核安全文化及案例分析PPT課件

1、12021-11-10 第一部分：核安全文化背景 第二部分：核安全文化（社會倫理） 第三部分：核安全文化（管理操作） 第四部分：輻射事故案例分析第一部分：安全文化背景核技術(shù)利用的三大產(chǎn)業(yè) 核動力(含核電)產(chǎn)業(yè) 核技術(shù)利用 同位素產(chǎn)業(yè)核技術(shù)貢獻(xiàn) 目前全球已有近150個國家和地區(qū)開展了核技術(shù)應(yīng)用的研究與開發(fā)，其中美國、日本等發(fā)達(dá)國家的核技術(shù)應(yīng)用產(chǎn)業(yè)規(guī)模甚至超過了核電產(chǎn)業(yè)規(guī)模，成為推動其經(jīng)濟(jì)增長的重要力量。美國核技術(shù)運用 核技術(shù)不僅被列為國家優(yōu)先支持的22項重大技術(shù)發(fā)展方向之一，還被視為推進(jìn)國民經(jīng)濟(jì)新技術(shù)、新材料、新工藝、新方法不斷取得創(chuàng)新發(fā)展的動力之一。自上世紀(jì)90年代以來，核技術(shù)應(yīng)用產(chǎn)業(yè)的年產(chǎn)值

2、占美國國民經(jīng)濟(jì)總產(chǎn)值（GNP）的比例長期保持在4%至5%之間，美國核科學(xué)顧問委員會2009年專家評估報告“國家同位素未來需求”一文估算認(rèn)為，當(dāng)年美國同位素與輻射技術(shù)的產(chǎn)值就已經(jīng)達(dá)到6000億美元。其他地區(qū)核技術(shù)運用 日本和歐洲核技術(shù)應(yīng)用產(chǎn)業(yè)的年產(chǎn)值占其GNP的比例為2%至3%，其中日本約為800億美元；俄羅斯國家原子能公司把核技術(shù)應(yīng)用作為五大核心業(yè)務(wù)單元之一，同時許多新興國家正以極大的熱情和切實的步驟發(fā)展本國的核技術(shù)應(yīng)用產(chǎn)業(yè)。中國核技術(shù)運用 據(jù)介紹，目前中國已投運核電機組22臺，在建機組26臺，在建規(guī)模居世界首位。運行核電機組保持良好安全業(yè)績，從未發(fā)生二級及以上事件或事故，在建機組質(zhì)量受控。在

3、核技術(shù)應(yīng)用方面，我國在用的放射源12萬余枚，在用射線裝置近13萬臺（套），核技術(shù)利用單位65000多家。我國已經(jīng)成為世界最大的核技術(shù)利用國家之一。中國核技術(shù)運用（續(xù)） 根據(jù)中國同位素與輻射行業(yè)協(xié)會統(tǒng)計，2010年中國核技術(shù)應(yīng)用年產(chǎn)值約為1000億元，僅占當(dāng)年GDP的0.3%。 按美國占GDP比例計算，核技術(shù)應(yīng)用產(chǎn)業(yè)在中國的潛在市場規(guī)模將達(dá)到2萬億元。國內(nèi)目前核技術(shù)市場僅幾千億元，增長空間巨大。國內(nèi)核電領(lǐng)域相對而言發(fā)展較快，但實際上非核動力技術(shù)應(yīng)用市場遠(yuǎn)遠(yuǎn)要大于核動力市場。目前國內(nèi)非核動力技術(shù)發(fā)展還處在追趕階段，在醫(yī)學(xué)健康診療、環(huán)?！叭龔U”處理、農(nóng)業(yè)育種等眾多細(xì)分領(lǐng)域，非核動力技術(shù)都能夠發(fā)揮重要

4、作用。核技術(shù)的運用總要涉及放射性物質(zhì)，安全風(fēng)險極大，不當(dāng)應(yīng)用或出現(xiàn)安全事故，將造成巨大災(zāi)難。輻射安全輻射安全兩大核事故1979年美國三哩島核電廠發(fā)生事故1986年原蘇聯(lián)切爾諾貝利核電站事故事故原因分析三哩島核事故三哩島核事故設(shè)備故障引發(fā)了事件，但運行人員(包括操縱員、工程師和主管)沒有及時診斷出系統(tǒng)的真實情況，采取了錯誤的操作，使一個小小的事件擴大為嚴(yán)重事故，事故的根本原因在于核電廠的人員培訓(xùn)、信息交流、運行管理等方面的缺陷以及美國核安全管理委員會的安全管理政策、技術(shù)路線和工作作風(fēng)的失誤。切爾諾貝利核事故切爾諾貝利核事故一是其反應(yīng)堆設(shè)計不完善；更為重要的是嚴(yán)重的人因錯誤和管理缺陷，即運行人員多

5、次嚴(yán)重而粗暴地違反安全條例和操作規(guī)程并進(jìn)行一系列錯誤的操作和處理 安全文化的發(fā)展歷史安全文化的發(fā)展歷史安全叢書安全叢書75INSAG1安全叢書安全叢書75INSAG3安全叢書安全叢書75INSAG41986INSAG在切爾諾貝利事故后評審會的在切爾諾貝利事故后評審會的總結(jié)報告中第一次出現(xiàn)和采用總結(jié)報告中第一次出現(xiàn)和采用“安全安全文化文化”這個術(shù)語。這個術(shù)語。1988核電廠安全原則中核電廠安全原則中“安全文化安全文化”被強調(diào)為安全管理的基本原則。被強調(diào)為安全管理的基本原則。1991專門討論專門討論“安全文化安全文化”的概念。強調(diào)的概念。強調(diào)只有全體員工致力于一個共同的目標(biāo)只有全體員工致力于一個共

6、同的目標(biāo)才能獲得最高水平的安全。才能獲得最高水平的安全。安全叢書安全叢書INSAG152002強化安全文化的關(guān)鍵實踐強化安全文化的關(guān)鍵實踐提出了提出了安全文化的安全文化的7個關(guān)鍵要素個關(guān)鍵要素核安全的定義核安全是指對核設(shè)施、核活動、核材料和放射性物質(zhì)采取必要和充分的監(jiān)控、保護(hù)以及各種事故預(yù)防和緩解措施，防止由于任何技術(shù)原因、人為原因和自然災(zāi)害造成事故，并最大限度地減少事故情況下的放射性后果，對工作人員、公眾和環(huán)境造成不可接受的放射性危害。定義：是指核安全文化是指各有關(guān)組織和個人以 “安全第一”為根本方針，以維護(hù)公眾健康和環(huán)境 安全為最終目標(biāo)，達(dá)成共識并付諸實踐的價值觀、 行為準(zhǔn)則和特性的總和。

