P胰島素強(qiáng)化治療

1、1會計學(xué)P胰島素強(qiáng)化治療胰島素強(qiáng)化治療q 第一時相：快速分泌相第一時相：快速分泌相q 細(xì)胞接受葡萄糖刺激細(xì)胞接受葡萄糖刺激, ,在在0.5-0.5-1.01.0分鐘的潛伏期后分鐘的潛伏期后, ,出現(xiàn)快速出現(xiàn)快速分泌峰分泌峰, ,持續(xù)持續(xù)5-105-10分鐘后減弱分鐘后減弱. .反映反映 細(xì)胞儲存顆粒中胰島素細(xì)胞儲存顆粒中胰島素的分泌的分泌q 第二時相：延遲分泌相第二時相：延遲分泌相q快速分泌相后出現(xiàn)的緩慢但快速分泌相后出現(xiàn)的緩慢但持久的分泌峰持久的分泌峰, ,其峰值位于刺其峰值位于刺激后激后3030分鐘左右分鐘左右. .反映新合成反映新合成的胰島素及胰島素原等的分的胰島素及胰島素原等的分泌泌3

2、0020010000 20 40 60 80 時間時間( (分鐘分鐘) )血血 漿漿 胰胰 島島 素素第一第一時相時相第二第二時相時相葡萄糖葡萄糖= 7.9mmolpmmol/LFPG 8 mmol/lFPG 18 mmol/l正常人正常人0.401.000.800.60平均胰島素平均胰島素 (nmol/l)0.200300306090120 150180210240時間時間 (分鐘分鐘)Coates PA et al. Diabetes Res Clin Pract 1994;26:1772型糖尿病患者型糖尿病患者fmol/l60060120 180 240 300服糖后時間服糖后時間603

3、045血漿胰高糖素血漿胰高糖素60060 120 180 240 300血漿胰島素血漿胰島素01202402型糖尿病患者正常人早期胰島素分泌缺陷導(dǎo)致餐后高血糖早期胰島素分泌缺陷導(dǎo)致餐后高血糖60060120 180 240 3008內(nèi)源性葡萄糖生成41260060 120 180 240 300服糖后時間5101520血漿血糖正常人2型糖尿病患者早期胰島素分泌缺陷導(dǎo)致餐后高血糖早期胰島素分泌缺陷導(dǎo)致餐后高血糖1310895850473814161722142021242456321994199720002002OneTowThreeFourFiveSix +Source: Roper Star

4、ch 200220232834425570971221702150501001502002501991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001ThousandsPump Users in thousandsCAGR 27%Source: Novo Nordisk internal forecast EU and USDIGAMI DIGAMI 研研 究究620 620 名名 糖糖 尿尿 病病 患患 者者 ： 306 306 名名 患患 者者 為為 胰胰 島島 素素 輸輸 注注 組組 ： 急急 性性 心心 肌肌 梗梗塞塞 后后 胰胰 島

5、島 素素- - 葡葡 萄萄 糖糖 輸輸 注注 24 24 小小 時，時， 并并 進(jìn)進(jìn) 行行胰胰 島島 素素 強(qiáng)強(qiáng) 化化 治治 療療 314 314 名名 患患 者者 為為 對對 照照 組組 ： 常常 規(guī)規(guī) 胰胰 島島 素素 治治 療療 平平 均均 追追 蹤蹤 3.4 3.4 年年 (1.6 - 5.6 (1.6 - 5.6 年年 ) )Malmberg K, et al. BMJ, 1997DIGAMI DIGAMI 研研 究究胰胰 島島 素素 強(qiáng)強(qiáng) 化化 治治 療療 使使 急急 性性 心心 肌肌 梗梗 塞塞 死死 亡亡 率率 下下 降降 28%28% (p=0.011) (p=0.011)在

