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1、3*醫(yī)院姓名:* 科室:中西科 住院號(hào):000000*姓 名:* 性 別:男年 齡:5歲民 族:漢族住 址:*婚 姻:未婚出生日期:2012.04證件號(hào)碼: *工作單位:暫無職 業(yè):-詳細(xì)地址:*聯(lián)系電話:-聯(lián) 系 人:*關(guān) 系:父母入院日期:2017-4-23病歷完成日期:2017-4-23病史申訴者:患兒家長代訴可靠程度:可靠過敏史()入 院 記 錄主訴:嘔吐、腹瀉2天,加重1天?,F(xiàn)病史:患者2天前進(jìn)食不潔食物后出現(xiàn)惡心、嘔吐。非噴射性,嘔吐物為胃內(nèi)容物。無咖啡樣液體及其他異樣。嘔吐后癥狀減輕。漸出現(xiàn)陣發(fā)性臍周疼痛。疼痛引起腹瀉,腹瀉后疼痛減輕,為黃色稀水樣便,無粘液、膿血,無里急后重,每
2、天4-5次。求進(jìn)一步治療,遂來我院,門診查以“急性胃腸炎”收入我科。患者自發(fā)病以來,神志清,精神差,食欲減退,無口干、口渴。即往史:既往體健,否認(rèn)有“結(jié)核、傷寒”及其他傳染病史。否認(rèn)手術(shù)、外傷輸血史。無藥物食物過敏史。個(gè)人史:生于原籍,曾在外地務(wù)工,無長期外地居住史,未到過疫區(qū)。無煙酒等其它不良嗜好。家族史:父母均健在,否認(rèn)家族中有遺傳性及傳傳染性疾病史。體格檢查 T 36.8 W 25 Kg 發(fā)育正常,營養(yǎng)良好,神志清醒,精神差,急性面容,自動(dòng)體位,查體合作。全身皮膚粘膜無黃染,未觸及腫大淋巴結(jié)。頭顱五官正常無畸形,眼瞼無浮腫,鞏膜無黃染,雙側(cè)瞳孔等大等圓,對(duì)光反射靈敏。耳廓無畸形,外耳道無
3、膿血性分泌物,乳突無壓痛。鼻外觀無畸形,鼻通暢,鼻中隔無偏曲,鼻腔無異常分泌物,無鼻翼扇動(dòng),副鼻竇區(qū)無壓痛。唇無蒼白、紫紺,咽部無充血,扁桃體無腫大。頸軟無抵抗,頸靜脈無怒張,氣管居中,甲狀腺未觸及腫大。胸廓對(duì)稱無畸形,無肋間隙增寬及變窄,雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致。肺部聽診未聞及干濕性羅音。心前區(qū)無隆起,心界無擴(kuò)大,心率79次/分,心音有力,節(jié)律整齊,心臟聽診未聞及病理性雜音。腹部平坦,腹軟,無腹壁靜脈曲張,未見腸型及蠕動(dòng)波,腸鳴音活躍,未觸及明顯包塊。肝區(qū)無壓痛叩擊痛。肝脾肋緣未觸及。肛門及外生殖器無異常。脊柱四肢無畸形,活動(dòng)自如,生理反射存在,病理反射未引出。 ??茩z查全身皮膚粘膜無黃染,鞏膜無黃
4、染。腹部平坦,腹軟,無腹壁靜脈曲張,未見腸型及蠕動(dòng)波,腸鳴音活躍,未觸及明顯包塊。肝區(qū)無壓痛叩擊痛,肝脾肋緣未觸及。雙腎區(qū)無叩擊痛。輔 助 檢 查 血常規(guī):RBC:4.06×1012/L WBC:13.5×109/L Hb:112.8g/L PLT:175×109/L。初步診斷:急性胃腸炎。2017-04-23 11:20 首次病程記錄 患者*,男,5歲以“嘔吐、腹瀉2天,加重1天”為主訴入院?;颊?天前進(jìn)食不潔食物后出現(xiàn)惡心、嘔吐。非噴射性,嘔吐物為胃內(nèi)容物。無咖啡樣液體及其他異樣。嘔吐后癥狀減輕。漸出現(xiàn)陣發(fā)性臍周疼痛。疼痛引起腹瀉,腹瀉后疼痛減輕,為黃色稀水樣
