【基礎(chǔ)】圖文結(jié)合學(xué)習(xí)腰大池置管引流--純技術(shù)篇--附視頻（精編版）

1、【基礎(chǔ)】圖文結(jié)合學(xué)習(xí)腰大池置管引流-純技術(shù)篇 -附視頻本公眾號曾發(fā)布的腰穿術(shù)及腰穿細(xì)節(jié)得到神外一線醫(yī)師的認(rèn)可， 詳細(xì)大家點(diǎn)開以下鏈接查看： 【基礎(chǔ)】腰椎穿刺“一針見水”的秘訣就 6 條【基層】腰椎穿刺史上最全細(xì)節(jié)，活學(xué)活用接上文本次分享給大家的是腰大池置管引流術(shù)自 1963 年 vourch g 首次介紹腰池置管引流以來，逾半個(gè)世紀(jì)的使用經(jīng)歷使其在神經(jīng)外科領(lǐng)域已深深扎根。腰池置管引流在神經(jīng)外科應(yīng)用廣泛?？梢宰髂X脊液（csf ）引流減壓，控制顱內(nèi)壓， csf 漏或瘺道修復(fù)。本文將對腰池置管引流的臨床適應(yīng)癥，成功置管以及術(shù)后管理的重要技術(shù)做一綜述。在不需要釋放大量csf 時(shí)， 可行單次腰穿作為診斷

2、性操作。例如，我會(huì)在進(jìn)行乳突后開顱術(shù)前立即進(jìn)行一次腰穿，釋放大約 35ml 的 csf ，此時(shí)可以用最小的牽拉，順利無阻礙的到達(dá)橋小腦角池及松弛的半球周圍。一般來說，為了使腦組織松弛，我常常會(huì)進(jìn)行術(shù)中腰穿釋放csf 。操作適應(yīng)癥及避免并發(fā)癥阻塞性腦積水是腰池置管引流的禁忌癥，但在我看來，只要csf 空間仍然是通暢的， 腫瘤體積和中度中線移位并不成為禁忌癥。在選定的患者中， 腰池置管引流可在開顱術(shù)前進(jìn)行，以減輕顱內(nèi)壓。尤其在進(jìn)行硬膜下或硬膜外操作，腦池尚未打開且需要立即移動(dòng)腦組織時(shí)，或者腫瘤組織侵入手術(shù)路徑的腦池的時(shí)候， 腰池置管引流是必要的。這些操作步驟包括：1.顳下入路，包括中顱窩硬膜外顱骨

3、切除，及巖骨前部切除；2.前期未進(jìn)入側(cè)腦室，進(jìn)行縱裂分離時(shí)；3.硬膜外的鞍突切除；4.小腦上入路；5.雙側(cè)額底入路；6.乳突后和額下入路中有證據(jù)表明腦壓增高時(shí)。對于大部分位于深部的腦膜瘤，我都會(huì)使用腰池置管引流，尤其無法順利打開腦池時(shí)（如，大腦鐮旁和巨大矢狀面旁腦膜瘤） 。同樣的，這種csf 引流對于侵入基底池的腫瘤切除也很有效（如，巨大鞍突和鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤）。初期進(jìn)行腦減壓，可較容易的進(jìn)入腫瘤基底部進(jìn)行血流阻斷，避免了過度的腦組織牽拉。阻斷血流供應(yīng)在腫瘤移除和分離過程中起到了止血作用，顯著提高了手術(shù)效率。對于巨大的占位效應(yīng)明顯的腫瘤，我常常在打開硬膜時(shí)開放腰池置管引流，避免csf 先流出，將腦

4、疝綜合征風(fēng)險(xiǎn)降至最低。對于引起明顯水腫的腫瘤，常會(huì)在打開硬膜過程中及打開硬膜后出現(xiàn)腦膨出，腰椎csf 引流可避免腦膨出引起的腦皮層挫傷。雖然我在進(jìn)行腰椎置管時(shí)避免了大量csf釋放，但為了達(dá)到滿意的腦組織松弛度，在打開硬膜及整個(gè)操作過程中，可能要將csf 按每次 10-20ml 進(jìn)行釋放，總量最多釋放60ml 。如果已經(jīng)打開腦池，則提示需要夾閉腰池置管引流，以防止癥狀性顱內(nèi)積氣。除非由于氣房遭侵犯而有 csf 瘺的風(fēng)險(xiǎn)存在，否則在手術(shù)結(jié)束時(shí)，應(yīng)拔出腰池置管引流裝置。此外，還有些注意事項(xiàng)需要強(qiáng)調(diào)。術(shù)中顱底操作可能導(dǎo)致較大的硬膜缺損聯(lián)通鼻竇時(shí)，我術(shù)后繼續(xù)腰池置管引流48 小時(shí)。有少數(shù)患者術(shù)后短時(shí)內(nèi)無