6、在 以以 往往 未未 接接 受受 胰胰 島島 素素 治治 療療 及及 心心 血血 管管 病病 變變危危 險險 較較 低低 的的 患患 者者 中，中， 使使 急急 性性 心心 肌肌 梗梗 塞塞 死死亡亡 率率 下下 降降 28%28% (p=0.004) (p=0.004)心心 肌肌 梗梗 塞塞 1 1 年年 后后 死死 亡亡 率率 下下 降降 30%30%在在 治治 療療 3.5 3.5 年年 中中 ， 心心 肌肌 梗梗 塞塞 死死 亡亡 率率 下下 降降 11%11% Malmberg K, et al. BMJ, 1997胰胰 島島 素素 強(qiáng)強(qiáng) 化化 治治 療療 與與 糖糖 尿尿 病病 死

7、死 亡亡 率率Malmberg K, et al. BMJ, 1997138名患者死亡102名患者死亡Kumamoto Kumamoto 研研 究究代代 謝謝 控控 制制 與與 糖糖 尿尿 病病 視視 網(wǎng)網(wǎng) 膜膜 病病 變變 的的 進(jìn)進(jìn) 展展(n=110)(n=110)Ohkubo Y, et al. Diabetes Res Clin Pract, 1995Ohkubo Y, et al. Diabetes Res Clin Pract, 1995代代 謝謝 控控 制制 與與 糖糖 尿尿 病病 腎腎 病病 的的 進(jìn)進(jìn) 展展(n=110)(n=110)Kumamoto Kumamoto 研研

8、究究Ohkubo Y, et al. Diabetes Res Clin Pract, 1995Kumamoto Kumamoto 研研 究究在在 2 2 型型 糖糖 尿尿 病病 患患 者者 中中 ， 胰胰 島島 素素 強(qiáng)強(qiáng) 化化 治治 療療 6 6 年年 后后 ：初初 級級 預(yù)預(yù) 防防 組組 中中 ： 視視 網(wǎng)網(wǎng) 膜膜 病病 變變 降降 低低 24.3 % ( p= 0.039)24.3 % ( p= 0.039)糖糖 尿尿 病病 腎腎 病病 降降 低低 20.3% ( p= 0.032)20.3% ( p= 0.032)二二 級級 干干 預(yù)預(yù) 組組 中中 ： 視視 網(wǎng)網(wǎng) 膜膜 病病 變變

9、降降 低低 24.8% (p= 0.049)24.8% (p= 0.049)糖糖 尿尿 病病 腎腎 病病 降降 低低 20.% (p= 0.044)20.% (p= 0.044)胰胰 島島 素素 強(qiáng)強(qiáng) 化化 治治 療療 可可 以以 使使 糖糖 尿尿 病病 神神 經(jīng)經(jīng) 病病 變變 的的 發(fā)發(fā)生生 率率 降降 低低 Ohkubo Y, et al. Diabetes Res Clin Pract, 1995預(yù)預(yù) 防防 糖糖 尿尿 病病 微微 血血 管管 并并 發(fā)發(fā) 癥癥 發(fā)發(fā) 生生 及及發(fā)發(fā) 展展 的的 代代 謝謝 控控 制制 閾閾 值值 為為 ： HbA1c HbA1c 小小 于于 6.5%6.

10、5%空空 腹腹 血血 糖糖 小小 于于 110mg/dl110mg/dl餐餐 后后 2 2 小小 時時 血血 糖糖 小小 于于 180mg/dl180mg/dlTurner R, et al.UKPDS Group. Ann Intern Med, 1996隨隨 機(jī)機(jī) 入入 組組 單單 獨獨 飲飲 食食 (n = 1138) 常常 規(guī)規(guī) 治治 療療 組組 強(qiáng)強(qiáng) 化化 治治 療療 組組 磺磺 脲脲 類類 藥藥 物物 (n = 1573) 胰胰 島島 素素 (n = 1156) 雙雙 胍胍 類類 藥藥 物物 (n = 342) 新新 診診 斷斷 的的 2 型型 糖糖 尿尿 病病 患患 者者 年年