7、它以“安全第一”為根本 方針，以維護(hù)公眾健康和環(huán)境安全為最終目標(biāo)。 核安全的目標(biāo)：零事故核安全文化研究 從哲學(xué)、文化學(xué)甚至是心理學(xué)等視角出發(fā)宏觀地研究和闡釋安全文化的定義、理念、構(gòu)成、意義和價值以及影響因素等內(nèi)容社會倫理 從管理學(xué)和管理實踐視角出發(fā)微觀而實用地研究企業(yè)(或單位)安全文化的管理操作模式，這類研究者重視安全文化的表征、監(jiān)測、評估等量化體系構(gòu)成和操作方式方法等內(nèi)容管理操作第二部分核安全文化（社會倫理）一、人因控制二、安全文化倫理三、核安全應(yīng)倡導(dǎo)的安全倫理一、人因控制 人環(huán)境機“人 機 環(huán)境” 隨著科技的進(jìn)步，設(shè)備可靠性不斷提高，運行環(huán)境也得到了大大改善，而對于人，由于其生理、心理、價

8、值觀、精神狀態(tài)等特性，則表現(xiàn)出極大的可塑性和難以預(yù)測性以及難以控制性，因而由人因錯誤或失誤直接或間接導(dǎo)致的事故發(fā)生率相對于設(shè)備事故率的下降而日趨上升。核安全文化主旨 要強調(diào)人的因素在保證核安全上的主導(dǎo)和核心作用，亦即人因是核安全文化關(guān)注的核心，人因控制是核安全文化的作用中心，避免人因錯誤或失誤是安全文化的目的。 其中心思想或目的在于控制和避免人因錯誤，即通過綜合運用各種有利于培養(yǎng)和提高人的安全素質(zhì)、安全責(zé)任的文化要素以避免人因錯誤或失誤而導(dǎo)致安全事故的問題。二、安全倫理非故意事故故意事故倫理道德觀念問題二、安全倫理 一切行為只不過是觀念的外化人因控制是安全文化的中心左右人的行為的安全倫理觀念就

9、必然是安全文化的靈魂安全倫理傳統(tǒng)提高人的安全知識、安全技能和安全意識新的觀念安全文化應(yīng)是指實踐全體人員的獻(xiàn)身精神與責(zé)任感，重在對安全事務(wù)的個人責(zé)任心和整體的自我完善。 因不可抗拒力 人為性 缺德性道德問題 破壞安全 維護(hù)安全道德標(biāo)準(zhǔn) 核實踐中的約束和導(dǎo)向作用 確保核實踐安全安全倫理的實踐價值三、應(yīng)倡導(dǎo)的核安全文化倫理安全原則為首要美德倡導(dǎo)安全發(fā)展理念提倡“知識即美德”倡導(dǎo)生態(tài)倫理觀念核安全文化必須倡導(dǎo)安全倫理并使之始終作為照亮核安全實踐的燈塔，成為核安全的防火墻三、核安全文化應(yīng)倡導(dǎo)的安全倫理觀念 首先，應(yīng)倡導(dǎo)安全原則為首要美德的觀念。 如果說確保核實踐造福人類而為善，避免危害人類而為惡是核實踐

10、共同體的責(zé)任，那么維護(hù)和增進(jìn)核實踐的安全就是核實踐共同體的首要責(zé)任；如果說維護(hù)和增進(jìn)他人和人類的利益是一種美德，那么維護(hù)和增進(jìn)核實踐的安全，便是核實踐共同體的第一美德。 其次，應(yīng)倡導(dǎo)安全發(fā)展理念。安全發(fā)展意味著要正確處理好安全和發(fā)展的關(guān)系，當(dāng)安全和發(fā)展產(chǎn)生矛盾時，安全應(yīng)該優(yōu)先于發(fā)展，絕不能以發(fā)展?fàn)奚踩?。三、核安全文化?yīng)倡導(dǎo)的安全倫理觀念再次，應(yīng)提倡“知識即美德”的倫理觀念。 學(xué)習(xí)核科學(xué)與技術(shù)知識和工作規(guī)程是保證核安全的前提 安全倫理的教育和學(xué)習(xí)的是保障安全的必要性 另外，應(yīng)該倡導(dǎo)生態(tài)倫理觀念。核安全文化中的生態(tài)倫理觀念以尊重和保持生態(tài)環(huán)境為宗旨，以現(xiàn)代及未來人類的可持續(xù)發(fā)展為著眼點。最后，核

11、安全文化還應(yīng)要求核實踐工作者具有奉獻(xiàn)精神和誠實、忠誠等等優(yōu)良品格和道德信念，使核安全超越一切私利和厲害計算之上；同時，核安全無論大小事故都應(yīng)及時處理，及時通報，以保證信息暢通和透明，拖延、隱瞞可能釀成更大的災(zāi)難?？傊税踩幕仨毘珜?dǎo)安全倫理并使之始終作為照亮核安全實踐的燈塔，成為核安全的防火墻。第三部分核安全文化（管理操作）決策層的承諾決策層的承諾管理層的管理層的承諾承諾個人的個人的承諾承諾安全文化安全文化質(zhì)疑的工作態(tài)度質(zhì)疑的工作態(tài)度嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鞣椒▏?yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鞣椒贤ń涣鞯墓ぷ髁?xí)慣溝通交流的工作習(xí)慣職責(zé)界定職責(zé)界定安全實踐的界定與控制安全實踐的界定與控制資格與培訓(xùn)資格與培訓(xùn)獎勵與懲罰獎勵與懲

