CBL模式在葛氏拍打治療腰腿痛教學(xué)中的應(yīng)用

1、    cbl模式在葛氏拍打治療腰腿痛教學(xué)中的應(yīng)用    江心燦 葛少俠 馬彥旭摘 要：本文介紹了cbl教學(xué)模式在葛氏拍打治療腰腿痛病教學(xué)中的應(yīng)用。通過經(jīng)典案例的學(xué)習(xí)，以激發(fā)臨床醫(yī)學(xué)生對葛氏拍打課程的興趣，鍛煉以發(fā)散性思維考慮臨床病例的能力，并且在臨床實(shí)踐中掌握葛氏拍打治療腰腿痛的治療方法，為今后的臨床工作打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。關(guān)鍵詞：cbl教學(xué)模式；葛氏拍打；腰腿痛：g642.1； r247.9 ：b doi：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.20.004：1006-1959（2018）20-0009-03abstract：this

2、 paper introduces the application of cbl teaching mode in the teaching of ge's beat to treat pain in waist and lower extremities.through the study of classic cases，to stimulate the interest of clinical medical students in ge's beat course，to exercise the ability to consider clinical cases wi

3、th divergent thinking，and to master the treatment of pain in waist and lower extremities in clinical practice for the future clinical work lays a solid foundation.key words：cbl teaching mode；ge's beat；pain in waist and lower extremities葛氏捏筋拍打療法創(chuàng)始人葛獻(xiàn)寶，在習(xí)練易筋經(jīng)拳術(shù)的基礎(chǔ)上，結(jié)合“易筋經(jīng)療法”和“少林拳術(shù)精義”揣摩而成一套按摩正骨的手法，

4、為當(dāng)?shù)氐陌傩蔗t(yī)治療傷痛，從此應(yīng)用于醫(yī)療骨傷的事業(yè)中。葛式施治的手法不同于一般的推拿、按摩，所施治部位也不同于針灸的穴位。葛氏捏筋拍打療法是國家級(jí)非物質(zhì)文化遺產(chǎn)，已被列入北京市中醫(yī)管理局推廣的適宜技術(shù)。為更好地推廣葛式捏筋拍打法，在臨床教學(xué)實(shí)踐中總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，按新的教學(xué)cbl模式的理論，探討出傳統(tǒng)手法的新的教學(xué)方法。1 cbl教學(xué)模式的提出和意義cbl教學(xué)案例的概念，最早的使用可以追溯到1870年左右的哈佛法學(xué)院，而如今，已經(jīng)推廣到很多的學(xué)科。在日新月異的現(xiàn)代化社會(huì)，做為一種教學(xué)模式的引入，應(yīng)用于臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)建設(shè)，為新形勢下的教育教學(xué)，提供了很好的借鑒和參考1。醫(yī)學(xué)科學(xué)的迅速發(fā)展和臨床技能培養(yǎng)模式的

5、需求不斷提高，使得我們必須培養(yǎng)具有創(chuàng)新意識(shí)和綜合能力的高素質(zhì)復(fù)合型醫(yī)學(xué)人才2。解放以后，中醫(yī)藥的教育開始走向?qū)W校教育，這樣培養(yǎng)了一大批院校教育的中醫(yī)藥人才，多年來，為我們的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)增添了新鮮的力量，事實(shí)也證明，對中醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展起了巨大的作用。但是，院校式的教育，以教師講授教材內(nèi)容為主，學(xué)生以接受教材知識(shí)為主，學(xué)生被動(dòng)記憶大量理論知識(shí)，而對知識(shí)本身缺乏感性認(rèn)識(shí)，導(dǎo)致不容易將所學(xué)知識(shí)與臨床實(shí)際相結(jié)合3。臨床技能培養(yǎng)模式怎么能更新？變得更容易掌握，掌握得更好，從而達(dá)到學(xué)生們適應(yīng)新的從經(jīng)驗(yàn)型帶教向目標(biāo)化帶教轉(zhuǎn)變的目的，我們正在探索出一條新的教學(xué)思路與模式。所謂cbl教學(xué)模式中的（case bas