11、齡齡 為為 25 - 65 歲歲 (n=5102)患患 者者 無無 癥癥 狀狀 在在 初初 始始 的的 飲飲 食食 治治 療療 后后 空空 腹腹 血血 糖糖 6.0 - 15mmol/l(n= 4209)UKPDS UKPDS 血血 糖糖 控控 制制 研研 究究 主主 要要 發(fā)發(fā) 現(xiàn)現(xiàn) 在在 2 2 型型 糖糖 尿尿 病病 被被 診診 斷斷 后后 的的 十十 年年 期期 間間 內(nèi)內(nèi) , , 強(qiáng)強(qiáng) 化化 的的 血血 糖糖 控控 制制 可可 以以使使 HbA1c HbA1c 水水 平平 維維 持持 在在 較較 低低 的的 范范 圍圍 內(nèi)內(nèi) , , 此此 值值 平平 均均 低低 于于 常常 規(guī)規(guī) 治

12、治 療療 組組 0.9%, 0.9%, 并并 可可 以以 使使 如如 下下 危危 險險 性性 降降 低低 : : 下降下降12%12% 任任 何何 糖糖 尿尿 病病 相相 關(guān)關(guān) 的的 臨臨 床床 結(jié)結(jié) 果果 p p = 0.029 = 0.029下降下降25% 25% 微微 血血 管管 并并 發(fā)發(fā) 癥癥 的的 結(jié)結(jié) 果果 p p = 0.0099 = 0.0099下降下降16% 16% 心心 肌肌 梗梗 塞塞 p p = 0.052 = 0.052下降下降24% 24% 白白 內(nèi)內(nèi) 障障 摘摘 除除 術(shù)術(shù) p p = 0.046 = 0.046下降下降21% 21% 在在 第第 十十 二二 年

13、年 時時 的的 視視 網(wǎng)網(wǎng) 膜膜 病病 變變 p p = 0.015 = 0.015下降下降33% 33% 在在 第第 十十 二二 年年 時時 的的 白白 蛋蛋 白白 尿尿 p p = 0.000054 = 0.000054UKPDS Study Group. Lancet, 1998血血 糖糖 控控 制制 UKPDS Study Group. Lancet, 1998隨隨 機(jī)機(jī) 入入 組組 后后 的的 時時 間間 (年年 )常常 規(guī)規(guī) 治治 療療 組組 強(qiáng)強(qiáng) 化化 治治 療療 組組空空 腹腹 血血 糖糖 均均 值值 (mmol/l)HbA1c 均均 值值 (%)強(qiáng)化治療的益處強(qiáng)化治療的益處強(qiáng)

14、化的監(jiān)測強(qiáng)化的監(jiān)測強(qiáng)化的治療強(qiáng)化的治療有利于有利于血糖控制血糖控制血壓控制血壓控制可減少糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生危險可減少糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生危險胰島素泵在臨床上的應(yīng)用 用泵總量基礎(chǔ)量餐前量每小時基礎(chǔ)量早中晚75%50%50%1/241/31/31/380%吸收較慢吸收較慢起效慢及作用時間長起效慢及作用時間長 餐后高血糖餐后高血糖注射時間不方便注射時間不方便低血糖危險增加低血糖危險增加13%23%64%30分鐘分鐘15-30分鐘分鐘15分鐘分鐘Overmann H, Heinemann L. Injection-meal interval: recommendations of diabetologi

15、sts and how patients handle it. Diabetes Res Clin Prac 1999; 43: 137-142.ProThrglyTyrPhePheGlyArgGluGlyValLeuTyrLeuAlaGluValLeuHisSerGlyCysLeuHisGlnAsnValPheB1A21B28B30A1AsnTyrAsnGluLeuGlnTyrLeuSerLieSerThrCysGlnGluValLieCysCysCysCysThrLysPro-Asp諾和銳諾和銳諾和銳諾和銳中性可溶性中性可溶性人胰島素人胰島素起效時間起效時間10-2010-20分鐘分鐘30

