《護(hù)理專業(yè)資料》第十一章神經(jīng)系統(tǒng)疾病患兒的護(hù)理

1、第十三章第十三章神經(jīng)系統(tǒng)疾病患兒的護(hù)理神經(jīng)系統(tǒng)疾病患兒的護(hù)理溫州醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院溫州醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院教學(xué)目標(biāo)教學(xué)目標(biāo)掌掌 握握熟熟 悉悉了了 解解 1.1.小兒神經(jīng)系統(tǒng)的特征和檢查。小兒神經(jīng)系統(tǒng)的特征和檢查。 2.2.化膿性腦膜炎的實(shí)驗(yàn)室檢查和化膿性腦膜炎的實(shí)驗(yàn)室檢查和 治療原則。治療原則。1.1.化膿性腦膜炎的臨床表現(xiàn)。化膿性腦膜炎的臨床表現(xiàn)。2.2.化膿性腦膜炎的護(hù)理診斷。化膿性腦膜炎的護(hù)理診斷。3.3.化膿性腦膜炎的護(hù)理措施。化膿性腦膜炎的護(hù)理措施。 化膿性腦膜炎的病因和發(fā)病機(jī)制化膿性腦膜炎的病因和發(fā)病機(jī)制。第一節(jié)第一節(jié) 小兒神經(jīng)系統(tǒng)特征及檢查小兒神經(jīng)系統(tǒng)特征及檢查（一）（一）一般檢查一般檢

2、查（二）（二）顱神經(jīng)檢查顱神經(jīng)檢查（三）（三）運(yùn)動(dòng)檢查運(yùn)動(dòng)檢查（四）（四）反射檢查反射檢查一般檢查一般檢查1.意識(shí)與精神狀態(tài)意識(shí)與精神狀態(tài)2.頭顱和脊柱頭顱和脊柱顱神經(jīng)檢查顱神經(jīng)檢查1.視神經(jīng)視神經(jīng)2.嗅神經(jīng)嗅神經(jīng)3.面神經(jīng)面神經(jīng)4.舌舌運(yùn)動(dòng)檢查運(yùn)動(dòng)檢查1.粗大運(yùn)動(dòng)和精細(xì)運(yùn)動(dòng)的發(fā)展，肌力情況運(yùn)動(dòng)檢查運(yùn)動(dòng)檢查2.觀察精細(xì)動(dòng)作的完成，判斷運(yùn)動(dòng)是否協(xié)調(diào)觀察精細(xì)動(dòng)作的完成，判斷運(yùn)動(dòng)是否協(xié)調(diào)。運(yùn)動(dòng)檢查運(yùn)動(dòng)檢查3.對(duì)姿勢(shì)和步態(tài)的觀察，了解小腦、前庭功能。對(duì)姿勢(shì)和步態(tài)的觀察，了解小腦、前庭功能。 反射檢查反射檢查1.出生時(shí)已存在、終身不消失的反射出生時(shí)已存在、終身不消失的反射f 角膜反射角膜反射 f 瞳孔反

3、射瞳孔反射f 結(jié)膜反射結(jié)膜反射f 吞咽反射吞咽反射 反射檢查反射檢查2.出生時(shí)存在、以后逐漸消失的反射出生時(shí)存在、以后逐漸消失的反射f 覓食反射覓食反射 f 擁抱反射擁抱反射f 握持反射握持反射f 吸吮反射吸吮反射f 頸肢反射頸肢反射 反射檢查反射檢查 3.出生時(shí)不存在、以后出現(xiàn)并終身不消失出生時(shí)不存在、以后出現(xiàn)并終身不消失的反射的反射 f 腹壁反射腹壁反射f 提睪反射提睪反射反射檢查反射檢查4.病理反射病理反射fgordon征征foppenheim征征fbabinski征征f腦膜刺激征：頸強(qiáng)直、腦膜刺激征：頸強(qiáng)直、kering征、征、 brudzninski征征 病例介紹病例介紹f病史病史：