6、ed learning，cbl）是“以病例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)”，是基于pbl（problem-based learning）以問題為中心教學(xué)法原理發(fā)展而來，其核心內(nèi)容是“以臨床病例為先導(dǎo)，以問題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為主體，以教師為主導(dǎo)”的小組討論式教學(xué)法4。本研究將新的教學(xué)方法應(yīng)用在治療腰腿痛的患者，將傳統(tǒng)的師承適宜技術(shù)加以量化提高，是很好的嘗試。在臨床上治療腰腿痛的患者是通過“三診”完成診療方案的，即根據(jù)患者癥狀采集，體征檢查壓痛點(diǎn)，腰痛的部位，下肢脹痛部位及其他臨床檢查等（不同個(gè)體，不同病因，反應(yīng)的疼痛部位不同），再根據(jù)影像學(xué)信息，綜合做出準(zhǔn)確的診斷。只有三診合參，才能完成下一步的治療方案的制定。在治

7、療中輕重緩急，治療方案的制定又有所不同，如實(shí)證宜輕，虛證由于喜按的特點(diǎn)，可以重拍。如此多數(shù)據(jù)，多信息的處理，臨床上我們應(yīng)用cbl教學(xué)模式，精準(zhǔn)地完成傳統(tǒng)手法的教學(xué)工作。2 cbl教學(xué)模式的實(shí)施方案2.1葛氏捏筋拍打療法的特點(diǎn)及cbl教學(xué)模式的應(yīng)用 葛氏捏筋拍打療法在最早是將拍打作為一種練功方式，其目的在于強(qiáng)筋健骨，后來逐漸由練功方式演化成一種治療手段。通過拍打疼痛反應(yīng)部位周圍，使閉阻瘀滯的氣血重新通暢，改善局部或患肢的疼痛及酸麻脹木等癥狀。葛氏拍打的理論和實(shí)踐教學(xué)制作成多媒體教學(xué)光盤等方式，近幾年來，在廣大醫(yī)務(wù)工作者和患者中得到推廣。2.1.1拍打的部位選擇規(guī)律 葛氏捏筋拍打療法的最大特點(diǎn)是拍

8、打，醫(yī)生用特定的拍子在患者特定的部位（脈位全身有72個(gè)脈位）上，進(jìn)行有節(jié)奏的，輕重不同的拍打，從而達(dá)到治療和預(yù)防某些疾病的一種行之有效的、簡單易操作的療法。所謂脈位反應(yīng)點(diǎn)，就是所選擇的拍打部位之一，比如因腰椎管狹窄、腰椎間盤突出癥引起下肢脹痛的患者，脈位疼痛反應(yīng)點(diǎn)往往在臀上脈部位（解剖部位的梨狀肌上）有痛點(diǎn)或壓痛點(diǎn)，通過拍打局部及下肢脈絡(luò)沿線，可緩解患者下肢脹痛麻木的癥狀。2.1.2拍打的一般方法 葛鳳麟老師在中國葛氏捏筋拍打療法5書中詳細(xì)敘述了拍打的持拍式，拍打的節(jié)奏 ，拍打的輕重及拍打的順序。根據(jù)節(jié)奏特錄制數(shù)字音頻圖譜，見圖1。2.1.3拍打腰腿痛的方法 腰腿痛是臨床上常見的病癥，中老年人

9、反映自己上了年紀(jì)以后腰疼腿脹，行走不利，不能長時(shí)間行走。這就是多見于中老年人的腰椎管狹窄導(dǎo)致的常見腰腿痛癥狀，多由于腰椎退行性病變、腰椎不穩(wěn)、小關(guān)節(jié)增生、黃韌帶肥厚等導(dǎo)致腰椎管狹窄，腰椎間盤突出，神經(jīng)根受壓而出現(xiàn)間歇性跛行癥狀。由此可見，臨床上腰腿痛的原因有許多，為更精準(zhǔn)教學(xué)和治療，使用cbl教學(xué)模式解決了這一問題。學(xué)生采用漸進(jìn)式探索問題的方式，對于腰腿痛病證，在平時(shí)的課程中整理歸納出較為典型的病例，仔細(xì)分析臨床案例，遇到實(shí)際臨床時(shí)病案，能夠全面分析病因，為制定解決方案打下基礎(chǔ)。鑒于此，在教學(xué)中引入了這種新的課堂教學(xué)方法，更精準(zhǔn)地掌握，更好地傳承這一手法技術(shù)，葛氏拍打?qū)τ谘韧床∽C臨床應(yīng)用中療