12、罰監(jiān)查、評估與比較監(jiān)查、評估與比較安全政策聲明安全政策聲明管理機構(gòu)管理機構(gòu)資源資源自我約束機制自我約束機制如何加強核安全文化 安全管理理念: 任何事故都是可以避免的。對生命和健康的無謂毀壞，是一種道義上的罪惡；對可以預(yù)防的事故，不采取必要的預(yù)防措施，負(fù)有道義上的責(zé)任。采用先進(jìn)技術(shù)手段與加強管理，有效地預(yù)防和減少事故是我們義不容辭的責(zé)任。核安全核安全文化文化決策層的安全觀和承諾決策層的安全觀和承諾管理層的態(tài)度和表率管理層的態(tài)度和表率全員的參與和責(zé)任意識全員的參與和責(zé)任意識培育學(xué)習(xí)型組織培育學(xué)習(xí)型組織構(gòu)建有效的管理體系構(gòu)建有效的管理體系營造適宜的工作環(huán)境營造適宜的工作環(huán)境建立經(jīng)驗反饋機制建立經(jīng)驗反

13、饋機制創(chuàng)建和諧的公共關(guān)系創(chuàng)建和諧的公共關(guān)系30 安全文化是指存在于組織和個人中的各種特性和安全文化是指存在于組織和個人中的各種特性和態(tài)度的總和，這就是由于安全的重要性，必需保證態(tài)度的總和，這就是由于安全的重要性，必需保證把它放在最優(yōu)先的位置上把它放在最優(yōu)先的位置上。對對決策層決策層 - - 制定核安全政策；制定核安全政策； - - 明確核安全職責(zé)；明確核安全職責(zé)； - - 建立獨立的核安全監(jiān)管部門；建立獨立的核安全監(jiān)管部門； - - 提供核安全所需的充足的財力和稱職的提供核安全所需的充足的財力和稱職的 人力資源。人力資源。 對管理層對管理層 - - 明確各級人員的職責(zé)和分工；明確各級人員的職責(zé)

14、和分工； - - 制定并檢查工作方法；制定并檢查工作方法； - - 對人員進(jìn)行資格審查和培訓(xùn)；對人員進(jìn)行資格審查和培訓(xùn)； - - 建立合理的獎懲制度；建立合理的獎懲制度； - - 建立建立和實施完善的監(jiān)察和審查程序。和實施完善的監(jiān)察和審查程序。對個人對個人 - - 探索的工作態(tài)度；探索的工作態(tài)度； - - 嚴(yán)謹(jǐn)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鞣椒ǎ坏墓ぷ鞣椒ǎ?- - 互助互助的的工作工作習(xí)慣；習(xí)慣； - - 獻(xiàn)身獻(xiàn)身的工作精神。的工作精神。 求索的工作態(tài)度 勤于思考，善于發(fā)現(xiàn)問題，不敷衍了事，要從根本上有效解決問題背后的問題，不留后患。嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鞣椒?我們每個人在工作中處理問題要嚴(yán)謹(jǐn)，凡事有據(jù)可查，對于影響輻射安

15、全的事件不虛報瞞報，對于違反安全規(guī)定的行為要堅決制止，對于背離核安全文化的言論也要堅決地反對走捷徑互助的工作習(xí)慣 重視團(tuán)隊精神，發(fā)揚團(tuán)隊力量，成績不僅僅歸功于個人；對待問題要舉一反三，實現(xiàn)有效的經(jīng)驗反饋與共享，所謂有效，就是說我們在共享信息的過程中，要保證信息的準(zhǔn)確性。核安全是依靠一次又一次事件或事故的經(jīng)驗反饋以及同行間共享來逐步提高的。n 正確填寫工作日志和工作單獻(xiàn)身的工作精神 體現(xiàn)在責(zé)任心、原則性、主動精神、組織紀(jì)律性，其中尤以原則性和組織紀(jì)律性為重，安全文化是一種制度文化，核電風(fēng)險巨大，系統(tǒng)復(fù)雜，一個人要想全盤掌控很難，而體現(xiàn)制度的法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范，則是從過去千百次的失敗教訓(xùn)中總結(jié)出來的

16、，嚴(yán)格遵守法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范要求，可以保證我們不犯別人曾經(jīng)犯過的錯誤，減少發(fā)生差錯的機會，在對待法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范的問題上，要堅定不移的執(zhí)行。 表面層次安全文化： 是指可見之于形、聞之于聲的文化現(xiàn)象。如廠容廠貌、文明生產(chǎn)、環(huán)境秩序等。 中間層次安全文化： 是指企業(yè)的安全管理體制。如組織機構(gòu)、部門職責(zé)、制度建設(shè)等。 深層次安全文化： 是指企業(yè)及其員工心靈中的安全意識形態(tài)。如思維方式、行為準(zhǔn)則、價值觀等。安全文化的三個層次安全文化的三個層次如何評估如何評估核技術(shù)利用單位核技術(shù)利用單位的安全的安全文化水平文化水平 一看表態(tài) 二看組織 三看規(guī)矩 四看領(lǐng)導(dǎo) 五看監(jiān)督 六看投入 七看現(xiàn)場 八看事件 九看會議

17、十看業(yè)績 第一階段：安全被認(rèn)為是外部的監(jiān)管要求安全被認(rèn)為是外部的監(jiān)管要求。 （要我安全）第二階段：追求良好的安全業(yè)績。追求良好的安全業(yè)績。 （我要安全）第三階段：安全持續(xù)改進(jìn)，尋求安全持續(xù)改進(jìn)，尋求 安全管理安全管理方法方法。 （完善安全）安全文化的三個階段從業(yè)人員質(zhì)疑的工作態(tài)度嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鞣椒贤ǖ墓ぷ髁?xí)慣涉核單位凡事有章可循凡事有據(jù)可查凡事有人負(fù)責(zé)凡事有人檢查監(jiān)管部門監(jiān)管理念： 獨立、公開、法治、理性、有效監(jiān)管原則：依靠科技 持續(xù)改進(jìn)根本方針：安全第一質(zhì)量第一43第四部分輻射事故案例分析一、輻射事故概述二、案例及經(jīng)驗教訓(xùn)三、輻射事故剖析1.1 1.1 事故的基本情況事故的基本情況l 2004