4、患兒，男性，：患兒，男性，2 2個(gè)月，因發(fā)熱（個(gè)月，因發(fā)熱（t38-t38-40.340.3）、咳嗽）、咳嗽6 6天，精神軟、思睡、嘔吐天，精神軟、思睡、嘔吐1 1天，天，驚厥驚厥2 2次入院。次入院。f查體查體：t39.2(t39.2(肛肛) )，r40r40次次/ /分，分，wt4.5kgwt4.5kg，頭圍，頭圍38.5cm38.5cm，嗜睡，咽充血，聽診心肺（，嗜睡，咽充血，聽診心肺（- -），），神經(jīng)系神經(jīng)系統(tǒng)統(tǒng) ： 前 囟 隆 起 、 緊 張 ， 頸 抵 抗 （： 前 囟 隆 起 、 緊 張 ， 頸 抵 抗 （ ） ，） ，brudzinskibrudzinski sign sig

5、n（），），kerning singkerning sing（+ +），），四肢肌張力四肢肌張力偏高，偏高，babinskibabinski sign sign（+ +）。）。臨床分析臨床分析f嬰兒，表現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽，精神軟、嘔吐、驚厥。查嬰兒，表現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽，精神軟、嘔吐、驚厥。查體：高熱，嗜睡，前囟隆起、緊張，腦膜刺激征體：高熱，嗜睡，前囟隆起、緊張，腦膜刺激征（），四肢肌張力偏高，），四肢肌張力偏高，babinskibabinski sign sign（+ +）。）。f考慮該兒患考慮該兒患“顱內(nèi)感染顱內(nèi)感染”的可能，予以查血象和腦的可能，予以查血象和腦脊液。脊液。f血象：血象：wbc:19

6、.00wbc:19.0010109 9/l/l，n 0.83n 0.83。f腦脊液腦脊液: : 壓力壓力，混濁、，混濁、wbc: 780x10wbc: 780x106 6/l/l，n 0.72n 0.72。糖含量糖含量0.6mmol/l0.6mmol/l（），氯化物），氯化物113mmol/l113mmol/l（） ，蛋白定量蛋白定量3.98g/l3.98g/l（）。）。f腦脊液培養(yǎng)：腦脊液培養(yǎng)：肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌。n頭顱頭顱ct（7.29）：兩側(cè)額部硬膜下見弧形低密度影，所見腦溝、）：兩側(cè)額部硬膜下見弧形低密度影，所見腦溝、腦池及腦室增寬。提示：腦池及腦室增寬。提示：1.兩側(cè)硬膜下積液，兩

7、側(cè)硬膜下積液，2.腦萎縮腦萎縮診診 斷斷 化膿性腦膜炎化膿性腦膜炎 問題提出化膿性腦膜炎是什么樣的疾病化膿性腦膜炎是什么樣的疾病病因和發(fā)病機(jī)制病因和發(fā)病機(jī)制病理變化病理變化臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療原則診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療原則護(hù)理診斷和護(hù)理措施護(hù)理診斷和護(hù)理措施概 述 化膿性腦膜炎（化膿性腦膜炎（purulent meningitispurulent meningitis）是由各種是由各種化膿性細(xì)菌感染引起的腦膜炎癥化膿性細(xì)菌感染引起的腦膜炎癥，是小兒，尤其是小兒，尤其是嬰幼兒時(shí)期常見的感染性疾病之一。有較高的是嬰幼兒時(shí)期常見的感染性疾病之一。有較高的病死率及神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。病死率及神經(jīng)系統(tǒng)后遺

8、癥。 病 因(1)病原菌病原菌8080以上由以上由肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌 流感嗜血桿菌流感嗜血桿菌 腦膜炎雙球菌腦膜炎雙球菌引起引起不到不到20%20%由由其他化膿細(xì)菌其他化膿細(xì)菌引起引起 病病 因因(2)(2)病病原原菌菌與與年年齡齡有有關(guān)關(guān) 新生兒及新生兒及2 2個(gè)月的嬰兒以個(gè)月的嬰兒以 g g- -桿菌（大腸桿菌）、桿菌（大腸桿菌）、 金黃色葡萄球菌金黃色葡萄球菌致病為主致病為主2 2個(gè)月至個(gè)月至3 3歲小兒以歲小兒以流感嗜血流感嗜血桿菌桿菌致病為主致病為主1212歲以后多見由歲以后多見由腦膜炎雙球腦膜炎雙球菌、肺炎鏈球菌菌、肺炎鏈球菌致病致病 病病 因因(3)(3)病原菌病原菌與季節(jié)等有