10、效顯著，學(xué)生掌握之后，立即能夠體驗(yàn)治療的效果，這會(huì)使得在以后的臨床實(shí)踐中更得心應(yīng)手。2.2 cbl教學(xué)模式在葛氏拍打教學(xué)中的實(shí)施步驟2.2.1病史采集 學(xué)生親自接觸患者，采集病史，詢問腰疼時(shí)間，腰、腿疼痛程度，功能活動(dòng)障礙情況，以及年齡、職業(yè)、既往史家族史等關(guān)鍵性的問題。同時(shí)還可加強(qiáng)學(xué)生的溝通能力，在愉快的溝通中完成病史采集。2.2.2體格檢查 對腰腿痛患者進(jìn)行全面而準(zhǔn)確的體格檢查是進(jìn)行其它輔助檢查的“基石”，即可避免誤診與漏診，又可以防止過度診斷的發(fā)生。體格檢查包括望、觸、叩、聽等基本物理檢查，而在腰腿痛診斷中最常采用的為視診與觸診。隨著現(xiàn)代影像診斷技術(shù)的發(fā)展，醫(yī)生也常用這些技術(shù)作為體格檢查

11、的輔助檢查手段。2.2.3培養(yǎng)閱讀影像學(xué)資料的能力 腰腿痛疾病診療過程中，影像學(xué)資料是不可或缺的資料。對閱片能力的培養(yǎng)，是臨床教學(xué)過程中，應(yīng)特別注意的。教師選取典型的資料做為實(shí)踐的情景，讓學(xué)生分析、討論、提出解決問題的方法。比如腰椎管狹窄導(dǎo)致的腰腿痛病，做ct檢查可顯示椎體后緣骨質(zhì)增生呈骨唇或骨嵴，椎管矢徑變??；關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)增生肥大向椎管內(nèi)突出，椎管呈三葉形，中央椎管、側(cè)隱窩部狹窄，黃韌帶肥厚等影像學(xué)征象。通過讀片，切實(shí)提高學(xué)生的臨床實(shí)際判斷能力，掌握正確的操作拍打部位和輕重手法。2.2.4組織實(shí)習(xí)、討論 在教學(xué)過程中，根據(jù)典型的腰腿痛病案，及其影像學(xué)資料等教學(xué)內(nèi)容和臨床實(shí)踐，為學(xué)生提供直觀的病

12、案素材、情景，突出葛氏拍打臨床教學(xué)的特點(diǎn)。通過實(shí)踐后，加深學(xué)習(xí)印象。cbl教學(xué)法在葛氏拍打治療腰腿痛病教學(xué)中的廣泛應(yīng)用，有利于鞏固學(xué)生的實(shí)踐操作能力，為日后走向臨床打下了基礎(chǔ)。3 cbl教學(xué)模式的應(yīng)用討論cbl教學(xué)法應(yīng)用在臨床實(shí)踐操作教學(xué)中，模擬臨床實(shí)際工作程序，有利于學(xué)生從教科書思維模式向臨床思維模式的轉(zhuǎn)變6。cbl教學(xué)模式與醫(yī)學(xué)原有的院校式的教學(xué)相比，具有以下優(yōu)勢。3.1啟發(fā)式更明顯 做為教師，我們在已往的案例教學(xué)中，也多采用像傳統(tǒng)灌注式教學(xué)，我們也會(huì)提問，認(rèn)為是啟發(fā)式教學(xué)，但應(yīng)用新的教學(xué)方法，是“以學(xué)生為主體，以教師為主導(dǎo)”這樣，提高學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性，充分發(fā)揮學(xué)生的主體作用，從而培養(yǎng)學(xué)生

13、的自我學(xué)習(xí)能力和創(chuàng)新能力7。比如對案例的主題思想進(jìn)行引導(dǎo)，做為教師調(diào)節(jié)課堂教學(xué)的節(jié)奏進(jìn)度。教師在案例布置后，不再主動(dòng)提問， 而是讓學(xué)生自己去發(fā)現(xiàn)問題，提出問題并進(jìn)一步進(jìn)行分析解決問題?！耙圆±秊橄葘?dǎo)，以問題為基礎(chǔ)”，做為教師只為學(xué)生提供模擬臨床環(huán)境，這樣可以更好地幫助學(xué)生盡早形成臨床思維。3.2情景化更濃厚 應(yīng)用新的案例式教學(xué)法，比傳統(tǒng)的課堂教學(xué)更倡導(dǎo)在具體的教學(xué)過程中通過典型案例，為學(xué)生提供接近真實(shí)的學(xué)習(xí)情境，這對教師提出更高的要求，此時(shí)做為教師更像一名導(dǎo)演，而劇本是非常專業(yè)的臨床實(shí)際病案，使學(xué)生仿佛置身于真實(shí)的臨床情境中，對學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣的提高起到很大作用，激發(fā)學(xué)生的最高思維水平，獲得真實(shí)