5、便,無粘液、膿血,無里急后重,每天4-5次?;颊咦园l(fā)病以來,神志清,精神差,食欲減退,無口干、口渴。入院查體:T 37.8 W 12 Kg;發(fā)育正常,營養(yǎng)良好,神志清,精神差,自動(dòng)體位,查體合作。全身皮膚粘膜無黃染,未觸及腫大淋巴結(jié)。頭顱五官正常無畸形,眼瞼無浮腫,鞏膜無黃染,雙側(cè)瞳孔等大等圓,對(duì)光反射靈敏。耳廓無畸形,外耳道無膿血性分泌物,乳突無壓痛。鼻外觀無畸形,鼻通暢,鼻中隔無偏曲,鼻腔無異常分泌物,無鼻翼扇動(dòng),副鼻竇區(qū)無壓痛。唇無蒼白、紫紺,咽部無充血,扁桃體無腫大。頸軟無抵抗,頸靜脈無怒張,氣管居中,甲狀腺未觸及腫大。胸廓對(duì)稱無畸形,無肋間隙增寬及變窄,雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致。肺部聽診未聞
6、及干濕性羅音。心前區(qū)無隆起,心界無擴(kuò)大,心率79次/分,心音有力,節(jié)律整齊,心臟聽診未聞及病理性雜音。腹部平坦,腹軟,無腹壁靜脈曲張,未見腸型及蠕動(dòng)波,腸鳴音活躍。未觸及明顯包塊,肝區(qū)壓痛叩擊痛,肝脾肋緣未觸及。肛門及外生殖器無異常。脊柱四肢無畸形,活動(dòng)自如,生理反射存在,病理反射未引出。初步診斷:急性胃腸炎。診斷依據(jù):1.根據(jù)主訴及現(xiàn)病史;2進(jìn)食不潔食物史,嘔吐腹瀉2天。3.為黃色稀水樣便,無粘液、膿血,無里急后重,每天4-5次。診療計(jì)劃:1.完善各項(xiàng)相關(guān)檢查;2.消炎抗病毒治療;3.能量合劑。4.支持對(duì)癥療法。 醫(yī)師: 2017-04-24 8:00今日查房,患者自訴腹痛不適較前有所減輕,
7、嘔吐消失,大便3次,稀水樣便。查體:T 36.5。神志清,精神差,食欲減退,全身皮膚粘膜無黃染,腹部平坦,腹軟,無腹壁靜脈曲張,未見腸型及蠕動(dòng)波。腸鳴音活躍。未觸及明顯包塊,肝脾肋緣未觸及。余無不適。按原治療方案繼續(xù)執(zhí)行用藥。 醫(yī)師:2017-04-27 8:30今日查房,患者自訴腹痛不適較前有進(jìn)一步減輕,嘔吐消失,大便3次,糞質(zhì)糊狀。乏力感依然存在。查體:T:36.40C。 神清,精神差,食欲減退,全身皮膚粘膜無黃染,腹部平坦,腹軟,無腹壁靜脈曲張,未見腸型及蠕動(dòng)波。未觸及明顯包塊,腸鳴音稍活躍。雙腎區(qū)無叩擊痛。余無不適。醫(yī)囑按原治療方案繼續(xù)執(zhí)行用藥。 醫(yī)師:2017-04-29 9:00
8、今日查房,患者自訴腹脹不適輕微,乏力感好轉(zhuǎn)。大便2次,糞質(zhì)成形,無粘液、膿苔。查體:心肺功能無異常,生命體征平穩(wěn)。神志清,精神轉(zhuǎn)好,食欲改善,睡眠好轉(zhuǎn),腸鳴音正常。今日復(fù)查血常規(guī):RBC:4.17×1012/L WBC:7.8×109/L Hb:129g/L PLT:156×109/L。余無不適。按原治療方案繼續(xù)執(zhí)行用藥。 醫(yī)師: 2017-05-02 8:30今日查房,患者自訴腹痛不適消失,乏力感消失。大小便無異常。查體:心肺功能無異常,生命體征平穩(wěn),神志清,精神佳,食欲增加,睡眠好?;颊哂诮袢粘鲈骸?醫(yī)師:出院記錄姓名:* 入院日期:2017-04-23性別:男 出院日期:2017-05-02年齡:5歲 住院天數(shù):9天入院情況:患者*,男 5歲。以“嘔吐、腹瀉2天,加重1天”為主訴入院。入院查體:全身皮膚粘膜無黃染,腹部平坦,腹軟,無腹壁靜脈曲張,未見腸型及蠕動(dòng)波。未觸及明顯包塊,肝脾肋緣未及,腸鳴音活躍。雙腎區(qū)無叩擊。輔助檢查:血常規(guī):RBC:4.06×1012/L WBC:13.5×109/L Hb:11
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