9、關(guān)與季節(jié)等有關(guān) 肺炎鏈球菌及腦膜炎雙肺炎鏈球菌及腦膜炎雙 球菌性腦膜炎好發(fā)于球菌性腦膜炎好發(fā)于晚晚 冬及早春冬及早春 流感嗜血桿菌性腦膜流感嗜血桿菌性腦膜炎好發(fā)于炎好發(fā)于晚秋及早冬晚秋及早冬病病 因因(4)(4)f 機(jī)體機(jī)體免疫力低下免疫力低下：與：與iggigg為例為例 新生兒新生兒 3月月 1歲歲 igm 0 50% 70% igg 60%70% （母供）（母供） 最低最低 60%f 屏障功能差：屏障功能差：入侵途徑入侵途徑經(jīng)呼吸道、皮膚、粘膜或新生兒經(jīng)呼吸道、皮膚、粘膜或新生兒臍部侵入，經(jīng)血循環(huán)到達(dá)腦膜臍部侵入，經(jīng)血循環(huán)到達(dá)腦膜血血 行行中耳和乳突炎、中耳和乳突炎、皮膚竇道皮膚竇道(pi

10、c1pic1) )、腦脊膜膨出腦脊膜膨出( (pic2pic2) )或頭顱骨折或頭顱骨折時(shí)，細(xì)菌直接蔓延到腦膜所致時(shí)，細(xì)菌直接蔓延到腦膜所致直接直接蔓延蔓延流行病學(xué)流行病學(xué)f發(fā)病年齡發(fā)病年齡：1 1個(gè)月個(gè)月5 5歲占?xì)q占90%90%以上以上f傳播傳播：主要經(jīng)呼吸道分泌物或飛沫：主要經(jīng)呼吸道分泌物或飛沫f腦膜炎雙球菌腦膜炎雙球菌：多在秋、春季發(fā)?。憾嘣谇?、春季發(fā)病f流感嗜血桿菌流感嗜血桿菌：多在秋、春季發(fā)?。憾嘣谇铩⒋杭景l(fā)病f肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌：多見于冬春季發(fā)?。憾嘁娪诙杭景l(fā)病腦腦和和脊脊髓髓的的側(cè)側(cè)面面模模式式圖圖病病 理理 腦膜炎性滲出腦膜炎性滲出 （pic3pic3）腦室膜炎腦室膜炎腦

11、積水腦積水（pic4pic4）顱顱n n、運(yùn)動(dòng)和感覺、運(yùn)動(dòng)和感覺n n可累及可累及有廣泛的血管痙攣有廣泛的血管痙攣腦梗塞腦梗塞硬膜下積液硬膜下積液 （pic5pic5）腦膿腫腦膿腫 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)前驅(qū)癥狀前驅(qū)癥狀感染中毒癥狀感染中毒癥狀神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)新生兒腦膜炎新生兒腦膜炎上呼吸道炎癥或胃腸道癥狀上呼吸道炎癥或胃腸道癥狀 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)(1)(1)前驅(qū)癥狀前驅(qū)癥狀 高熱、頭痛、精神萎靡；小高熱、頭痛、精神萎靡；小 嬰兒表現(xiàn)易激惹、煩躁不安嬰兒表現(xiàn)易激惹、煩躁不安 、雙目凝視等、雙目凝視等 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)(2)(2)感染中毒癥狀感染中毒癥狀 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)(3)(3)腦膜刺激癥

