻力 ，心率，心率舒張期縮短舒張期縮短 反流減輕。使左室能較長期維持正常反流減輕。使左室能較長期維持正常co和肺和肺v壓無明顯壓無明顯 失代償期失代償期 心室收縮功能心室收縮功能左心衰竭左心衰竭 左室重量左室重量心肌耗氧心肌耗氧 主動脈舒張壓主動脈舒張壓冠脈血流冠脈血流心肌缺血心肌缺血加重左心衰竭加重左心衰竭二尖瓣狹窄主動脈瓣關(guān)閉不全主動脈瓣關(guān)閉不全 ar的臨床表現(xiàn)的臨床表現(xiàn)癥狀癥狀：慢性：慢性： 心

28、悸、頭暈心悸、頭暈 心絞痛較主動脈狹窄少見心絞痛較主動脈狹窄少見 心力衰竭：逐漸加重的呼吸困難心力衰竭：逐漸加重的呼吸困難急性：急性： 心絞痛心絞痛 急性心力衰竭、甚至神志模糊、昏迷急性心力衰竭、甚至神志模糊、昏迷ar的臨床表現(xiàn)的臨床表現(xiàn)體征：體征： 慢性慢性 ： 面色蒼白面色蒼白 心尖搏動心尖搏動 向左下移位向左下移位 心音心音 s1減弱，減弱，a2減弱或消失減弱或消失 雜音雜音 舒張期遞減性嘆氣樣雜音舒張期遞減性嘆氣樣雜音 ， austin-flint雜音（返流血液將二尖瓣前葉推高引起二尖雜音（返流血液將二尖瓣前葉推高引起二尖瓣相對狹窄）瓣相對狹窄） 急性：急性： 脈壓可脈壓可正常、正常、

29、s2減弱、舒張期雜音柔和減弱、舒張期雜音柔和 脈壓增寬、周圍血管征（水沖脈、點頭征、股動脈壓增寬、周圍血管征（水沖脈、點頭征、股動脈槍擊音和毛細血管搏動征）脈槍擊音和毛細血管搏動征）ar的輔助檢查的輔助檢查 胸部胸部x線：線：左室增大、肺淤血左室增大、肺淤血 ecg：左室肥厚左室肥厚 超聲心動圖超聲心動圖 慢性：慢性：左室大、左室肥厚、主動脈根部擴張、左室大、左室肥厚、主動脈根部擴張、主動脈瓣反流、主動脈瓣增厚主動脈瓣反流、主動脈瓣增厚 急性：急性：左室大小正常、主動脈瓣反流、二尖瓣左室大小正常、主動脈瓣反流、二尖瓣提前關(guān)閉提前關(guān)閉 主動脈瓣關(guān)閉不全主動脈瓣關(guān)閉不全(ai)(ai)“主動脈瓣型

30、主動脈瓣型”-心臟在正位像上的表心臟在正位像上的表現(xiàn)是主動脈結(jié)較為突現(xiàn)是主動脈結(jié)較為突出，左心室段突出，出，左心室段突出，心腰凹陷，整個心臟心腰凹陷，整個心臟狀似靴形。狀似靴形。 x 線 表 現(xiàn)ar的診斷與鑒別診斷的診斷與鑒別診斷診斷：診斷： 主動脈瓣區(qū)舒張期嘆氣樣雜音主動脈瓣區(qū)舒張期嘆氣樣雜音 周圍血管征周圍血管征 超聲心動圖超聲心動圖鑒別診斷：鑒別診斷：graham steell雜音：雜音：見于嚴(yán)重肺動脈高壓伴肺動脈擴見于嚴(yán)重肺動脈高壓伴肺動脈擴張，致肺動瓣關(guān)閉不全者，有肺動脈高壓體征：張，致肺動瓣關(guān)閉不全者，有肺動脈高壓體征：l-2、3肋間肋間 抬舉樣搏動，抬舉樣搏動，p2。ar的并發(fā)癥的并發(fā)癥感染性心內(nèi)膜炎：感染性心內(nèi)膜炎：較常見。較常見。室性心律失常，室性心律失常，常見常見心力衰竭：心力衰竭：急性出現(xiàn)早；慢性者，出現(xiàn)晚；急性出現(xiàn)早；慢性者，出現(xiàn)晚； 猝死：猝死：少見。少見。（1）慢）慢 性；性；1）內(nèi)科治療）內(nèi)科治療無癥狀且左心功能正常者不需要內(nèi)科治療無癥狀且左心功能正常者不需要內(nèi)科治療輕或中度反流者，限制體力活動，定期隨訪輕或中度反流者，限制體力活動，定期隨訪預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎；預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎；如為風(fēng)心病如為風(fēng)心病，預(yù)防風(fēng)濕熱，預(yù)防風(fēng)濕熱心力衰竭：心力衰竭：acei類，洋地黃，利尿劑類，洋地黃，利尿劑伴有感染者，積極控制感染伴有感染者，積極控制感染ar