根本原因分析法在一例出門差錯事件中的應用

1、    根本原因分析法在一例出門差錯事件中的應用    李丹【摘要】目的：應用根本原因分析法對門診藥房一例出門差錯進行分析，為防范調(diào)配錯誤，進行用藥安全持續(xù)改進提供參考。方法：運用根本原因分析法對我院門診藥房一例出門差錯進行分析，找到根本原因，課題組針對根本原因和實際情況提出有針對性的改進措施。結果：發(fā)放藥品錯誤的根本原因在于藥品包裝較為相似、缺少成文的藥品上藥sop及缺少核對；影響因素主要有相似藥品存放位置、核對、對工作流程進行培訓、員工的工作勝任度。采取的改進措施包括對包裝相似藥品進行整改，完善上藥sop，改善調(diào)劑工作流程，增加藥師職責培訓。結論：應

2、用根本原因分析法可對出門差錯進行全面和可靠的分析，并根據(jù)分析結果提出有針對性的整改措施，從而有效減少類似錯誤再次發(fā)生?！娟P鍵詞】 根本原因分析 ；出門差錯；藥品包裝相似r97【文獻標志碼】b1005-0019（2018）09-264-01藥品是用于預防、治療、診斷人疾病的特殊商品，藥師調(diào)配是用藥錯誤發(fā)生的主要環(huán)節(jié)之一，按照錯誤是否到達患者，調(diào)配錯誤又可以分為發(fā)藥錯誤與用藥錯誤兩種，其中發(fā)藥錯誤更為嚴重，如果發(fā)錯藥物可能會導致直接危及患者生命的不良事件，因此安全發(fā)藥在提高醫(yī)療質(zhì)量和確?；颊哂盟幇踩?，具有十分重要的作用。處方調(diào)發(fā)是門診藥房藥師的日?；A性工作，從藥品正確調(diào)配到患者取到藥品的過程中

3、受多種因素的影響，如個人因素、環(huán)境因素、專業(yè)知識培訓、管理因素等1。因此發(fā)生用藥錯誤時，應從系統(tǒng)上查找原因，而不是對發(fā)生錯誤的個人進行懲罰，這樣才能從根本上解決問題，減少差錯。根本原因分析 （ root cause analysis） 作為事故調(diào)查的重要方法， 目的是分析和消除事故的根本原因， 并提出改正和預防的措施， 防止同類或類似事故再次發(fā)生2。本課題中，應用根本原因分析，回溯事件的整個經(jīng)過，發(fā)現(xiàn)引起出門差錯的隱患，從根本上杜絕引發(fā)不良事件的因素。1資料與方法11病例資料2018年3月28日，有1例上呼吸道感染患者在藥房領取地紅霉素，患者領取藥后 ，回家發(fā)現(xiàn)藥品領錯了。她是呼吸道感染，回家

4、發(fā)現(xiàn)領取的藥品是治療高血壓的藥 ，不是治療呼吸道感染的藥，而且該患者血壓正常平穩(wěn)并沒有高血壓類疾病。于是第二天一早，患者來到內(nèi)科門診找到分診臺護士反映這個情況。內(nèi)科分診臺護士發(fā)現(xiàn)其所取藥物為降壓藥替米沙坦，但處方開具的是地紅霉素。于是該護士第一時間帶患者來到藥房，向藥房組長反映了這個情況。藥房組長馬上根據(jù)這一情況首先確定當時發(fā)藥的藥師是誰，詢問該藥師對這一事件是否有印象 ，能不能回憶起當時發(fā)藥的情況。該藥師表示，由于上呼吸道感染的病人比較多，此類處方比較常見，她實在想不起來當時給患者是否發(fā)付的是錯誤的藥品。于是藥房組長帶領該藥師根據(jù)發(fā)藥時間，調(diào)出監(jiān)控錄像，確定了藥品是發(fā)放錯誤 。然后內(nèi)科分診臺

5、護士，當時發(fā)藥的藥師和藥房組長仔細對該患者病情、是否服用藥品等情況進行問詢，確定患者未服用后，當事藥師收回3盒誤發(fā)的替米沙坦，發(fā)放給患者正確的藥品3盒地紅霉素，并詳細交代服用方法。同時對患者進行賠禮道歉并反復安撫，且取得患者諒解。12方法121成立根本原因分析小組組長為分管門診藥房副主任，組員由藥劑科門診組組長，病房組長，衛(wèi)星院區(qū)藥房負責人，質(zhì)控小組成員等組成。相關人員均為質(zhì)控小組成員。122資料收集召開質(zhì)控組會議，由當時開具處方的醫(yī)生，當事患者、第一時間發(fā)現(xiàn)藥房發(fā)錯藥的內(nèi)科分診臺護士、當事調(diào)配藥品發(fā)生錯誤的藥師 ，藥房組長描述事件發(fā)生的詳細經(jīng)過。根據(jù)事件發(fā)生的經(jīng)過，對處方，調(diào)劑過程，發(fā)藥過程