12、腦膜刺激癥顱內(nèi)壓顱內(nèi)壓增高征增高征驚驚 厥厥顱神經(jīng)受壓顱神經(jīng)受壓肢體癱瘓肢體癱瘓神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn) 臨床表現(xiàn)不典型臨床表現(xiàn)不典型 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)(4)(4)新生兒腦膜炎新生兒腦膜炎并發(fā)癥并發(fā)癥f硬腦膜下積液硬腦膜下積液 發(fā)生率約發(fā)生率約15154545% %，其中，其中85%85%90%90%可無(wú)癥狀可無(wú)癥狀 1 1歲以內(nèi)較多見歲以內(nèi)較多見f臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 1.1.化腦在治療過程中體溫不退，或熱退數(shù)日后復(fù)升化腦在治療過程中體溫不退，或熱退數(shù)日后復(fù)升 2.2.病程中出現(xiàn)進(jìn)行性前囟飽滿、顱縫分離、頭圍增病程中出現(xiàn)進(jìn)行性前囟飽滿、顱縫分離、頭圍增 大、嘔吐、驚厥、意識(shí)障礙等大、嘔吐、驚厥、

13、意識(shí)障礙等并發(fā)癥并發(fā)癥f腦室管膜炎腦室管膜炎f腦積水腦積水（pic2pic2） f其他：各種神經(jīng)功能障礙、腦實(shí)質(zhì)病變產(chǎn)生的其他：各種神經(jīng)功能障礙、腦實(shí)質(zhì)病變產(chǎn)生的癱瘓、智力低下和癲癇等癱瘓、智力低下和癲癇等實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查f血常規(guī)：白細(xì)胞數(shù)增高、分類中性增高。血常規(guī)：白細(xì)胞數(shù)增高、分類中性增高。f腦脊液腦脊液（確診）：壓力（確診）：壓力、外觀混濁、外觀混濁、wbcwbc 1000x101000x106 6/l/l以上，中性為主。以上，中性為主。 糖和氯化物含糖和氯化物含量顯著下降；蛋白明顯升高。量顯著下降；蛋白明顯升高。f腦脊液常規(guī)涂片檢查和培養(yǎng)可進(jìn)一步明確病因。腦脊液常規(guī)涂片檢查和培養(yǎng)可

14、進(jìn)一步明確病因。治 療f抗生素治療抗生素治療：敏感、可通過：敏感、可通過bbbbbb、毒性低的抗生素，聯(lián)合、毒性低的抗生素，聯(lián)合用藥，早期、足量、足療程給藥。用藥，早期、足量、足療程給藥。f激素治療：腎上腺皮質(zhì)激素激素治療：腎上腺皮質(zhì)激素f并發(fā)癥治療并發(fā)癥治療f對(duì)癥對(duì)癥和支持治療和支持治療并發(fā)癥的治療并發(fā)癥的治療 1.硬腦膜下積液：顱內(nèi)高壓時(shí)，硬膜下反復(fù)穿硬腦膜下積液：顱內(nèi)高壓時(shí)，硬膜下反復(fù)穿刺放液刺放液 2.腦室管膜炎：側(cè)腦室穿刺引流腦室管膜炎：側(cè)腦室穿刺引流+抗生素腦室抗生素腦室注入注入 3.腦積水：手術(shù)治療腦積水：手術(shù)治療護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估1.健康史健康史2.身體情況身體情況3.心理社會(huì)狀

15、況心理社會(huì)狀況護(hù)理診斷護(hù)理診斷1.體溫過高：與細(xì)菌感染有關(guān)2.潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)壓增高3.有受傷的危險(xiǎn)：與驚厥發(fā)作有關(guān)4.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與攝入不足、機(jī)體消耗增多有關(guān)預(yù)期目標(biāo)1.體溫正常體溫正常2.顱內(nèi)高壓癥狀得到及時(shí)救治顱內(nèi)高壓癥狀得到及時(shí)救治3.沒有受傷沒有受傷4.攝入足夠營(yíng)養(yǎng)，維持正常體重?cái)z入足夠營(yíng)養(yǎng)，維持正常體重護(hù)理措施1.維持正常體溫維持正常體溫2.密切觀察密切觀察病情變化病情變化3.防止外傷、意外防止外傷、意外4.保證足夠營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)保證足夠營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)5.健康教育健康教育護(hù)理措施病情觀察f評(píng)估病兒的意識(shí)水平、行為、煩躁程度評(píng)估病兒的意識(shí)水平、行為、煩躁程度f(wàn)檢查瞳孔大小、對(duì)光反射