18、-2013 年期間，我國共發(fā)生各類輻射事故244起，其中1起與核醫(yī)學(xué)科非密封放射性同位素應(yīng)用（放藥制備）有關(guān)，1 起為X 射線探傷機失控引起的人員受超劑量照射事故，其余都發(fā)生在放射源應(yīng)用領(lǐng)域，可以看出我國近十年來發(fā)生的輻射事故主要是放射源事故。（截至2013 年底，我國在用的放射源約11萬枚）。一、全國輻射事故概述一、全國輻射事故概述1.2 1.2 事故類型事故類型l按照事故性質(zhì)，輻射事故可分為放射源丟失、被盜、失控放射源丟失、被盜、失控，人員受超劑量照射人員受超劑量照射，放射性污染放射性污染三個類型。一、全國輻射事故概述一、全國輻射事故概述由圖2 可知，2004-2013 年輻射事故主要以放

19、射源丟失、被盜、失控事故為主。l放射源丟失與被盜事故放射源丟失與被盜事故190 190 起（多為小型密封源），放射源失控起（多為小型密封源），放射源失控事故事故37 37 起。起。l人員受超劑量照射事故人員受超劑量照射事故8 8起起，分別發(fā)生在輻照加工（2 起）、工業(yè)探傷（5 起）和醫(yī)用放射性藥物制備（1 起）中。l放射源的密封性被破壞放射源的密封性被破壞9 9起起，打撈落井放射源過程中放射源破損2 起，放射源失控后被當(dāng)作廢舊金屬熔煉3 起，放射源丟失后被拆解、破碎2 起，火災(zāi)等導(dǎo)致的放射源熔毀事故2起，這些事故都造成不同程度的放射性污染。一、全國輻射事故概述一、全國輻射事故概述1.3 1.3

20、 事故等級事故等級從事故等級來看，244 起事故中有一般事故217 起、較大事故18 起、重大事故9 起。l一般事故一般事故主要為放射源丟失、被盜或失控類事故，涉及的放射源基本為類或類；l較大級別的事故較大級別的事故多為類工業(yè)探傷源丟失、被盜事故，或者類放射源落井失控事故；l重大級別的事故重大級別的事故主要為類工業(yè)探傷放射源被盜事故，或者人員受超劑量照射致死事故。一、全國輻射事故概述一、全國輻射事故概述一、全國輻射事故概述一、全國輻射事故概述1.3 1.3 領(lǐng)域分布領(lǐng)域分布l事故在各類應(yīng)用中的分布特點表明，核子儀、放射性測井和工業(yè)探傷等應(yīng)用中發(fā)生的事故是我國近10 年來輻射事故的主要組成。一、

21、全國輻射事故概述一、全國輻射事故概述1 1、江蘇南京、江蘇南京 探傷放射源丟失致人員受照事故探傷放射源丟失致人員受照事故1.11.1事故經(jīng)過事故經(jīng)過l2014 年5 月，天津某探傷公司在江蘇省南京市作業(yè)期間，違法雇用無資質(zhì)人員進(jìn)行 射線移動探傷作業(yè)，使用的放射源活度為9.6E+11Bq（約26Ci），屬于類放射源。l2014 年5 月7 日凌晨3 點，該公司2 名工作人員完成在南京某公司管道車間內(nèi)的射線探傷作業(yè)，回收放射源時違反操作規(guī)程，導(dǎo)致源辮脫落。7:00左右，該公司工人上班,有20人在探傷作業(yè)區(qū)周圍工作，其中有一人發(fā)現(xiàn)源辮子，撿起看了看，便將其丟棄。8:00左右，該公司工人王某路過源辮子

22、丟棄處，發(fā)現(xiàn)并撿起源辮子，裝入工作服的右側(cè)口袋，回休息室及附近休息。9:00王某帶著源辮子在廠區(qū)倉庫門口搬工件，一直工作到11:30，隨后帶著源辮子騎車回家，并將源辮子從口袋中取出，放在自家后院雜物堆的一個編織袋中。二、輻射事故案例二、輻射事故案例二、輻射事故案例二、輻射事故案例l5月7日晚上，2名工作人員再次來到該車間探傷。8日早上，工作人員發(fā)現(xiàn)探傷膠片未曝光，以為設(shè)備故障，便聯(lián)系設(shè)備廠家前來維修。8日傍晚，設(shè)備廠家維修人員確認(rèn)放射源已丟失。探傷公司工作人員在探傷作業(yè)區(qū)尋找，未發(fā)現(xiàn)放射源，于是向該公司領(lǐng)導(dǎo)報告。該公司又派人尋找，結(jié)果也未找到。5月9日凌晨，該公司才開始向當(dāng)?shù)毓膊块T及南京市環(huán)

23、保局報告。l5月9日11:00左右，王某擔(dān)心公安人員會到自己家中搜查，打電話讓其妻子將裝有源辮子的編織袋轉(zhuǎn)移到距王某家200m的父母家中。5月10日凌晨6:00，王某將源辮子丟棄在距其父母房子后面100m的路邊草叢中。9:00左右，環(huán)保部門搜尋人員通過巡測發(fā)現(xiàn)放射源位置，并由公安部門對該區(qū)域進(jìn)行控制，至此，失控放射源得到控制。二、輻射事故案例二、輻射事故案例1.21.2事故處理事故處理l江蘇省環(huán)保部門接到事故報告后，立即啟動輻射事故應(yīng)急預(yù)案，應(yīng)急人員趕赴現(xiàn)場進(jìn)行事故調(diào)查處理，并開展放射源搜尋等工作。l環(huán)境保護(hù)部也按照事故等級啟動了應(yīng)急預(yù)案，環(huán)保部領(lǐng)導(dǎo)在北京事故應(yīng)急指揮大廳指揮應(yīng)急工作，并派技術(shù)

24、專家趕赴南京參與事故應(yīng)急及處理工作。l5月10日上午，通過巡測發(fā)現(xiàn)并鎖定放射源的位置后，應(yīng)急指揮部制定了回收方案，5月10日下午18:00，現(xiàn)場應(yīng)急人員成功將放射源安全收貯到專用屏蔽容器內(nèi)，并送到江蘇省放射性廢物庫貯存。l6月，天津市環(huán)境保護(hù)局向該公司下達(dá)了行政處罰決定書，對該公司處人民幣20萬元罰款，并吊銷輻射安全許可證。二、輻射事故案例二、輻射事故案例二、輻射事故案例二、輻射事故案例1.31.3事故后果事故后果l經(jīng)過走訪調(diào)查，在放射源失控期間，其周邊附近約有80多人活動，共有100余人接受了醫(yī)學(xué)檢查。l受照劑量最大者為撿拾源辮子的王某，以局部照射為主，右側(cè)大腿局部受照劑量較大，右側(cè)大腿皮膚