16、30分鐘分鐘達(dá)峰時間達(dá)峰時間4040分鐘分鐘1-31-3小時小時作用持續(xù)時間作用持續(xù)時間3-53-5小時小時8 8小時小時諾和銳與人胰島素作用時間對比諾和銳與人胰島素作用時間對比0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 血漿胰島素濃度血漿胰島素濃度諾和銳諾和銳常規(guī)人胰島素常規(guī)人胰島素NPH胰島素胰島素時間（小時）時間（小時）01020304050607006000900 1200 1500 1800 2100 2400 0300 0600胰島素 (mU/l)正常胰島素水平(平均值)皮下注射NovoRapid + NPH模擬生理性胰島素分泌進(jìn)餐Adapted from

17、Polonsky et al. 1988一天的時刻晚餐NPH早餐午餐血漿胰島素水平血漿胰島素水平一天的時刻一天的時刻晚餐晚餐NPH早餐早餐午餐午餐Adapted from Home et al. 1998諾和銳：有效降低餐后高血糖諾和銳：有效降低餐后高血糖 并保持并保持24小時良好血糖控制（小時良好血糖控制（1）諾和銳諾和銳可溶性人胰島素可溶性人胰島素(mU/l) (pmol/l) 600300010020040050002040608010006001200180024000600一天的時刻一天的時刻血漿血糖血漿血糖 (mmol/l) 晚餐晚餐NPH早餐早餐午餐午餐Adapted from

18、Home et al. 199808101214161806001200180024000600諾和銳：有效降低餐后高血糖諾和銳：有效降低餐后高血糖 并保持并保持24小時良好血糖控制（小時良好血糖控制（2）諾和銳諾和銳可溶性人胰島素可溶性人胰島素諾和銳：顯著改善諾和銳：顯著改善HbA1c水平并可維持水平并可維持3年以上年以上 而不增加嚴(yán)重低血糖事件而不增加嚴(yán)重低血糖事件P.D. Home, A.Lindholm & A. Riis. Diabetes Medicine 2000(17): 762-707.588.50612182430可溶性人胰島素可溶性人胰島素諾和銳諾和銳月月HbA1

19、c (%)*P0.0536*01.00.5次數(shù)患者年次數(shù)患者年72%P =0.001 諾和銳諾和銳可溶性可溶性人胰島素人胰島素Adapted from Bode B et al. 2002.1胰島素泵中使用不同類型胰島素發(fā)生低血糖的情況比較胰島素泵中使用不同類型胰島素發(fā)生低血糖的情況比較10.510.5 6.7024681012諾和銳諾和銳賴脯胰島素賴脯胰島素常規(guī)人胰島素常規(guī)人胰島素平均低血糖事件平均低血糖事件/患者患者/30天天所有低血糖事件所有低血糖事件嚴(yán)重低血糖事件嚴(yán)重低血糖事件(50mg/dl)* p = 0.03n = 146* p = 0.04*p 0.05在胰島素治療中使用諾和銳或人胰島素結(jié)晶情況的對比在胰島素治療中使用諾和銳或人胰島素結(jié)晶情況的對比0.00.81.0泵池泵池導(dǎo)管導(dǎo)管Mean (+SD)結(jié)晶情況結(jié)晶情況諾和銳諾和銳 n = 19人胰島素人胰島素 n = 10*采用基礎(chǔ)餐前強(qiáng)化治療采用基礎(chǔ)餐前強(qiáng)化治療01020304050607006000900 1200 1500 1800 2100 2400 0300 0600胰島素 (mU/l)正常胰島素水平(平均值)皮下注射諾和銳 + NPH模擬生理性