14、的臨床經(jīng)驗(yàn)及第一思維，從而提高學(xué)生臨床應(yīng)對能力1。針對腰腿痛的患者，由于葛式拍打的安全性，可以開展真實(shí)場景的教學(xué)。3.3參與性更強(qiáng) 組織醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)和討論，這就是參與的過程中身臨其境的感受。在cbl教學(xué)法中，如果說情景化更深厚，教師是導(dǎo)演，那么學(xué)生就是真實(shí)的參與者，是否能成功地在情景中演藝，就看學(xué)生對這一主題運(yùn)用的能力，涵蓋該主題知識(shí)點(diǎn)的掌握程度，對典型臨床案例分析問題、解決問題的能力。在葛氏拍打治療腰腿痛病的課堂中，我們還可以采用討論式教學(xué)方法，就是教師對病例進(jìn)行簡單介紹以后，學(xué)生開始進(jìn)入學(xué)習(xí)小組的討論的形式，教師鼓勵(lì)學(xué)生輪流進(jìn)行提問或發(fā)言，教師此時(shí)又充當(dāng)主持人的角色，巧妙引導(dǎo)討論現(xiàn)場，適時(shí)進(jìn)

15、行引導(dǎo)性講解或歸納式總結(jié)。教師在每次講解時(shí)，內(nèi)容不宜過多，僅作答疑或解惑。講解的時(shí)間不宜過長。在學(xué)生討論時(shí)，教師應(yīng)注意討論中顯現(xiàn)的問題以及思想閃光點(diǎn)，充分發(fā)揮學(xué)生的大腦風(fēng)暴，激發(fā)出火花，可想而知，此時(shí)的教師不僅具備豐富的知識(shí)、思維、應(yīng)變等等能力，才可主持好這個(gè)教學(xué)。教師及時(shí)調(diào)整課堂教學(xué)重點(diǎn)，使教學(xué)更有針對性。在歸納總結(jié)時(shí)，教師除點(diǎn)評學(xué)生的觀點(diǎn)、操作的方法、存在的問題等外，還應(yīng)注意完成教學(xué)內(nèi)容，對病例中涉及的關(guān)鍵問題作重點(diǎn)詳細(xì)的講解， 以達(dá)到病例教學(xué)的實(shí)際效果。4結(jié)論隨著cbl教學(xué)模式在葛氏拍打治療腰腿痛病課堂中的應(yīng)用，使學(xué)生能夠脫離原有的“填鴨式”教學(xué)模式所帶來的影響，學(xué)會(huì)運(yùn)用發(fā)散性的思維解釋

16、病證及原因，不僅可以靈活運(yùn)用書本上的知識(shí)，還可以提高自己的臨床實(shí)踐技能，從而提高學(xué)生的綜合能力，是一種值得推廣的教學(xué)模式?？傊?，對不同授課內(nèi)容和不同的學(xué)生， 在不同的教學(xué)條件和環(huán)境下，教師應(yīng)靈活選用教學(xué)法，綜合運(yùn)用， 從而達(dá)到最好的授課效果和人才培養(yǎng)質(zhì)量。參考文獻(xiàn)：1曹玉凈，李揚(yáng)，付科達(dá).cbl教學(xué)法在中醫(yī)骨傷科學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用j.中醫(yī)藥管理雜志，2016，23（11）：126-127.2趙志斌，周爽.cbl教學(xué)法在推拿學(xué)課堂中的應(yīng)用j.中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2016，14（23）：27-29.3甘煒，龐軍，雷龍鳴，等.cbl教學(xué)模式在推拿手法學(xué)臨床見習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用評估j.中醫(yī)教育，2016，35（4）：75-77.4carder l，willingham p，bibb d.case-based，problem-based learning：information l