25、放射性燒傷明顯，局部潰爛，生物劑量測量結(jié)果顯示，王某全身有效劑量約為1.3Gy左右。其全身生物劑量約1.3Gy；其次為王某的妻子，受照主要發(fā)生在轉(zhuǎn)移放射源過程中、以及放射源在其家中存放，長時間接近放射源所致，估算的受照劑量約為270mGy左右，沒有明顯的臨床癥狀；其余受照人員的劑量均小于40mGy，未造成臨床上的放射性損傷。二、輻射事故案例二、輻射事故案例1.41.4事故原因事故原因l直接原因l（1）操作人員多次違反操作規(guī)程，兩名工作人員同時進(jìn)行放射源回收，在源辮子回到貯存位前即手動解除安全閉鎖，卸下前導(dǎo)管，導(dǎo)致源辮子與鋼絲繩脫鉤。l（2）操作人員未使用輻射劑量監(jiān)測儀對探傷機表面劑量進(jìn)行正確監(jiān)

26、測和判斷，導(dǎo)致放射源遺留在作業(yè)現(xiàn)場。l（3）該公司管理人員接到報告后，沒有按照運營規(guī)程要求將探傷機返回貯存庫，而是要求將其帶出作業(yè)區(qū)維修，錯失再次確認(rèn)放射源是否安全返回貯存位和及時找回脫落源的最佳時機,最終導(dǎo)致重大事故發(fā)生。二、輻射事故案例二、輻射事故案例1.41.4事故原因事故原因l根本原因l（1）該公司違法雇用無資質(zhì)人員從事探傷作業(yè)，作業(yè)人員不具備專業(yè)技能，又缺乏安全防護(hù)知識，違規(guī)操作。l（2）該公司管理人員安全意識和責(zé)任意識淡漠，探傷作業(yè)期間現(xiàn)場負(fù)責(zé)人員擅離職守，脫離工作崗位，在接到現(xiàn)場作業(yè)人員的報告后，又違反運營規(guī)程，要求將探傷設(shè)備帶回宿舍維修，致使放射源失控，導(dǎo)致人員受照。l（3）該

27、公司輻射安全管理規(guī)章制度不健全，操作規(guī)程不符合法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)要求，安全文化缺失，管理松懈，未按法規(guī)要求對從業(yè)人員進(jìn)行必要的輻射安全與防護(hù)培訓(xùn)，未對探傷設(shè)備進(jìn)行定期的維修維護(hù)，未落實現(xiàn)場探傷作業(yè)的安全管理要求。二、輻射事故案例二、輻射事故案例1.5 1.5 經(jīng)驗教訓(xùn)經(jīng)驗教訓(xùn)（1）射線移動探傷是輻射事故多發(fā)的行業(yè)之一，從事射線移動探傷的企業(yè)要熟悉并嚴(yán)格遵守關(guān)于射線探傷裝置的輻射安全的相關(guān)要求，以及環(huán)境影響評價報告及批文中提出的相關(guān)要求。（2）監(jiān)管部門應(yīng)強化對射線移動探傷裝置生產(chǎn)、銷售、使用單位的監(jiān)督管理，加大監(jiān)督檢查力度，及時處理公眾舉報，對違規(guī)操作零容忍，對弄虛作假零容忍，對違法行為從嚴(yán)查處；應(yīng)強化對

28、射線移動探傷異地使用備案的管理，在射線移動探傷異地首次作業(yè)時，作業(yè)現(xiàn)場所在地承擔(dān)監(jiān)管職責(zé)的環(huán)保部門應(yīng)進(jìn)行現(xiàn)場檢查，核實相關(guān)信息，督促企業(yè)做好輻射安全工作，消除安全隱患；各省級環(huán)保部門間應(yīng)加強聯(lián)動，相互支持，共同做好移動探傷跨?。▍^(qū)、市）作業(yè)的監(jiān)管工作。二、輻射事故案例二、輻射事故案例2 2、安徽非專用車輛運輸探傷機致放射源丟失事故、安徽非專用車輛運輸探傷機致放射源丟失事故2.12.1事故經(jīng)過事故經(jīng)過l2013年8月19日上午，安徽某公司3名員工因公司放射源專用運輸專車不在公司內(nèi)，臨時調(diào)用公司一輛面包車，攜帶1臺射線探傷機，從源庫出發(fā)，前往施工現(xiàn)場進(jìn)行探傷。l12時50分左右探傷結(jié)束，3人攜帶探

29、傷機乘坐面包車返回源庫。13時10分左右，在合肥市蒙城北路高速路橋處，3人發(fā)現(xiàn)該面包車后車門打開，靠邊停車檢查時發(fā)現(xiàn)車上裝載的射線探傷機丟失。l此射線探傷機內(nèi)含有1枚銥-192放射源，為類高危險放射源。該公司隨即組織人員沿面包車行駛路線找尋，在找尋2小時未果后，于15 時25 分向合肥市環(huán)保局電話報告。二、輻射事故案例二、輻射事故案例2.2 2.2 事故處理事故處理l合肥環(huán)保局接報后，立即向省環(huán)保廳、合肥市委、市政府報告，并向合肥市公安部門通報了有關(guān)情況，請求協(xié)查丟失的放射源。l省環(huán)保廳接到報告后，輻射事故現(xiàn)場處理及監(jiān)測人員攜帶設(shè)備與合肥環(huán)保局分兩路在運源車經(jīng)過路線步行查找放射源，同時要求華夏

30、公司在運輸放射源沿途張貼尋物啟示。l19日晚，相關(guān)部門組織人員連夜開展摸排和調(diào)查工作，并組織召開事故處理協(xié)商會，確定下一步處理方案。20日上午8時30分，省環(huán)保廳召集省公安廳、省衛(wèi)生廳等相關(guān)部門召開輻射事故應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)小組會議，研究事故處理方案及申請省政府批準(zhǔn)啟動省級輻射事故應(yīng)急預(yù)案等事宜，并著手準(zhǔn)備輻射事故應(yīng)急新聞發(fā)布會。下午3 時，省環(huán)保廳主持召開輻射事故專家論證會，就事故可能演變以及信息公開進(jìn)行討論。二、輻射事故案例二、輻射事故案例l經(jīng)查，8月19日16時，保潔工人在一綠化帶中發(fā)現(xiàn)1 件金屬物，后通知家人帶回村里家中，放在院內(nèi)。8月20日，在看到該公司尋物啟事后，于14時40分電話告知。合肥