16、，對(duì)聲音的反應(yīng)，肌檢查瞳孔大小、對(duì)光反射，對(duì)聲音的反應(yīng)，肌張力等張力等f(wàn)評(píng)估生命體征評(píng)估生命體征f床旁備搶救物品及藥物床旁備搶救物品及藥物f治療護(hù)理操作集中進(jìn)行，避免聲、光刺激治療護(hù)理操作集中進(jìn)行，避免聲、光刺激護(hù)理措施健康指導(dǎo)f鼓勵(lì)病兒及家長(zhǎng)講出內(nèi)心的感受和疑問鼓勵(lì)病兒及家長(zhǎng)講出內(nèi)心的感受和疑問f解釋病情及治療護(hù)理方案解釋病情及治療護(hù)理方案f指導(dǎo)家屬對(duì)病兒恢復(fù)期的護(hù)理及病情的觀察指導(dǎo)家屬對(duì)病兒恢復(fù)期的護(hù)理及病情的觀察f講解所用藥物名稱、劑量、給藥時(shí)間、副作用講解所用藥物名稱、劑量、給藥時(shí)間、副作用f評(píng)估家屬對(duì)上述情況掌握的評(píng)估家屬對(duì)上述情況掌握的程度程度護(hù)理措施護(hù)理措施腰穿護(hù)理腰穿護(hù)理f穿刺

17、前作好解釋穿刺前作好解釋f穿刺后讓患兒穿刺后讓患兒去枕平臥去枕平臥 4-6小時(shí)小時(shí)f對(duì)并發(fā)硬腦膜下積液的患兒家長(zhǎng)解釋穿刺放液對(duì)并發(fā)硬腦膜下積液的患兒家長(zhǎng)解釋穿刺放液的意義及安全性，強(qiáng)調(diào)穿刺后以無(wú)菌紗布覆蓋的意義及安全性，強(qiáng)調(diào)穿刺后以無(wú)菌紗布覆蓋穿刺部位穿刺部位以防感染以防感染，患兒平臥，患兒平臥1小時(shí)，并觀察術(shù)小時(shí)，并觀察術(shù)后反應(yīng)。后反應(yīng)。護(hù)理評(píng)價(jià)護(hù)理評(píng)價(jià)f病兒體溫何時(shí)降至正常病兒體溫何時(shí)降至正常f病兒營(yíng)養(yǎng)需要，水、電解質(zhì)平衡是否得到保證病兒營(yíng)養(yǎng)需要，水、電解質(zhì)平衡是否得到保證f是否發(fā)生腦疝，病兒感、知覺的恢復(fù)情況是否發(fā)生腦疝，病兒感、知覺的恢復(fù)情況f有無(wú)繼發(fā)感染及褥瘡發(fā)生，有無(wú)舌咬傷等有無(wú)繼

18、發(fā)感染及褥瘡發(fā)生，有無(wú)舌咬傷等f(wàn)病兒及家長(zhǎng)的焦慮心情是否減輕，家長(zhǎng)是否掌病兒及家長(zhǎng)的焦慮心情是否減輕，家長(zhǎng)是否掌握康復(fù)護(hù)理方法握康復(fù)護(hù)理方法 小兒驚厥小兒驚厥 convulsion in children 主要授課內(nèi)容主要授課內(nèi)容 概概 念念 驚厥（驚厥（convulsions)俗稱抽風(fēng)，制全身或俗稱抽風(fēng)，制全身或局部骨骼肌突然發(fā)生不自主收縮，多伴有意局部骨骼肌突然發(fā)生不自主收縮，多伴有意識(shí)障礙。是兒科常見急癥，發(fā)生率是成人的識(shí)障礙。是兒科常見急癥，發(fā)生率是成人的1015倍，尤以嬰幼兒多見。倍，尤以嬰幼兒多見。 分分 類類f驚厥發(fā)作可作為多種急性疾病的一個(gè)癥狀出現(xiàn)，如驚厥發(fā)作可作為多種急性疾病