6、進行梳理123用藥錯誤嚴重度評價應用ncc merp用藥錯誤分級標準對錯誤嚴重程度進行評估。124確定根本原因根本原因分析小組對調(diào)劑過程及上藥過程以及員工工作狀態(tài)進行分析。對以上步驟中所發(fā)現(xiàn)的問題進行分析，確定每一個問題是否為根本原因，是否為影響因素，是否采取措施。125確定整改措施根本原因分析小組進一步對所發(fā)現(xiàn)的根本原因進行分析，提出有針對性并可行的改進措施，并確認改進的負責人和時間表。2結果21事件分析通過上述根因分析，認為發(fā)放藥品錯誤的根本原因在于藥品包裝較為相似、缺少成文的藥品上藥sop及缺少核對；影響因素主要有相似藥品存放位置、核對、對工作流程進行培訓、員工的工作勝任度（圖1）。藥品

7、已發(fā)給患者但患者未使用，故此確定用藥錯誤等級為b級。22確定根本原因根本原因分析小組最終確定3項導致本例差錯的根本原因，見表1所示。125針對根本原因及影響因素提出整改措施，并設定評估時間根本原因分析小組提出的改進措施如表2所示。2討論用藥安全是關乎人類健康和民生的重要問題，用藥錯誤管理是用藥安全中國的重要組成部分我國于2011年頒布了醫(yī)療機構藥事管理辦法，建立了完善的用藥錯誤報告制度、建立調(diào)查處理程序及采取整改措施流程為了更好的落實上述辦法，多個醫(yī)藥學會發(fā)布了中國用藥錯誤管理專家共識，以通過對用藥錯誤定義與分級等基本概念的闡釋及監(jiān)測報告方法說明，指導醫(yī)療機構建立用藥錯誤管理體系，鼓勵醫(yī)務人員

8、主動報告、評價與研究，最終達到減少用藥錯誤、保障患者用藥安全和降低異物人員執(zhí)業(yè)風險的目的。對員工工作勝任程度進行持續(xù)評估該藥師平時表現(xiàn)良好，偶爾出差錯，但可以自我發(fā)現(xiàn)。y？該藥師近段時間工作狀態(tài)良好，偶爾出現(xiàn)差錯。調(diào)換崗位？偶爾在調(diào)劑中出現(xiàn)差錯，通過和該藥師溝通，發(fā)現(xiàn)還是當時注意力不夠集中。衛(wèi)星藥房2w醫(yī)療環(huán)節(jié)上的錯誤絕大多數(shù)來自于不良的系統(tǒng)設計、作業(yè)流程和工作條件等因素，人員僅僅是在特殊條件下被誘導而造成的因素。根本原因分析法就是在差錯發(fā)生后能客觀的對這些誘因羅列和逐條分析。我們通過對整個事件的回顧找到發(fā)生出門差錯的根本原因，發(fā)現(xiàn)：該例錯誤出現(xiàn)差錯主要發(fā)生于藥品的分發(fā)上，后果屬于第二層級的b

9、級（已發(fā)給患者但患者未使用）該類錯誤應引起醫(yī)務人員及醫(yī)療機構管理者的重視，及時總結分析錯誤原因，采取防范措施，減少同類錯誤發(fā)生的可能性。在改進措施上屬于技術策略第3級（制定標準化的標識和流程）和第4級（確診患者身份及用品）。但筆者認為還應建立用藥安全相關管理組織，并倡導健康的用藥管理制度。以防范類似事件的再次發(fā)生，減少出門差錯，為患者提供安全的藥學服務。綜上所述，利用根本原因分析法對事件進行回溯性分析后找到根本原因并進行相應的整改，使得沒有再發(fā)生相似的不良事件，說明根本原因分析法在藥學工作中是確實有用的方法，值得使用和推廣。參考文獻1馮志仙，邵樂文，章梅云.根本原因分析法在給藥錯誤不良事件中的應用j，護理與康復，2013，12（9）：885-8872徐煒辰.根本原因分析的研究常用根本原因分析工具和方法的比較j，項目管理技術，2015，13（5）：61-643合理用藥國際網(wǎng)絡中國中心組臨床安全用藥組；中國藥理學會藥源性疾病學專業(yè)委員會；中國藥學會醫(yī)院藥學專業(yè)委員會；藥物不良反應雜志社. 中國用藥錯誤管理專家共識j. 藥物不良反應雜志， 2014， 16（6）：321-3264喬建會 黃曉麗. 根本原因分析法用于一例發(fā)藥出門差錯j，首都食品與醫(yī)藥，2015，22（24）：12-13健康大視野2018年9期健康大視野的其