31、環(huán)保局會同該公司前往家中辨認(rèn)為其丟失的探傷機。省環(huán)保廳派輻射監(jiān)測人員使用譜儀確認(rèn)銥-192 放射源仍在探傷機內(nèi)，設(shè)備未打開，未見對周邊環(huán)境及人體健康造成傷害。l事后，合肥市環(huán)保局要求暫停該公司探傷工作，責(zé)令其對違法行為進(jìn)行整改，并對該公司相關(guān)違法行為進(jìn)行立案查處。2 2.3 .3 事故后果事故后果丟失的放射源被找回，未對周邊環(huán)境及人體健康造成傷害。該事故造成了一定程度的社會影響，應(yīng)急工作人員多人數(shù)天調(diào)查處理，行政資源與工作日損失較大。二、輻射事故案例二、輻射事故案例2.42.4事故原因事故原因l一是該公司輻射安全管理松懈。作為移動使用高危險類放射源的單位，未將輻射安全管理放在首要位置，內(nèi)部管理

32、鏈條缺失，輻射安全負(fù)責(zé)人和工作人員責(zé)任心不強，公司法人監(jiān)督管理不到位，導(dǎo)致員工可以調(diào)用非放射源運輸專車運輸放射源。l二是該公司漠視輻射相關(guān)法律法規(guī)。該公司射線無損探傷技術(shù)應(yīng)用項目未申請該項目的環(huán)?？⒐を炇?；企業(yè)營業(yè)執(zhí)照注冊地點已變更，未及時變更輻射安全許可證。二、輻射事故案例二、輻射事故案例2.5 2.5 經(jīng)驗教訓(xùn)經(jīng)驗教訓(xùn)l（1）運輸放射源的車輛不同于運輸一般物品的車輛，應(yīng)使用放射源運輸專車運輸；運輸前，應(yīng)對運輸車輛進(jìn)行全面安全檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時處理解決。l（2）放射源運輸應(yīng)按照放射性物質(zhì)安全運輸規(guī)程的規(guī)定，對探傷機采取臨時固定措施，保持其運輸條件下在車輛內(nèi)的位置不變，確保途中運輸安全。l（3

33、）應(yīng)增強運輸與隨車人員的責(zé)任心，在運輸前、運輸中特別關(guān)注車輛狀態(tài)、行駛安全、車門情況，確保及時發(fā)現(xiàn)和解決運輸中的問題。l（4）加強對社會公眾法律、法規(guī)和輻射安全與防護(hù)知識的宣傳，發(fā)現(xiàn)可疑的物品應(yīng)及時向有關(guān)部門報告，不能隨意撿拾。二、輻射事故案例二、輻射事故案例3 3、浙江某金屬制品有限公司浙江某金屬制品有限公司放射源丟失事故放射源丟失事故3.13.1 事故經(jīng)過事故經(jīng)過l該公司使用241Am 放射源，用于測厚儀，屬于類放射源。在2009年1月19日生產(chǎn)時，所有測厚儀工作正常，20 日公司停工開始春節(jié)放假。l春節(jié)后2月3日復(fù)工時發(fā)現(xiàn)3號測厚儀數(shù)據(jù)異常，經(jīng)多日檢修未能修復(fù)，于2月6日將該測厚儀射線接

34、收裝置送到浙江某維修公司維修。經(jīng)檢查，該測厚儀接收裝置正常，數(shù)據(jù)異常的原因懷疑是放射源出現(xiàn)問題。2月7日中午，公司發(fā)現(xiàn)該測厚儀的放射源已不在設(shè)備上。公司在各個可能的地方查找，直至8日上午仍找尋未果，才向海寧市環(huán)保局、公安局電話報告。環(huán)保和公安部門在接到報告后，全力組織調(diào)查和追查，但未找到放射源。二、輻射事故案例二、輻射事故案例3.23.2 事故原因事故原因l該公司在節(jié)假日期間，未將放射源送專用的暫存場所保存，也未安排專人看管和定期盤查；l工作人員不熟悉含源設(shè)備及相關(guān)輻射知識，在了解到測厚儀數(shù)據(jù)異常時，未能及時發(fā)現(xiàn)放射源丟失；l公司在發(fā)現(xiàn)放射源丟失后，先是自行尋找，在找尋未果后才向監(jiān)管部門報告，

35、延誤了尋找時機。3.3 3.3 經(jīng)驗教訓(xùn)經(jīng)驗教訓(xùn)l放射源使用單位應(yīng)加強節(jié)假日期間的輻射安全管理，閑置放射源應(yīng)送專用的暫存場所保存；l應(yīng)加強工作人員輻射安全培訓(xùn)和業(yè)務(wù)培訓(xùn)，使之熟悉含源設(shè)備及相關(guān)輻射知識；l事故發(fā)生后要及早報告，及時啟動應(yīng)急預(yù)案，減小事故后果。二、輻射事故案例二、輻射事故案例4 4、某腫瘤醫(yī)院、某腫瘤醫(yī)院人員受超劑量照射事故人員受超劑量照射事故4.14.1 事故經(jīng)過事故經(jīng)過l 黑龍江省輻射環(huán)境監(jiān)督站在監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)： 某市腫瘤醫(yī)院PET/CT 中心1名藥劑師2010年一季度個人累計劑量當(dāng)量為234mSv，二季度為48mSv，四季度為191mSv； 1名物理師2010 年一季度個人

36、累計劑量當(dāng)量為68.62mSv。二、輻射事故案例二、輻射事故案例2021-11-10l經(jīng)調(diào)查，藥劑師一季度合成碳-11 藥物時，合成器排風(fēng)發(fā)生故障，排風(fēng)扇反轉(zhuǎn)，導(dǎo)致放射性氣體富集，在故障沒有排除的情況下仍繼續(xù)工作3-4 天；l二季度個人劑量超標(biāo)的原因是患者多，工作時間長；l四季度合成氟-18 藥物時，藥物輸出管線兩次出現(xiàn)斷裂，在沒有采取任何防護(hù)措施的情況下違反操作規(guī)程進(jìn)行人工收集、過濾和分裝藥物，累計操作時間近3 個小時。l物理師四季度個人累積劑量超標(biāo)是由于濾膜先后幾次出現(xiàn)堵塞、破裂，物理師違反操作規(guī)程徒手換濾膜，累計操作時間近1 個小時。事故發(fā)生后，省環(huán)保廳對該單位進(jìn)行了5 萬元處罰并責(zé)令限