19、的一個(gè)癥狀出現(xiàn)，如熱性驚厥、腦膜炎時(shí)伴發(fā)的驚厥，隨原發(fā)病的好轉(zhuǎn)熱性驚厥、腦膜炎時(shí)伴發(fā)的驚厥，隨原發(fā)病的好轉(zhuǎn)而消失，即而消失，即“急性驚厥急性驚厥”發(fā)作。發(fā)作。f癲癇患者也常有驚厥性發(fā)作，如癲癇的強(qiáng)直癲癇患者也常有驚厥性發(fā)作，如癲癇的強(qiáng)直-陣攣性陣攣性發(fā)作，但具有發(fā)作，但具有慢性反復(fù)慢性反復(fù)發(fā)作基本特征，為發(fā)作基本特征，為“驚厥性驚厥性癲癇樣癲癇樣”發(fā)作。發(fā)作。 癲癇發(fā)作癲癇發(fā)作 皮層神經(jīng)元異常放電皮層神經(jīng)元異常放電 驚厥性癇性發(fā)作驚厥性癇性發(fā)作涉及中央前回的異常涉及中央前回的異常放電放電非驚厥性癇性發(fā)作非驚厥性癇性發(fā)作僅涉及其它腦區(qū)如顳僅涉及其它腦區(qū)如顳葉的異常放電葉的異常放電因此，驚厥只是一

20、個(gè)因此，驚厥只是一個(gè)癥狀癥狀。 感染性感染性非感染性非感染性顱顱內(nèi)內(nèi)腦膜炎：腦膜炎：化膿性、結(jié)核性、化膿性、結(jié)核性、 病病 毒毒 性、霉菌性性、霉菌性腦炎：腦炎：病毒性、免疫性病毒性、免疫性腦寄生蟲病、腦膿腫腦寄生蟲病、腦膿腫 顱腦損傷顱腦損傷 顱腦發(fā)育畸形顱腦發(fā)育畸形 顱內(nèi)腫瘤顱內(nèi)腫瘤 癲癇的驚厥性發(fā)作癲癇的驚厥性發(fā)作顱顱外外 熱性驚厥熱性驚厥 （febrile seizure，fs) 感染中毒性腦病感染中毒性腦病 代謝性：代謝性： 電解質(zhì)紊亂（低鈣、低鎂、電解質(zhì)紊亂（低鈣、低鎂、 低鈉、高鈉）低鈉、高鈉） 特發(fā)性低血糖癥特發(fā)性低血糖癥 遺傳代謝性疾病遺傳代謝性疾病化學(xué)毒物：化學(xué)毒物：毒鼠藥、有機(jī)農(nóng)藥毒鼠藥、有機(jī)農(nóng)藥 病病 因因 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)1 突然發(fā)作，雙眼凝視、斜視或上翻，伴有不同程度的突然發(fā)作，雙眼凝視、斜視或上翻，伴有不同程度的意識(shí)改變，全身或局部肌群強(qiáng)直性或陣攣性抽搐，持意識(shí)改變，全身或局部肌群強(qiáng)直性或陣攣性抽搐，持續(xù)數(shù)秒或數(shù)分鐘，可反復(fù)發(fā)作或呈持續(xù)狀態(tài)，可伴有續(xù)數(shù)秒或數(shù)分鐘，可反復(fù)發(fā)作或呈持續(xù)狀態(tài)，可伴有喉痙攣、呼吸暫停、大小便失禁，發(fā)作后昏迷。喉痙攣、呼吸暫停、大小便失禁，發(fā)作后昏迷。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)2 臨床表現(xiàn)不典型臨床表現(xiàn)不典型新生兒及嬰兒驚厥新生兒及嬰兒驚厥 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)3 多見于多見于6