5、csf 漏的現(xiàn)象，但隨后的ct掃描會(huì)出現(xiàn)難以緩解的顱內(nèi)積氣。這種情況下，必須懷疑有較大的漏口并進(jìn)行修補(bǔ)。否則，持續(xù)的腰池置管引流會(huì)導(dǎo)致“負(fù)向吸引”，將空氣通過鼻腔吸入引起急劇加重的顱內(nèi)積氣。這些級聯(lián)反應(yīng)可以解釋急性神經(jīng)功能變化和感染。再次手術(shù)需要仔細(xì)關(guān)閉硬膜及顱底重建，要用到帶血管的自由組織轉(zhuǎn)移皮瓣。我會(huì)避免同時(shí)使用腦室外引流和腰池置管引流，因?yàn)檫@可能會(huì)引起 csf 動(dòng)力學(xué)急劇變化。這些變化有可能引起大量顱內(nèi)積氣的急性發(fā)展以及神經(jīng)功能惡化。很幸運(yùn)，我從未遇到過由術(shù)中腰池置管引流導(dǎo)致的小腦幕切跡疝。也沒有出現(xiàn)過術(shù)后chiari 或者癥狀性低顱壓以及cerebral“settling”。然而，一些

6、同行報(bào)道過這些并發(fā)癥，多出現(xiàn)于過度的腰池置管引流時(shí)。操作細(xì)節(jié)腰椎置管雖然簡單，但也會(huì)導(dǎo)致難以預(yù)料的并發(fā)癥。圖 1 腰椎置管所需器材圖2 患者側(cè)臥位， 圖中未示， 胎兒體位擴(kuò)大椎間隙，有利于穿刺和置管。髂后上嵴用于定位l4-5 椎間隙。圖 3 穿刺針刺入椎間隙，針尖斜面向頭部。我常將穿刺針稍向頭部，沿著相鄰椎體棘突進(jìn)針。如果遇到椎體，沿著該椎體作輕微的調(diào)整直到針“落入”椎間隙?；蛘?，可以用椎旁技術(shù)，由外向內(nèi)進(jìn)針。置管困難可能的原因：1.椎間隙狹窄，棘突將針尖軌跡改變，而由于操作者只控制針的遠(yuǎn)端，并無法察覺。穿刺針軌跡任何微小的改變都會(huì)導(dǎo)致針尖無法進(jìn)入椎間隙。老年患者退行性變導(dǎo)致的椎間隙狹窄，使得

7、操作變困難。2.針尖偏離中線；操作者定位中線時(shí)方向偏移。側(cè)臥位的患者，任何不經(jīng)意的輕微的軀干轉(zhuǎn)動(dòng)都會(huì)導(dǎo)致以上結(jié)果。3.肥胖癥患者，可能需要加長的穿刺針。4.由于前幾次嘗試導(dǎo)致硬膜囊減壓、塌陷以及由此導(dǎo)致的csf 外漏，使針尖不能刺入。在針尖刺穿椎間韌帶后，外科醫(yī)生可以察覺針尖阻力變化。圖 4 引出 csf 后，穿刺針方向旋轉(zhuǎn)使斜面指向頭顱。拔出針芯，將引流管通過導(dǎo)絲經(jīng)穿刺針置入。我常常先不用導(dǎo)絲，直接嘗試將引流管置入，如果遇到阻力，再使用導(dǎo)絲。如果引流管不能順利進(jìn)入硬膜囊，原因可能如下：針尖刺入太深，可稍向外退出；引流管抵住了椎體后緣無法前進(jìn)；或者，穿刺針的角度不理想，可以退出穿刺針并調(diào)整角度