37、期整改。二、輻射事故案例二、輻射事故案例4.24.2 事故原因事故原因直接原因l合成器排風(fēng)故障，藥物輸出管線斷裂，濾膜堵塞，設(shè)備帶病運行，且工作人員違反操作規(guī)程，在設(shè)備故障時，未采取任何防護(hù)措施情況下人工收集、過濾和分裝藥物，徒手換濾膜；根本原因是l該單位生產(chǎn)設(shè)備及輻射安全設(shè)施未定期進(jìn)行檢查維護(hù)，發(fā)生故障后仍然帶病運行；l工作人員輻射安全意識淡薄，違反操作規(guī)程操作。二、輻射事故案例二、輻射事故案例4.34.3 經(jīng)驗教訓(xùn)經(jīng)驗教訓(xùn)l 醫(yī)院應(yīng)建立健全輻射安全設(shè)施維修維護(hù)制度和操作規(guī)程并嚴(yán)格落實，確保設(shè)備運行正常；l 在發(fā)現(xiàn)安全防護(hù)設(shè)備故障時，應(yīng)及時報告和檢修，重大維修后應(yīng)進(jìn)行相關(guān)輻射防護(hù)檢測；l 核

38、技術(shù)利用單位應(yīng)加強安全防護(hù)培訓(xùn)教育，增強工作人員輻射安全意識，培育良好的核安全文化。二、輻射事故案例二、輻射事故案例5 5、山西省某科研院工作人員超劑量受照事故、山西省某科研院工作人員超劑量受照事故山西省某科研院有兩座鈷-60輻照裝置，一舊一新。舊輻照裝置于1975至2003年分6個批次了加裝52枚鈷-60放射源。事故發(fā)生時放射源活度為1.7萬Ci。74 山西省環(huán)保局先后于2005年、2007年兩次責(zé)令該核技術(shù)利用單位關(guān)停舊輻照裝置，并盡快送貯該裝置到達(dá)使用壽期的的放射源。 國家環(huán)?？偩忠灿?007年6月對該公司輻照裝置進(jìn)行了現(xiàn)場檢查，要求該核技術(shù)利用單位完成舊輻照裝置退役和廢舊放射源的送貯工

39、作。 該核技術(shù)利用單位也每次向環(huán)保部門承諾停用具有重大安全隱患的舊輻照裝置并按要求盡快完成放射源送貯和裝置退役工作，但并未履行承諾，多次擅自啟用責(zé)令關(guān)停的舊輻照裝置。75輻照室門采用掛鎖，沒有與放射源升降的聯(lián)鎖措施。輻照室內(nèi)無光電聯(lián)鎖，唯一的緊急降源裝置也已經(jīng)損壞。76 1、不能正常工作的FD-71輻射檢測儀 2、未佩戴的個人劑量報警儀 3、輻照室門口無校驗源7778事情經(jīng)過 2008年4月11日下午13時左右，該核技術(shù)利用單位的4名員工在值班長的帶領(lǐng)下，進(jìn)入已經(jīng)被環(huán)保部門責(zé)令關(guān)停的舊輻照裝置進(jìn)行作業(yè)。后發(fā)現(xiàn)放射源提升鋼絲繩繃緊，判斷輻照裝置未降源，立即通知輻照室內(nèi)工作人員撤離。事故后果 此次

40、事故直接造成了工作人員超劑量受照，3人幸存，2人死亡。5名人員受照劑量分別為14Gy、3.5Gy、2.8Gy、2.2Gy和1Gy。 山西省環(huán)保廳對該核技術(shù)利用單位的輻照裝置進(jìn)行了查封，對相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行了處理。事故的直接原因：事故的直接原因： 該核技術(shù)利用單位拒不遵守環(huán)保部門的監(jiān)督執(zhí)法要求，擅自啟用已責(zé)令關(guān)停、存在嚴(yán)重安全隱患的輻照裝置。 該核技術(shù)利用單位輻照裝置工作人員違規(guī)操作，未進(jìn)行安全檢查，無校驗源，攜帶不能正常工作的輻射檢測儀，未佩戴個人劑量報警儀。79事故的根本原因：事故的根本原因：該核技術(shù)利用單位的舊輻照裝置缺少最基本的安全聯(lián)鎖裝置和安全措施，存在嚴(yán)重的安全隱患。該核技術(shù)利用單位管理

41、人員守法意識及安全觀念淡漠，片面追求經(jīng)濟(jì)利益。該核技術(shù)利用單位的輻射工作人員防護(hù)知識和安全意識匱乏，違規(guī)操作。一句話：安全文化確實，安全倫理道德確實801 1、事故（事件）原因分析、事故（事件）原因分析l 輻射事故（事件）的發(fā)生往往是多方面原因?qū)е碌?，引起輻射事故（事件）的原因可分為人為因素、技術(shù)因素或其它因素。人為因素如蓄意破壞、偷盜、違反操作規(guī)程、操作失誤、安全觀念薄弱、管理不到位等；技術(shù)因素為設(shè)計不合理、設(shè)備故障等；其它因素如自然原因等。如放射源被盜事故，除了盜竊者蓄意偷盜的直接原因外，也有事故單位安保措施不到位、輻射安全管理松懈等因素，因此著重分析輻射事故直接原因的同時，還應(yīng)分析其根本

