入院評估填寫說明復(fù)習(xí)課程

1、入院評估填寫說明學(xué)習(xí) 好資料護(hù)理評估表填寫說明一、入院護(hù)理評估表 :1 、評估對象 ：所有新入院病人。2 、項(xiàng)目填寫說明 ：1 ）既往史：無既往史填寫“無”。2 ）生命體征：準(zhǔn)確填寫入院時所測數(shù)值。3 ）神志：按照病人入院當(dāng)時情況準(zhǔn)確填寫，有意識障礙者，須檢查瞳孔變化，并填寫相應(yīng)欄目。4 ）自理能力：按照 Barthel 指數(shù)評分表進(jìn)行評估，填寫評估結(jié)果 。5 ）皮膚情況：壓瘡選項(xiàng)填報“高危”者，必須與“ Waterlow 壓瘡危險因素評估表”評分結(jié)果相符；對帶入的壓瘡患者，不再填寫入院評估中的“ Waterlow 壓瘡危險因素評估表”，并按“壓瘡管理考核標(biāo)準(zhǔn)”相關(guān)項(xiàng)目執(zhí)行。6 ）飲食：按入院

2、醫(yī)囑填寫。7 ）睡眠情況：服鎮(zhèn)靜劑者，必須進(jìn)行跌倒危險因素評估。8 ）心理情況：通過詢問、觀察，綜合評價后填寫結(jié)果。3 、特殊說明 ：新病人入院評估一般在當(dāng)班完成，最長不超過24 小時；危重病人必須在當(dāng)班完成。二、 Waterlow 壓瘡危險因素評估表：1 、評估對象： 符合下列任意一條者必須評估：1 ）年齡70 歲；精品資料學(xué)習(xí) 好資料2 ）神志評價為意識模糊及以上程度者；3 ）肢體活動評價為無力或障礙者；4 ）營養(yǎng)狀況差；5 ）低蛋白水腫；6 ）危重病人；7 ）惡液質(zhì)；8 ）高度衰弱；9 ）大小便失禁；10 ）皮膚狀況差2 、項(xiàng)目填寫說明：1 ）營養(yǎng)狀況欄：“不確定”指病人不了解消瘦前體重

3、，但感覺體重明顯下降；2 ）運(yùn)動能力欄：“限制的”：指術(shù)后病人短期內(nèi)未蘇醒、行肢體手術(shù)或肢體活動受限的病人；“臥床”：指絕對臥床休息的病人；“輪椅” : 此項(xiàng)可忽略不計；3 、特殊說明：1) 再次評估時間為：手術(shù)時間 >2 小時、發(fā)生病情變化、高危壓瘡 / 壓瘡病人轉(zhuǎn)科、使用鎮(zhèn)靜劑以及強(qiáng)迫體位嚴(yán)格限制翻身的病人及時進(jìn)行評估；2) 評分為“ 0”的項(xiàng)目填寫“ 0”；精品資料學(xué)習(xí) 好資料3 ）“壓瘡管理考核標(biāo)準(zhǔn)”相關(guān)內(nèi)容：評分 >10 分 <20 分（內(nèi)科系統(tǒng)科室 15 分），在“壓瘡統(tǒng)計本”上登記并通過“班情交接記錄表”進(jìn)行交接；評分 >15 分在“科室危重及高風(fēng)險患者護(hù)

4、理質(zhì)量日常監(jiān)測指標(biāo)表”上登記并重點(diǎn)交接；評分 20 分（內(nèi)科系統(tǒng)科室 >15 分），除在“壓瘡統(tǒng)計本”上登記，通過“班情交接記錄表”進(jìn)行交接外，還應(yīng)填寫“Waterlow壓瘡危險因素及壓瘡評估登記表”（簡稱“登記表”）一式兩份，一份留科室，一份上報護(hù)理部；雖評分<20 分，但壓瘡風(fēng)險較大者按分值20分要求執(zhí)行。4）壓瘡危險因素評估表中的高危人群：年齡70 歲、神經(jīng)系統(tǒng)疾患、肥胖、身體衰弱、營養(yǎng)不良、發(fā)熱、水腫、疼痛、石膏固定、大小便失禁、手術(shù)時間大于2 小時、使用鎮(zhèn)靜劑以及強(qiáng)迫體位嚴(yán)格限制翻身的病人等。三、 Morse 跌倒危險因素評估量表：1、評估對象 ：入院時符合下列七條中任意

5、一條必須做評估。1 ）年齡 70 歲；2 ）意識障礙者；3 ）視力障礙者；4 ）活動障礙者；5 ）睡眠障礙者；6 ）服用影響意識或活動的藥物者；7 ）體質(zhì)虛弱者。2、項(xiàng)目填寫說明：精品資料學(xué)習(xí) 好資料1）近三個月有無跌倒：指不明原因跌倒，不包括外界因素導(dǎo)致的偶然跌倒；近三個月有眩暈史者評分等同于三個月有跌倒史者。2）多于一個疾病診斷：大于、等于兩個及以上疾病診斷均為15 分。3 ）院前接受藥物治療：指接受血管活性藥、鎮(zhèn)靜安眠藥、降糖藥、降壓藥、抗精神病藥、抗抑郁癥藥、抗癲癇藥、利尿藥、止痛藥、散瞳藥、氨基糖甙類抗菌藥如阿米卡星等藥物治療。4 ）精神狀態(tài)：抽搐、躁動不安、意識障礙等屬于無控制能力。3 、特殊說明：1 ）零風(fēng)險（ 0-24 分）：采取一般措施；2 ）低度風(fēng)險（ 25-45 分）：采取標(biāo)準(zhǔn)防止跌倒措施；3 ）高度風(fēng)險（ 45 分）：采取高危險防止跌倒措施；4 ）評分 45 分，填寫“科室危重及高風(fēng)險患者護(hù)理質(zhì)量日常監(jiān)測指標(biāo)單”。5）孕婦、既往有癲癇病、眩暈、跌倒史者、雙盲、年齡3 歲者屬高度風(fēng)險（ 45 分），直接進(jìn)入高風(fēng)險監(jiān)測及防護(hù)。6 ）以上所指變化或病情變化者，須再次評估。四、管路評分表：1 、評估對象 ：入院時或入院后的置管病人、置管病人發(fā)生病情變化時 以及使用特殊藥物（如：鎮(zhèn)靜劑等