8、。典型的引流管進(jìn)入長度為t12-l1 （越過針尖4-5cm ）水平。導(dǎo)絲和穿刺針拔出，引流管固定。用無菌敷料包扎，引流管連接引流袋。 圖 5 我常放置兩塊海綿在引流管兩側(cè)，防止打結(jié)扭曲。海綿用透氣膠膜固定。如果患者仰臥位是引流停止，多是由于引流管和皮膚交界處曲折，需要加墊敷料。其他方法如果引流管無法順利進(jìn)入硬膜腔，還有其他選擇。 圖 6 其他腰池置管引流方法包括，只用穿刺針引流，固定穿刺針于皮膚（上圖）。這種方法不需要使用引流管。靜脈輸液管直接連接到針尾。這種操作在手術(shù)中患者側(cè)臥位時(shí)是可行的。注意重要的是，要用大單放置于穿刺針兩側(cè)，以固定，防止其意外移位（下圖） 。引流管理適當(dāng)?shù)囊鞴芾韺τ诒?/p>

9、免引流不足或過量引起的并發(fā)癥是很重要的。 csf 可以按每小時(shí)定量引流或設(shè)定水平面來引流。如果定量引流，可以選擇每小時(shí)引流量（如，8-15ml/h ） ?？梢蚤g歇性夾閉引流管控制引流量?；蛘?，通過設(shè)定一個(gè)特定的水平面來控制引流，當(dāng)患者 csf壓力超過耳屏或肩膀水平面時(shí)，便開始引流。為避免過量引流，當(dāng)患者下床時(shí)應(yīng)夾閉引流，并根據(jù)患者體位調(diào)整水平面。這種模式復(fù)雜，需要人員密切關(guān)注，對于護(hù)理人員可能造成問題。引流不足或過量都可能引起病變甚至死亡，早期發(fā)現(xiàn)可以挽救生命。當(dāng)出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀時(shí)，應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)，并采取適當(dāng)?shù)拇胧?。?yán)重的腰池置管引流并發(fā)癥包括，張力性氣顱，小腦幕切跡疝，硬膜下或者腦內(nèi)血腫形成。

10、這些都會(huì)引起急性的神經(jīng)功能惡化。我放置腰池置管引流最長時(shí)間有10 天，并未見不良事件。在放置引流期間持續(xù)使用抗生素。如果因患者下床導(dǎo)致引流管脫連，我用碘伏溶液對連接端進(jìn)行消毒處理，然后重新連接，并無需更換整套引流裝置。優(yōu)缺點(diǎn)腰池置管引流csf 可以很好的降低顱壓，從而在顱底和縱裂手術(shù)操作時(shí)，可以避免腦組織牽拉相關(guān)的損傷。適當(dāng)?shù)难刂霉芤鞴芾矸浅Ｖ匾?，因?yàn)橐鞑蛔愫瓦^量均會(huì)引起致命的并發(fā)癥。腰池置管技術(shù)方面和腰穿的要求稍有不同，實(shí)踐中會(huì)遇到如下常見問題：1.反復(fù)穿刺不成功。腰椎置管的管徑大家都知道是腰穿管徑的至少10 倍，想想如果自己是個(gè)患者也不允許醫(yī)生反復(fù)穿刺，技術(shù)請查看-腰椎穿刺“一針見水

11、”的秘訣就 6 條2. “無導(dǎo)絲置管”往往會(huì)遇到置管不順利，尤其在通過“拐彎”處時(shí)，那么有好的解決方案嗎？3.置管成功后1-3 天管子就脫出，有什么好的固定方法嗎？4.國人置管深度多少為好呢？5.置管引流后過度引流時(shí)有發(fā)生，如何避免及診斷及補(bǔ)救措施是什么？6.置管及拔管時(shí)機(jī)及其它注意事項(xiàng)等？上述問題本文部分做了回答，同時(shí)我們將另外刊文發(fā)布，歡迎大家積極留言參與討論。引用2 個(gè)視頻深度學(xué)習(xí)，歡迎留言點(diǎn)評同時(shí)請期待腦室穿刺“一針見水”的秘訣基層技術(shù)篇連載精選 【基礎(chǔ)】腰椎穿刺“一針見水”的秘訣就 6條 【基層】腰椎穿刺史上最全細(xì)節(jié)，活學(xué)活用【手術(shù)】maccarty 關(guān)鍵孔確定的新技術(shù)【基層】腦室額角穿刺外引流術(shù)技術(shù)及發(fā)展【最新】 iphone 輔助內(nèi)鏡定位腦內(nèi)血腫【基層】 app 輔助導(dǎo)航下側(cè)腦室