42、原因，從中汲取經(jīng)驗教訓(xùn)。l 鑒于各應(yīng)用領(lǐng)域發(fā)生的輻射事故存在共性，在此對各應(yīng)用領(lǐng)域中的事故原因進(jìn)行歸納分析，其中有些雖不是事故的直接原因，但對事故的發(fā)生有很大影響。三、輻射事故剖析三、輻射事故剖析1.1 1.1 工業(yè)探傷事故原因分析工業(yè)探傷事故原因分析l我國2004-2013 年共發(fā)生工業(yè)探傷類輻射事故20 起，其中有19 起屬于工業(yè) 射線探傷類，另外1 起為工業(yè)X 射線探傷類，基本都發(fā)生在移動式探傷應(yīng)用中。l移動式探傷作業(yè)時間常為晚上，作業(yè)現(xiàn)場不固定，經(jīng)常需轉(zhuǎn)場，轉(zhuǎn)場中經(jīng)常使用一般交通工具，這些因素都增加放射源安保難度。另外，作業(yè)人員人數(shù)少，現(xiàn)場操作時經(jīng)常缺少監(jiān)督，作業(yè)人員經(jīng)過成百上千次的重

43、復(fù)操作之后，容易產(chǎn)生麻痹思想，在不按照規(guī)程管理和使用探傷機的情況下，很容易發(fā)生事故。三、輻射事故剖析三、輻射事故剖析引發(fā)工業(yè)探傷類輻射事故的主要原因引發(fā)工業(yè)探傷類輻射事故的主要原因：（1 1）運輸探傷機的車輛、工作現(xiàn)場、臨時場所貯存等安全保）運輸探傷機的車輛、工作現(xiàn)場、臨時場所貯存等安全保衛(wèi)措施不到位導(dǎo)致的放射源丟失或被盜。衛(wèi)措施不到位導(dǎo)致的放射源丟失或被盜。（2 2）操作人員違反操作規(guī)程。）操作人員違反操作規(guī)程。（3 3）未使用可靠的輻射監(jiān)測儀器和個人劑量報警儀。）未使用可靠的輻射監(jiān)測儀器和個人劑量報警儀。（4 4）法律意識薄弱，安全文化和培訓(xùn)缺失。）法律意識薄弱，安全文化和培訓(xùn)缺失。三、輻

44、射事故剖析三、輻射事故剖析1.2 1.2 核子儀類事故原因分析核子儀類事故原因分析l料位計、核子秤、測厚儀、濕密度儀等核子儀，廣泛應(yīng)用于化工、建筑、交通等領(lǐng)域，也是發(fā)生輻射事故最多的應(yīng)用領(lǐng)域。核子儀應(yīng)用的特點是應(yīng)用面廣、分散、數(shù)量多，并且容易拆卸或可移動，多含類或類放射源，操作和維護(hù)均比較簡單，日常使用時一般不會發(fā)生人員受照或放射性污染的輻射事故，但管理松懈或安全意識薄弱時容易發(fā)生丟失或被盜事故，引發(fā)事故的原因主要有以下幾方面：l（1）安全保衛(wèi)措施不到位導(dǎo)致放射源丟失、被盜。（2）閑置、廢棄放射源未及時送貯，看管不力。（3）放射源無專人負(fù)責(zé)保管。（4）無證使用放射源，脫離安全監(jiān)管。（5）工作人

45、員缺乏輻射安全防護(hù)知識，違反操作規(guī)程。三、輻射事故剖析三、輻射事故剖析1.3 1.3 放射性測井類事故原因分析放射性測井類事故原因分析放射性測井中發(fā)生的輻射事故主要為放射源意外落井失控或放射源丟失、被盜，引發(fā)事故的原因有自然客觀因素，也有人為主觀因素：（1）放射源意外卡井。（2）安保措施不到位導(dǎo)致放射源丟失或被盜。（3）不遵守測井操作規(guī)程。（4）含源儀器安全設(shè)計上存在缺陷。三、輻射事故剖析三、輻射事故剖析1.4 1.4 輻照事故原因分析輻照事故原因分析l輻照裝置在安全聯(lián)鎖正常的情況下發(fā)生輻射事故的幾率不高，但安全聯(lián)鎖部分或全部失效后，裝置的縱深防御能力降低，在人員違反操作規(guī)程進(jìn)入輻照室后，極有

46、可能會發(fā)生人員超劑量受照事故。且由于放射源的活度很大，短時間照射即可造成人員致殘或致死。三、輻射事故剖析三、輻射事故剖析1 1、事故（事件）后果分析、事故（事件）后果分析 1.1 1.1 輻射損傷輻射損傷l 從上述典型事故看，輻射事故后果最直接的是輻射導(dǎo)致的工作人員或公眾傷害。輻照裝置發(fā)生的人員受超劑量照射事故，受到超劑量照射的人員往往會出現(xiàn)嚴(yán)重傷害或死亡；工業(yè)探傷事故導(dǎo)致放射源丟失，可能會造成很多人員的不同程度的輻射損傷，受超劑量照射的經(jīng)歷也會給受照者造成沉重的心理負(fù)擔(dān)。三、輻射事故剖析三、輻射事故剖析 1.2 1.2 放射源失控放射源失控l 歷次發(fā)生的放射源丟失、被盜、失控事故，大多數(shù)未找

47、回，不知去向。這些未找回的放射源大多是IV、V 類放射源，雖然基本不會對直接接觸的人造成永久性損傷，但存在潛在的影響。因為絕大多數(shù)丟失、被盜放射源的最終去向都是有回收熔煉廢舊金屬能力的金屬熔煉企業(yè)，如果不能在熔煉前及時發(fā)現(xiàn)放射源，待其熔入金屬材料中，可能會造成產(chǎn)品的放射性污染。l 另外，放射源落井或卡井事故也導(dǎo)致了不少放射源遺留并封固在了井下，給環(huán)境造成一定程度的潛在影響。三、輻射事故剖析三、輻射事故剖析 1.3 1.3 經(jīng)濟(jì)損失經(jīng)濟(jì)損失l 輻射事故（事件）另外一個直接后果就是經(jīng)濟(jì)損失。經(jīng)濟(jì)損失包括人員傷害救治費、事故處理費、停工停產(chǎn)損失費、事故單位的行政處罰，還有無法估算的人力資源和行政資源消耗，經(jīng)濟(jì)損失有時難以量化。而一般事故(事件)經(jīng)濟(jì)損失越大，社會影響越嚴(yán)重。三、輻射事故剖析三、輻射事故剖析 1.4 1.4 社會影響社會影響l 輻射事故(事件)發(fā)生后，對社會的影響可能要比其它行業(yè)事故的影響要大得多。我國發(fā)生的上述等多起輻射事故(事件)都造成了一定的社會影響。造成影響的原因是廣大公眾對輻射危害敏感，但又缺乏正確