法律援助申請表

1、法律援助申請表法律援助申請表援審字（ 2015）第   號 說明：1、申請人填寫本申請表前須仔細(xì)閱讀法律援助機(jī)構(gòu)提供的有關(guān)資料。2、申請人應(yīng)如實填寫本人的實際情況。3、請按照欄目要求使用正楷文字填寫，或在適當(dāng)內(nèi)打。                             

2、0;      申請人基本情況：申請人： 性別：  出生日期：        民族：  法定代理人（申請人為無民民事行為或限制行為能力時時填寫）；性別：       年齡：       與申請人關(guān)系：身份份證號碼：申請人代理人人身份證號碼：戶籍所在地：  工作單位：     &#

3、160;       聯(lián)系電話話：住所地址：              郵政政編號：文化程度：文文盲   小學(xué)   中學(xué)   大專以上身體狀況：健康   殘疾   嚴(yán)重疾病 人群類別（可重復(fù)交交叉）殘疾人  老年人（60歲以上）未成年人  婦女 優(yōu)撫對象  農(nóng)村“五五”保戶  低保對象 農(nóng)

4、民工 失業(yè)人員少數(shù)民族  軍人軍屬屬   盲聾啞  可可能被判處死刑的  其其他（請注明）                                       申請法律援助

5、事項的類別刑事案件請求國家賠賠償   請求給予最低低生活保障待遇或社會保險險待遇請求發(fā)給撫恤金金、救濟(jì)金、社會保險金的的   請求給付贍養(yǎng)費(fèi)費(fèi)、撫養(yǎng)費(fèi)、扶養(yǎng)費(fèi)請請求支付勞動報酬  主主張因見義勇為行為產(chǎn)生的的民事權(quán)益  請求工傷傷索賠   請求人身損損害賠償  其他 申請人在申請事項中的法法律地位民事訴訟： 原告（上訴人）   被告（被上訴人）   第三人行政訴訟： 原告（上訴人）   被告（被上訴人）    第三人勞動仲裁：

6、 申請人   被申申請人非訴訟：  申申請人   被申請人刑事：   犯罪嫌疑人人  被害人 被害人人的法定代理人或其近親屬屬自訴人  自訴人人的法定代理人   被被告人申請事項法律狀態(tài)態(tài)尚未進(jìn)入法律程序   偵查 起訴  訴訟（一審 二審審判監(jiān)督程序）   申訴  仲裁   調(diào)解  行政處理 行政復(fù)議申請法律援助助援助方式：刑事辯護(hù)護(hù)  刑事被害人代理   刑事附帶民事訴訟 

7、  自訴代理 民事事訴訟代理  行政訴訟訟代理  非訴訟代理（勞動仲裁代理 其他他）申請人及家庭經(jīng)濟(jì)狀狀況職業(yè)收入（含離退退休金）每月  元救救濟(jì)金每月     元其他收入每月        元無收入申申請人家庭人口：  人家庭月平均收入  元元家庭月基本開支  元申請人家庭有價值千千元以上財產(chǎn)狀況：總價值值  （元）申請人家庭庭自有房產(chǎn)建筑面積： 平平方米  使用狀況： 自自用  出租申請法律律援助的案情及理由概述

8、：            以上所填情況均為屬實：                             申請人（法法定代理人）簽字：                 &